徐景藩教授临证妙用重楼经验探析

李玉格 吴星星 王卯 吴琪 单兆伟 吴静

[关键词]徐景藩；重楼；溃疡性结肠炎；扁桃体肿大；类风湿性关节炎；慢性萎缩性胃炎

重楼，又称蚤休、草河车、白甘遂、金线重楼，为百合科植物云南重楼或七叶一枝花的干燥根茎。首载于《神农本草经》，味苦微寒，有小毒，归肝经。具有清热解毒、消肿止痛、息风定惊的功效；可用于痈肿疮毒、毒蛇咬伤、肝热生风、热病惊痫、神昏、外伤出血等症。现代研究表明，重楼主要化学成分为甾体皂苷类[1]，其具有抗炎、抑菌、止血、抗肿瘤、调节免疫、保护肝脏、镇痛、镇静、抑制血管生成、抗氧化等药理活性[2]。重楼作为云南白药、宫血宁胶囊、季德胜蛇药片、骨风宁胶囊等中成药或其他方剂组成成分，被广泛运用于临床各类疾病治疗[3]。

全国首届国医大师徐景藩教授，悬壶60余载，对脾胃病诊疗有独特的学术思想及理论。根据导师吴静教授跟诊手稿记录等医案，现将徐景藩教授运用重楼治疗内科疑难疾病及其辨证思路、遣方用药特点进行总结归纳，报道如下。

1 抑炎止血，止下痢

重楼作为云南白药主要组成成分之一，有研究已证实云南白药通过抑制炎症反应，可减少渗出、止血，促进肠黏膜增生修复等作用，临床可用于治疗溃疡性结肠炎[4]，其与重楼抗炎、抑菌、止血药理作用密切相关。本课题组前期基础研究已表明，蚤休复方提取物可减轻三硝基苯磺酸（trinitrobenzenesulfonicacid，TNBS）诱导的小鼠炎症性肠病症状，具有较好的治疗作用[5]。徐景藩教授治疗溃疡性结肠炎，症见脓血便频发者，多用此药。

病案：患者赵某，男，20岁，2009年就诊。因病情缠绵，反复加重，生活质量极差，请徐老高诊。病史：粘液脓血便5年，日行5～10余次，高热，口干，口苦，神疲乏力，纳呆，头晕，舌质淡少苔，脉沉细数。有重度贫血病史。2004年于外院行肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎。证属：气阴两虚，湿热瘀滞。治法：益气养阴，清热解毒，行瘀止血。处方：黄芪15g，当归10g，白芍10g，熟地黄15g，淮山药15g，白头翁15g，秦皮10g，黄柏6g，黄连3g，紫草10g，重楼30g，地骨皮15g，青蒿15g，葛根15g，益智仁10g，建曲15g。共14付。1日1剂，每日2次，每次150ml。服用14剂后，热退，饮食稍增，口干口苦感亦减轻，大便次數减少为每日4～5次，便血虽未止，但脓血显见量少，余症同前，舌质淡苔薄。原方去重楼、熟地，出入再进，续治半月余，病情逐渐好转。后经中西医结合治疗，病情长期稳定。

