王莉教授基于肝郁脾虚理论治疗肥胖合并抑郁的经验总结

吕雅楠 王莉

[关键词]肝郁脾虚；肥胖；抑郁；理气化痰

肥胖是由于体内热量值的总摄入量大于消耗值的总摄入量，致使机体内积累了过多的脂肪，且由遗传因素和环境等因素相互作用而诱发的慢性代谢性疾病[1]，抑郁症是由各种原因引起的以心情低落为主要症状的一种疾病[2]。表现为兴趣丧失、注意困难、食欲下降和自杀观念，并有其他认知行为和社会功能异常。现代医家认为多数肥胖患者易诱发情志异常，表现出焦虑，忧郁，易怒，重则更有危害生命的倾向[3]。有研究表示，肥胖患者合并抑郁的比例达33%[4]。现代中医将郁证的大多归结为肝气郁结，治疗原则通常以“疏肝解郁”为出发点，取得了明显的疗效成果。《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”提示出气郁之病，须理气疏导。张介宾在《景岳全书》中也指出，柴胡疏肝散凭其理气疏肝之功在临床上广泛用于抑郁症的治疗。

王莉教授通过多年临床经验积累，认为肥胖合并抑郁的病机多为肝气不舒，久郁伤脾，湿聚成痰。治疗肥胖抑郁症应以调畅气机为先，而柴胡疏肝散可使肝气调畅，通滞散结，理气不散气，是郁证的首选方药。此外《太平惠民和剂局方》的四君子汤，补脾益气，健脾养胃，乃脾虚型肥胖常用方药。故王莉教授自拟柴胡疏肝散合四君子汤用以治疗肥胖合并抑郁。本文以吾师临床病案为出发点，对肝郁脾虚型肥胖合并抑郁的患者治疗提供更多临床参考价值。

1 肥胖病因病机

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[5]，我国肥胖人群逐年递增，极大影响了人们的健康。引发肥胖的病因病机较多，大多归因于肝郁，脾虚，气虚，痰湿等。在王莉教授多年诊治的患者中，肝郁脾虚型肥胖尤为多见，症状表现出焦躁易怒，口干苦，胸胁胀痛，纳呆食少，平日喜肥甘厚味，进食腹胀，气短懒言，体倦，便溏不爽，舌边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑数。王莉教授认为肝郁和脾虚与肥胖之间联系密切。肝郁可直接影响气的运行，气机升降出入失常，气不通达，无以推动气血津液运行，使其结聚与体，膏脂内积，日久损伤脾胃，使之运化无力，水湿汇聚，积于皮下，形成肥胖。《脾胃论》曰：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食而肥，虽肥而四肢不举。”《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[6]，可见肝易传脾，易致脾虚。所以王莉教授基于临床经验，结合历代医家的学说，认为治疗肥胖应从肝脾入手，以畅情志，助运化。

2 郁证病因病机

中医有“百病皆生于郁”的观点，现代医学中阐述的抑郁症、焦虑症、等均可定义为中医学“郁证”。《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”[7]《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”体现出七情影响五脏气机，脏腑功能紊乱、气血运行失常易出现郁证。于江等[8]认为郁证是指因心情不舒，忧思郁结为主所产生的一系列病证，常以气郁为主。《类证治裁·郁证》说：“心情内起之郁，始而伤气不可免，继必及血，终乃成劳。”表明气郁日久可伤气伤血，血不养神，心神不安，可加重郁证的发生。明代之后，情志之郁成为郁证理论的研究主流[9]。

3 王莉教授对肝郁脾虚型肥胖合并抑郁认识

历代古籍对肥胖症和郁证的论述有很多，肥胖的病变部位主要在脾，抑郁病变部位在肝，也可累及心脾。但对于肥胖合并抑郁的论述却尚少，认为肥胖与抑郁的发生均与肝脾相关，故肝郁脾虚是肥胖合并抑郁的一个主要病机。

