加快推进医联体建设，构建分级诊疗新格局

潘锋

“十三五”期间，我国医联体建设实现了跨越式发展，在新冠疫情救治期间分级诊疗也发挥了至关重要的作用，对全方位全周期维护保障人民健康、应对重大突发公共卫生事件具有重要的作用。出席全国两会的多位全国人大代表和全国政协委员表示：“今年的政府工作报告提出，要推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，分级诊疗是健康中国建设和深化医药卫生体制改革的核心内容，医联体建设则是实现分级诊疗有序发展、构建优质高效的医疗卫生服务体系的重要抓手，也是把人民健康摆在优先发展战略地位的一项具体行动”。

推进紧密型医联体建设

全国人大代表，湖南省郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹说，紧密型医联体建设是促进医疗资源合理配置、有效解决看病难看病贵问题的重要举措。建议加快推进紧密型医联体建设，以一体化管理为基础，以资源下沉共享为核心，构建分级诊疗新格局。雷冬竹调研发现，当前，紧密型医联体建设运行中还存在一些困难和问题。

一是资源整合难度大。从运行现状来看，医联体内各成员单位的人员、资产、信息、技术等多隶属于不同层级管理，牵头医院隶属于市级，县域医院隶属于县级。因此，导致医联体资源整合难度大，难以达到改革步调一致、协调统一的要求。

二是双向转诊不理想。医联体内普遍存在患者上转容易、下转难的困境，其中的原因有：三级医院由于占有更多医疗资源，在医联体中处于优势一方，更易吸引患者；患者对基层医院业务能力的认可度不高；如果完全按照双向转诊标準实行强制分流，与患者需求存在矛盾，不易实施。

三是医保支付政策不统一。医联体的医保支付政策尚待完善。参保患者到不同级别的成员单位就医，享受的医保报销比例和起付线标准并不一致。同一患者同一住院周期内的起付线不能累计计算，导致患者缴纳多次“门槛费”。

四是信息化建设不健全，不利于综合绩效考核。医联体各成员单位的信息化建设缺乏统一思路，未形成统一的信息化体系，导致医联体内信息共享困难、数据统计困难。在公立医院绩效考核的医联体建设情况指标中，牵头医院难以准确掌握相关数据，给考核评定工作带来一定困难。

为此，雷冬竹代表建议：第一，加大政策支持力度。增加医联体建设专项经费的投入，强化医联体建设的政策支持。注重对医联体牵头单位的经费和政策投入。

第二，实行一体化管理。在外部，政府职能部门与医联体建立常态化的联络机制，实现放权和监管同步到位。在内部，各成员单位“上下一条心、权责一家人、管理一张网、服务一体化”，真正实现医疗联盟“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康”的多赢目标。

第三，实现资源下沉共享。推动优质医疗资源下沉，医联体牵头医院派出高年资医师、管理人员等下沉基层，以专科联盟、专科共建、慢性病联合病房等形式，带动基层医院开展新医疗技术和项目，提升基层医院学科建设水平。同时，推动优质医疗资源共享。

第四，改革医保支付政策。医联体内，参保患者的医保起付线和报销比例应调整为相同标准，且住院患者以一个住院周期为单元进行报销。探索建立“激励预防、激励慢病管理”的医保支付政策。

第五，提升信息化水平。医联体内，搭建统一的信息平台，实现电子病历的互联互通、信息资源的整合共享，助力各成员单位临床诊疗、科研创新和运营管理等的高质量发展。

推进医师“多点执业”

农工党中央在《关于推进医师“多点执业”政策实施，促进合理分级诊疗的提案》中指出，根据《医师执业注册管理办法》规定，符合条件的医生在一个医疗机构注册，即可在该机构所在地的省级（县级）注册执业（执业助理）医师，即一地注册全区有效，扫除了多点执业的障碍。目前，相关工作取得一定成效，但经调查，大部分医师仍持观望态度。主要原因和问题是医疗机构利益分配束缚；多点执业资格条件限制；多点执业医师的职业发展可能受限；潜在的医疗风险制约多点执业发展；多点执业的引导方向需进一步明确和有所侧重。