按：溃疡性结肠炎是消化系统疑难病之一，其发病机制尚未明确。此病当属中医“痢疾”范畴，其常见病因为感受外邪、饮食不节、情志失调等，脾气虚弱为病理基础。病位在大肠，与脾、肝、肾等脏腑相关。活动期实证居多，缓解期为正虚邪恋。徐景藩教授认为本病一般以脾虚为本，病及肝肾，湿热血瘀壅滞肠腑是病机关键，治疗以健脾为先，结合抑肝温肾，清化行瘀。久利伤阴者，兼以益养脾胃之阴[6]。因其虚实夹杂的病理特点，病情常反复发作，胶着难解，证见：下痢脓血，便次频数，乏力纳呆，口干发热等症，临证施治，颇为棘手。徐景藩教授临证治疗此类病情繁杂疾病时，在辨证论治的基础上，多伍重楼一药。该案当属溃疡性结肠炎重症，久痢耗伤气血，形成气血两虚的基本病机，故出现头晕、神疲乏力等症。正气已虚，其湿热之邪不退，耗伤津液则见口干；湿热下注肠腑，灼伤肠道，便下脓血不止。徐景藩教授认为此患者病机以气血两虚为本，湿热瘀滞肠道为标。治疗当兼顾标本，予益气养阴同时兼施清热化湿、凉血止血之法。故选四物汤合白头翁汤加减。山药健脾气，养脾阴，补而不滋，健而不燥。方中黄芪、当归平补气血；熟地黄、白芍补脾阴，益精血；白头翁、黄柏、黄连、秦皮清热止痢；地骨皮、青蒿清透虚热；紫草、重楼清热止血、凉血行瘀。徐老常采用地榆、槐花、侧柏叶、败酱草、牡丹皮、丹参等药凉血行瘀，若疗效欠著者，则加紫草[7]。此案因患者脓血便不止，痼疾难愈，久病痰瘀，则重用重楼以行瘀祛痰，抗炎止血；重楼乃草中之王，滇南民族医家言其味大苦，性大寒，归足太阴脾经，治湿热瘴疟下痢。《滇南本草》云“是疮不是疮，先用重楼解毒汤”，重楼解毒汤原方仅一味重楼，可见重楼应用之广泛。然重楼有小毒，本案重楼量大，中病即止。宋代窦材著《扁鹊心书》载“金线重楼俗名金线钓虾蟆，采得去外黑粗皮，用石头打碎，勿见铁器。晒干为末，小罐收贮。凡一切要吐痰涎之证，用代瓜蒂，最妙。……治禁口痢疾，凉水和服一钱，吐痰即愈”。

2 消肿止痛，利咽喉

重楼，味苦微寒，有清热解毒，消肿止痛之功。药理学研究其有广谱抗菌作用，在临床上广泛用于支气管肺炎、尿路感染、口腔感染、痤疮等各种感染性疾病的治疗[8]。重楼外用亦有类似功效，如重楼根茎研末可治疗急性扁桃体炎；重楼研末，米醋调成糊状敷于患处，可治疗带状疱疹。另外还可以治疗流行性腮腺炎和静脉炎[9]。徐景藩教授，临证治疗咽喉不适、扁桃体肿大等症，多用内服之法。

病案：患者张某，男，32岁，大便日行2～3次，水样便，夹有黏液，下腹反复疼痛，继而胃脘痞胀，咽中不适，如物作阻，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，消瘦，舌质淡红，苔根腻，脉细弦。证属：肝郁脾虚，风热上扰。治法：清咽和胃，健脾抑肝。处方：重楼10g，蝉衣3g，桔梗5g，生甘草5g，陈皮10g，鸡内金15g，白术10g，山药15g，茯苓15g，白芍15g，防风6g，仙鹤草15g，焦山楂15g，焦神曲15g。14付。水煎服，1日1剂，每日2次，每次150ml。药后诸症缓解，咽部不适消失，腹痛亦不著，大便较前成形。

原方去重楼、蝉衣，加太子参，调治月余，体重稳定，未诉明显不适。

按：本案为病及肝、脾、胃三经。脾虚生湿，湿盛则濡泄；脾虚则肝木乘土，出现腹痛等症；气滞于胃，则痞胀；咽部在上，风热侵扰，则咽喉肿大。该患者病情虽简，病变部位由咽至肠，波及甚广。对于泄泻，徐景藩教授治疗肝脾不和型伴有腹痛者，则用痛泻要方加减；无腹痛者常用香砂六君子汤加减。本案为扁桃体肿大兼见腹泻，予桔梗汤、参苓白术散、痛泻要方加减。在上桔梗汤清利咽喉，在下则用痛泻要方合参苓白术散疏肝健脾止泻。方中重楼取其清热解毒利咽之功，重楼具有抑菌、抗病毒、抗氧化、镇痛、免疫调节等多种作用[9]，赵皓等[10]自拟玄桔射豆重楼汤治疗急性咽炎，疗效满意，明代陈嘉谟《本草蒙筌》记载重楼可以除湿热，用于治疗湿热之邪引起的红肿热痛；蝉衣取其祛风、消肿之用，两药与桔梗汤合用，加强利咽止痛之功。《本草汇言》云“蚤休，凉血去风，解痈毒之药也。但气味苦寒，虽为凉血，不过为痈疽疮疡血热致疾者宜用，中病即止。又不可多服久服”，故二诊时，待患者诸症缓解，即去重楼，用太子参补脾益气、健运中州，疗效颇佳。