3.1 肝气不舒，久郁伤脾

脾对水谷精微的纳运转输，有赖于肝疏泄之力，肝之疏泄使脾胃升降有序，利于饮食物的消化，维持机体正常运转，若肝失疏泄，脾失健运，形成气郁致湿不化，痰聚结，而成肥胖。肥胖患者饮食不节，喜卧少劳，加重脾气损伤，脾失健运，运化失常，肝失疏泄，致情志不畅[10-12]；郁证则多由气机不通所致，气机不通畅，易致肝郁，肝疏泄失职，运化无力，津液输布障碍，聚湿成痰，继而加重肥胖的发生。因此教授认为肝郁脾虚是肥胖合并抑郁的病机。并由《素问》曰：“土得木而达”得出脾性喜静，需肝木之气条达之理。

3.2 脾虚湿聚，汇聚成痰

肥人多痰湿，百病多因痰起，脾失运化，痰湿内生而聚，化生膏脂，易发肥胖。痰湿上扰心神，影响情志。且脾主思，忧思过度，耗气伤神，易致抑郁。痰性重着黏滞，蒙蔽心窍，心神失养，神智失常，而生抑郁。“以内气郁发，食气入胃，淫精于脉，自胃口出，故候于气口。”中气不和而先郁，故肥胖合并抑郁患者中脾虚湿聚也尤为关键。

4 王莉教授对肝郁脾虚型肥胖合并抑郁的治疗

4.1 从肝脾论治

肝脾两脏与肥胖及抑郁均有密切的关系。教授从脏腑角度出发，提出了“肝脾论”，认为脾就好比土壤，肝似一棵大树，土壤肥料给得好，树木才能茁壮成长。且肝脾均位于中焦，二者之间相互依存，相互牵制，不管是木克土还是木疏土，土乘木还是土养木，最后都会出现肝脾相互影响。故吾师认为治疗肥胖合并抑郁患者时，应注重疏肝理脾，进而提出“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”的治疗思路。

4.2 从气论治

气行则通，气畅则痰化，气顺则化湿。因此教授提出治疗二者合病，应从“气”治疗，以调顺气机为主。脾胃为气机调节之纽，肝为气机调节之枢，枢纽相配，气机通达，枢纽相错，气机不畅。且肝郁脾虚可始源于气郁，因此提出治疗肥胖时应治“气”不治“病。认为“氣”为一身之气，“正气存内，邪不可干”，故“治气”也成为吾师在临床上治疗肝郁脾虚型肥胖的中心思想。

4.3 调气血，化痰湿

疾病日久，肝乘脾情况加重，则会导致气血乏源。此外脾虚会加重痰湿的发生，使得疾病更加胶着难愈。教授在临床上注重治未病理念，重视脾胃，脾胃之气充足可固护肝气，使得肝气疏泄，气血通达，达到肝脾康健相合。临床上肥胖合并抑郁的病机多为本虚标实，本为脾虚，实为痰浊，脾虚则气血难以调和，痰湿内盛，故在治疗过程中倡导“调气血，化痰湿”的治疗原则以壮脾土通达肝气。

四君子汤为益气化湿要方，柴胡疏肝散作为疏肝解郁基础方，两者合用，效果甚加。配以荷叶，山楂行气调脂；川芎，白芍补气活血；白术，苍术健脾益气；党参平补脾气；香附，郁金疏肝理气。诸药合用，达到疏解肝气，健脾化湿的功用，尤擅治疗肥胖合并抑郁之病。

5 辨治经验

5.1 方药组成及分析

吾师擅用柴胡疏肝散合四君子汤的方药治疗肝郁脾虚型肥胖合并抑郁的患者，且临床效果显著。以此为基础灵活组方，方药组成：柴胡12g，白芍9g，川芎15g，香附9g，郁金10g，枳壳15g，茯苓20g，党参15g，白术12g，苍术20g，炙甘草6g。在此方中柴胡引清气上升，助胃气升阳，具有疏肝解郁以和胃、透邪外出的作用[13]；香附，川芎柔肝止痛，活血行气；加以枳壳理气行滞；白芍养血柔肝以通脉道，助柴胡升散而不损耗阴血，增强疏肝的功效[14]；炙甘草取《素问·脏气法时论篇》中“肝苦急，急食甘以缓之”之意，甘温缓急，和中止痛[15]；党参性甘温，补气的同时重养血；白术，茯苓健脾渗湿，药物之间相辅相成，合而治之。随证加减，不寐加石菖蒲，远志；纳呆加焦山楂，焦神曲，焦麥芽；便秘加大黄。荷叶在降压、调脂方面有显著疗效等[16]。现代研究亦表明，柴胡疏肝散通过影响5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），下丘脑-垂体-肾上腺轴等起到抗抑郁作用[17]。四君子汤通过保护胃肠黏膜，调节胃肠运动，促进胃肠激素分泌，调节肠道微生态平衡，通过促进白介素（IL）-2分泌或增强IL-2活性，参与机体免疫反应起到调节肥胖的作用[18]。