为此，农工党中央建议：一、保障第一执业单位合理利益并明确相关义务。一是国家应进一步完善医师多点执业法律和政策保障，从鼓励引导向指标考核转变，依据第一执业医疗机构的级别、类别、人员等实际情况分配医师多点执业任务指标，并将医师多点执业纳入对主执业机构的考核和医生晋级的重要依据。二是为降低医生多点执业对原执业机构的工作影响，在执业时间分配上可借鉴国外经验，医生每周1 个工作日到其他医疗机构执业，且必须保证完成原执业单位的工作任务。三是为降低医师多点执业导致患者流失引起的经济利益减少，政府可增加推行医师多点执业政策的专项补贴，对于原机构给予相关补偿，弥补其由于医生开展多点执业导致的经济损失。

二、健全医疗权利与责任制度。一是借鉴国外做法，开展多点执业的医生必须强制参加医疗责任保险，费用由政府、执业的医疗机构和医生共同承担，分散医院或医生的赔偿风险。二是明确医生与各执业医疗机构间的权利和责任，并制定相关法规明确医疗纠纷或医疗事故中各相关主体承担的责任。在医生执业过程中一旦发生医疗纠纷，专业保险机构应及时介入，全程参与医疗责任的调查和理赔。其中医疗责任界定由第三方的医疗事故鉴定机构负责，赔偿费用由保险机构给付。

三、适度降低门槛，加大基层医疗设施投入力度。可以借鉴江苏等地经验，将基层医疗机构的多点执业要求降低，允许初级职称医师进行多点执业。此举可将大量具有较丰富临床经验的住院医师纳入多点执业队伍中，能够满足基层医疗机构的工作需要。

四、合理引导流动方向，让医疗人才更多服务基层。除了放活医师资源，推进部分医师回归市场，自由流动，政府和大型公立医疗机构还应积极引导并在政策上促进医疗人才资源更多地向区域内的基层医疗卫生机构倾斜。

五、构建区域范围内医疗机构执业监管评估体系。一是以构建医疗机构执业行为监管平台为基础，通过制定科学的评估指标体系及相应的激励惩处机制，最大限度地加强对医疗机构的监管。二是组织权威机构对医生申请多点执业的基础条件、专业水平、数量规模等进行评估，防范多点执业全面放开可能导致的巨大的医疗风险和纠纷隐患。三是相关医疗机构可建立风险基金作为有益补充。

夯实分级诊疗运行机制全国人大代表，山西白求恩医院重症医学科党支部书记、副主任杨晓静说，2015 年，国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。2017 年“十三五”深化医改规划将“建立科学合理的分级诊疗制度”置于六项重点任务之首。

杨晓静代表认为，基层医师的首诊诊断能力，这是合理分流患者的基礎；诊断设备完备，包括心电图机、超声仪、基本的实验室检查设备以及急救设备；首诊处置恰当，首诊人员要能及时处理危及生命的紧急状况，保障患者安全；药品配备齐全；畅通的转运渠道和保障机制。

就进一步夯实分级诊疗体制和运行机制，杨晓静代表建议：提升基层医务人员的业务能力。配备必要设备，心电图机、超声仪、基本的实验室检查设备、除颤仪等急救设备以及转运车辆。配备常用药、急救药品等。完善保障机制，畅通转诊渠道，简化流程。建立双向转诊绿色通道，制定诊疗规范、转诊标准，采取检查检验申请单报告单、入院证互认等措施，保障患者安全便捷地转诊，多措并举，改善患者就医体验。

发挥区域医疗中心辐射作用

全国人大代表，河北省邢台市人民医院党委书记陈树波说，近年来，我国分级诊疗体系建设取得了巨大成就，其中区域医疗中心创建工作有效推进了优质医疗资源区域均衡布局，市级区域医疗中心可以有效引入并承载国家级、省级优质医疗资源，不断提高疑难危重症诊疗能力；市级区域医疗中心可以助推优质医疗资源下沉共享，进而提升区域整体医疗水平。