3 调节免疫，疗痹症

重楼提取物或皂苷类具有免疫调节作用，其作用机制与激活免疫系统有关[11]。重楼皂苷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为重楼主要有效成分，均具有较强增强免疫作用[3]。其中重楼皂苷Ⅱ可通过促进植物血球凝集素（phytohaemagglutinin，PHA）诱导的人外周全血细胞增殖而实现免疫调节作用[12]。另有研究者发现骨风宁胶囊（主要由重楼、火把花根等药组成）可显著降低类风湿性关节炎的红细胞沉降率、类风湿因子、C反应蛋白等标志物的水平，对晨僵、发热、关节疼痛及肿胀等症状有显著疗效[13]。由此可见，重楼在治疗风湿相关性疾病均有一定疗效。国医大师徐景藩教授治疗类风湿性关节炎，临证亦常配伍重楼一药。

病案：陈某，女，类风湿性关节炎病史，鼻血时作，鼻塞流涕，余无特殊不适。证属：风湿热痹。治法：清热通络；祛风除湿。处方：金银花10g，重楼10g，大青叶10g，炙甘草6g，桔梗6g，黑山栀6g，虎杖15g，青风藤10g，薄荷6g，茯苓10g，炒薏苡仁10g。14付。水煎服，1日1剂，每日2次，每次150ml。服药后鼻血未作，鼻塞流涕缓解，3个月后随访病情无反复，无明显不适。

按：此案病史较简，类风湿性关节炎当属中医“痹症”范畴，由风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响气血运行所致。此案以方测证，应属风湿热痹。病机为风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通所致。以清热通络，祛风除湿为治法。方中青风藤、薏苡仁、茯苓祛风湿，清利湿浊，疗痹痛。虎杖活血定痛，清热利湿。金银花、薄荷疏散风热、宣通鼻窍。大青叶、黑山栀清热凉血解毒。重楼一药，一则调节免疫，抑制免疫反应；一则合大青叶、黑山栀清热止血。重楼乃苦泄解毒之品，可清热解毒，亦能消肿止痛、止血、利水祛湿。正因其苦寒泄降，能熄风阳、清气火，从而气血不冲，则鼻衄尽可愈也。明代李梴《医学入门》云“追疔保生，接命奇功第一。（追疔汤）羌活、独活、青皮、防风、黄连、赤芍、细辛、甘草节、蝉蜕、僵蚕。独脚莲各五分，先将泽兰叶、金银花、金线重楼各一钱，生姜擂酒或擂水，入酒热服”。以重楼、金银花与诸祛风药合用，本案与此有异曲同工之妙。临证或有教益。

4 化瘀防癌，抗萎缩

研究表明重楼具有抗肿瘤的药理作用，不仅如此，国内学者在辨证论治的基础上，合理配伍重楼，治疗慢性萎缩性胃炎，亦取得良好疗效。李景巍等[14]运用参苓蚤休汤治疗慢性萎缩性胃炎，有效率显著高于对照组。裴志刚等[15]运用自拟胃炎方（太子参30ｇ，土茯苓15ｇ，重楼10ｇ，牡丹皮10ｇ，山楂30g等）治疗慢性萎缩性胃炎，可有效逆转胃黏膜癌前病变。徐景藩教授常辨证辨病结合，临床亦用重楼等药治疗萎缩性胃炎。

病案：患者顾某，女，71岁。病史：平素劳倦乏力，咽喉作阻，状如梅核，继则胸骨后不适，痞胀嘈杂，舌暗红苔薄白，左脉细，右脉细弦。胃镜：慢性萎缩性胃炎；食管中度炎症；食管鳞状上皮轻度增生。证属：痰气交阻。治法：和胃降逆，理气化痰，活血化瘀。处方：桔梗5g，木蝴蝶6g，甘草5g，重楼10g，姜半夏10g，厚朴花10g，赤白芍各10g，当归10g，代赭石30g，刀豆30g，柿蒂15g，通草5g，急性子5g，三七3g冲，谷麦芽各30g，炒薏苡仁30g。14付。水煎服，1日1剂，每日2次，每次150ml。药后胃脘痞胀嘈杂减轻，服用3个月，诸症均消。