5.2 病案举隅

患者王某，男，42岁，2021年10月17日初诊。近两年来无明显诱因出现体重增加。现症见：神疲乏力，BMI：36.05kg/m2，纳可，情绪急躁，食不应时，熬夜，便溏，偶有三到四日一行。舌暗红，有淤点，苔白腻略厚，齿痕（+），舌下络脉粗长黑，脉弦滑数上冲。处方组成：柴胡15g，白芍9g，川芎9g，香附9g，郁金10g，枳壳15g，茯苓15g，党参15g，炒白术15g，苍术15g，当归12g，山楂10g，荷叶12g，炙甘草6g。7剂，1剂/d，水煎煮，早晚分服。

2021年10月26日二诊。上述症状好转，现症见：体重明显下降，睡眠好转，情绪有所好转，大便正常成形，日二次。舌暗红体胖大，苔薄白不厚，齿痕（+），舌下络脉正常，脉沉滑。处方：柴胡12g，白芍9g，川芎9g，香附6g，郁金12g，川楝子9g，枳壳15g，茯苓12g，党参12g，白术15g，石菖蒲20g，远志15g，山楂10g，荷叶10g，苍术15g。7剂，服法同前。

2021年11月11日三诊。上述症状好转，体重下降8斤，纳可，寐可，大便正常，日一次。舌暗红，苔薄白，有小淤点，舌下络脉正常，脉弦滑。柴胡15g，白芍9g，川芎9g，香附9g，郁金12g，龙骨30g，牡蛎30g，枳壳15g，茯苓15g，党参15g，炒白术20g，苍术15g，炙甘草6g。7剂，服法同前。

按语：该患者肥胖日久，初诊时，神疲体重，情绪急躁，乃思虑过重，郁结于肝，肝木日久犯脾，脾失运化，湿聚于体；气虚湿阻，津液运行不畅则便溏，佐以炒白术和苍术补气健脾；脾虚运化失司，痰浊，膏脂积聚于体，体重增加，以茯苓和党参补血益气，温化痰湿；舌暗红，有淤点，齿痕（+），脉弦滑数上冲，加当归，川芎行气活血。王莉教授从肝脾入手，以柴胡疏肝散合四君子汤为主方，临证加减用以疏肝理气，化痰湿，补气血。二诊患者上述症状皆有所好转，体重下降，寐可，情绪转好，王莉教授在原方基础加以川楝子，疏肝泄热，活血行气止痛；石菖蒲，远志用以开窍醒神，化湿和胃。三诊后，患者症状皆改善，王莉教授为巩固治疗，佐以龙骨，牡蛎疏肝安神，解郁泄热。本案的治疗方法体现了王莉教授临床诊治患者从症状和病机入手，随症加减，疗效显著。

6 小结

综上所述，肥胖症和抑郁症有各自的发病机制，当两者合病时，其症状表现、病因病机的发生发展较为繁杂，王莉教授从脏腑角度出发，以肝脾进行论治，自拟柴胡疏肝散合四君子汤为基础方，随证化裁用药，使得木畅土实，痰湿得化，疾病得治。整个治疗思路从未病先防，既病防变角度入手，遵循整体观念和辨证论治，从根源上防治肥胖合并抑郁。通过在中医领域上加大力度去推广此观念，加深人们的认识，利用中医疗法对其进行调理，加强对其生活方式的干预，为人们的健康生活提供强有力的保障。