陈树波代表介绍，市级区域医疗中心一是可以推动优质医疗资源下沉，加快分级诊疗制度实施，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。二是可以推动优质医疗资源共享，通过建设医学检验、医学影像、心电诊断等资源共享中心，实现市级区域医疗中心与县、区级医院检查检验结果的互认；三是可以推动医防协同工作，建立防治结合服务模式，提高医疗机构重大传染病和突发公共卫生事件应急处置能力，构建分级分层分流的重大疫情救治体系。市级区域医疗中心可以起到中间枢纽的作用。从地理位置上，市级区域医疗中心更接近基层；从医疗水平上，市级区域医疗中心一般为三甲医院，更接近省级医院。可以说，市级区域医疗中心具备大医院及基层医院的双重属性。

陈树波代表调研发现，市级区域医疗中心在发展中还面临一些亟待解决的问题，包括：一方面，市级区域医疗中心建设尚未纳入国家发展战略；另一方面，地市级医院及市级区域医疗中心的作用尚未得到足够重视。地市级医院既不属于“强基层”的范畴，在区域医疗中心建设中也往往被忽视。于是，出现了“重两头、弱中间”的现状。事实上，地市级医院起着承上启下的作用，就像一根扁担挑着两头一样，抓住中间一抬往往能够事半功倍。

为此，陈树波代表建议：一、加快市级区域医疗中心建设步伐。将市级区域医疗中心建设纳入国家发展战略，并试点推进。试点城市党政主要部门形成政策合力，加强对辖区内医疗资源的统筹安排，科学规划、有力推进市级区域医疗中心建设。

二、建立区域联动的分级诊疗体系。在分级诊疗体系建设中，实行市级区域统筹，建立市—县（区）—乡（社区）联动的分级诊疗服务模式，明确分工，各司其职。市级区域医疗中心接诊疑难危重症患者、提供高风险技术治疗，县、区级医院主治常见病、多发病，乡镇或社区医疗卫生机构负责慢性病康复及公共卫生服务等。如此，既可有效解决县级及以下医疗卫生机构能力不足的问题，也可有效发挥市级综合公立医院的优势作用，使群众既能就近看病，又能看得好病。

三、充分发挥市级区域医疗中心的区域带动辐射作用。在市级统筹区域内，市级区域医疗中心在人力、物力、技术等方面都有优势，因此，要充分发挥市级区域医疗中心的区域优势，弥补县、区级医院人才、技术、设备不足的短板。

全国政协委员、四川大学华西医院院长李为民说，专科联盟作为医联体建设的重要组成部分，来自国家卫生健康委的公开数据显示，全国专科联盟已超过5900 家。但在实际运行过程中，仍未真正有效开展双向转诊，难以显著推动“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗模式。在此背景下，以专病为抓手，深化医联体高质量内涵建设，对进一步推动我国医药卫生事业改革，切实解决老百姓看病难、看病贵问题具有显著的现实意义。

为此，李为民委员建议在全国进一步推广建立紧密的专病医联体。一是统一专病转诊标准。二是统一专病诊疗路径。三是统一专病连续医疗，通过线上线下相结合，多种形式互为补充，实现“三级医院业务支撑制定诊治方案，基层医院治疗、康复、随访”的区域内专病患者全程连续管理。李为民委员表示，通过专病医联体的建立，可以从源头上切实提升区域专病医疗服务整体水平，实现区域专病患者诊治同质化、全程化、协同化，双向转诊落地见效，全面降低慢性病对人民生命健康的危害，助力健康中国建设。国家卫健委在答复民建中央提出的《关于加强“紧密型医共体”建设的提案》中表示，紧密型县域医共体是推动分级诊疗制度建设、提升县域医疗卫生服务能力的重要举措，是深化医改的重要内容。三年来，国家卫生健康委会同相关部门不断完善医共体政策顶层设计，试点地区积极探索，整合重构县域医疗卫生服务体系，调整优化医疗资源布局，县域医疗卫生服务能力持续提升，强县域、强基层的目标正在逐步显现。（封面图为全国政协委员、四川大学华西医院院长李为民教授）