按：此患者因劳倦压力而致胃气不和，肝气郁结，痰气交作。病位在食管、胃、肝胆。徐景藩教授认为，中医“梅核气”病机当为痰瘀交阻，气机郁结。妇人胸骨后隐痛，为痰气交阻，血行不畅，病久入络，痰气郁结，不通则痛。以理气化痰祛瘀，和胃降逆为治则。故以桔梗、甘草、木蝴蝶疏肝利咽；此证降逆之法甚为必要，以姜半夏、厚朴花、代赭石降气祛痰。此外，徐景藩教授常以柿蒂与刀豆壳配伍应用，以刀豆壳而非刀豆子治疗，更兼理气之功。在遣方用药时，亦结合辨病论治。徐景藩认为气虚血瘀是胃黏膜病变的主要病理因素，活血化瘀当贯穿始终[16]。故方中通草宣通，与赤芍、白芍、当归、三七相合，行瘀通络；本病迁延日久，深入血分，脾运失健，湿热之邪蕴结，久则热从毒化，瘀从毒结，致胃黏膜萎缩、食管炎症，故应酌加清热解毒之品。但在久病气虚这种情况下，不可过用苦寒损伤胃气，徐老选用辛苦微寒之重楼为主，既可清热解毒，又可活血消肿，兼以活血化瘀生肌。化瘀防止癌变，寓既病防变之意。云南民间擅用重楼治疗胃病，疗效很好。如彝族使用重楼10g、心不干10g，水煎服治疗胃痛；哈尼族使用羊膻臭根20g、重楼10g、马蹄香10g，研末温开水送服，3次/日治疗胃炎、消化道溃疡；纳西族则使用马蹄香和重樓等量，研末，1～1.5g/次，吞服治疗胃炎、胃溃疡、胃痛[17]。此外，在治疗胃黏膜腺体萎缩、肠化、异型增生时，徐景藩教授亦常用石见穿、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、八月札、薏苡仁等药[18]，若萎缩性胃炎兼见咽部炎症，则常以重楼为主，能够消除和抑制肠上皮化生及异常增生，提高免疫功能，具有抗癌杀伤癌细胞之作用，以治癌前病变，兼以消炎利咽。所谓同病异治，异病同治。临证不可不知。

需要注意的是，重楼一药，颇为珍贵。各地异名较多，当慎防误用。考《中药大辞典》所载重楼，为百合科植物具柄王孙的根茎，拳参的药材名称亦名重楼，黄精的异名亦名重楼。名称混乱容易导致药材混用，有些地方把蚤休、拳参、王孙、紫参混称混用。近代著名医家张锡纯《医学衷中参西录》谓，“又忆初学医时，知蚤休之性有小毒，其用之极量不过二钱。至后初次用蚤休时，恐其有毒，亲自检验其形状、皮色皆如干姜，其味甘而淡，毫无刺激性，嚼服钱许，心中泰然，知其分毫无毒，后恒用至四五钱，以治疔痈甚效。待至他处，再用此药，其皮色紫而暗，有若紫参，其味辣而不甘，饶有刺激之力，嚼服五分许，心中似觉不稳，乃恍悟方书所谓有毒者，指此等蚤休而言也。同是蚤休，而其性味竟如此不同，凡用药者。尚其细心时时检察，自能稳妥建功，不至有误用药品之失也。”徐老在临床指导门人及学生时，亦强调其所用蚤休，为七叶一枝花，为金线重楼。

重楼虽具有多种药理作用，但目前临床应用还大多停留在清热解毒、消肿止痛等传统的应用上。国医大师徐景藩教授在秉持“谨守病机，病证结合，从本论治”的学术理念上，临证灵活思辨，合理配伍重楼，取其清热止血之功，止痢疾脓血；借其消肿止痛之效，治以扁桃体肿大、咽部炎症；施其调节免疫之功，以抑制类风湿性关节炎免疫反应；选其化瘀防癌之效，达治疗萎缩性胃炎癌前病变的目的，胃、咽同治，进一步拓展了重楼传统应用的范围，值得广大同道研习，辨证运用。