基于“靥本相应”论治亚急性甲状腺炎

李心爱 袁姣姣 张旭帆 祁烁 陈晓珩 商建伟 李哲 李会龙 李欣怡 彰金 吴艳珂 杨燕 丁治国

[ 关键词] 亚急性甲状腺炎；肝郁脾虚；靥本相应；瘿痛

亚急性甲状腺炎（以下简称“亚甲炎”）临床占就诊甲状腺疾病的0.5%～2.0%，且发病率逐年增高[1]。目前西医常规采用抗病毒、镇痛药、糖皮质激素治疗，尽管症状控制较快，但临床存在复发率高及较多不良反应[2]。中医药治疗亚甲炎具有一定优势，能有效缓解疼痛、发热、甲状腺肿胀等症状，有助于甲状腺功能的恢复；其次中医药能够标本兼治，减少复发率，还具有整体调节的优势，能够注重兼夹症候如合并的甲状腺功能异常、甲状腺结节等。中医特色思想是“整体调节、辨证论治”。本文在掌握古今医家治病思想的前提下，掌握甲状腺疾病发生、发展及预后的基础上，总结前人经验，结合当代的生活方式，提出“靥本相应”的治疗新思想。本文旨在将治疗本病的新思想进行阐述。

1 溯本求源，“肝经郁热，气血痰凝”为核心病机

《素问·生气通天论》[3]云：“因于露风，乃生寒热”“春伤于风”“夏伤于暑”“秋伤于湿”“冬伤于寒”“四时之气”“更伤五藏”。说明四时失序及有害生化的气候会有损于健康，此外，人受到六淫之邪的感染之后，特别是暑热一类的邪气，往往诱发及加重瘿病。正如宋代陈无择《三因极-病证方论》[4]云：“此乃外因寒、熱、风、湿所成也。”本病基本病因为外感风热，风为百病之长，易兼他邪致病，风热夹痰结毒，壅滞于颈前，见瘿肿而痛。中医认为本病是由外感火热、情志郁滞，痰湿停滞所引起。其中“火（热）”“毒”“痰”为致病关键。此外，情志因素亦能诱发本病，正如《医学入门·脑颈部》[5]载：“原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也。”认为本病的发生主要与情志、体质因素有关。《素问·疏五过论》[6]曰：“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守。”是指精神情感的异常，能损耗内脏精气，使脏腑失调，气血功能紊乱，阴阳失常，导致本病发生。总之，本病是风热之邪外袭，风温或风热，失治误治，病邪郁久化热，遂成发病之患，若患者平素性情急躁易怒，则气机失于调畅，与热邪互结于颈项，气郁热结，血瘀阻滞经络，经气不畅而致疼痛。风邪客于肝胆，循经上达，止于颈部，阻碍气血津液正常运行。肝经气滞化火，外热内火相合，可形成肝经郁热之证，气滞血瘀痰凝为其基本病理变化。

2 亚甲炎“肝经郁热，气血痰凝”的临床表现

本病好发于中年女性，以甲状腺肿大，按之坚硬，疼痛显著、复发率高为其特征。本病的病因为外感风热、风温，内伤七情，风善行而数变，游走不定。本病常表现为先发于一侧，后转至另一侧，有游走的特点。热为阳邪，致病常表现出热象症状。故本病初起，患者表现为低热、少数表现为高热、面赤、脉洪数。肝主疏泄，保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁，是推动气血津液运行的一个重要环节，也是情志活动的主要影响。而甲状腺为足厥阴肝经循形之处，正如《灵枢·经脉》[7]云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，明代沈承之《经络全书》亦云：（颈项也）“又属足厥阴肝经。”若肝失疏泄，肝气郁结，兼以外感风热，病邪郁久化热，肝郁热结，互结于颈项，导致颈部肿大，颈前疼痛，放射至颌下及耳部，恰合肝经循形部位，或伴有咽梗如炙，情绪急躁易怒，口苦咽干，本病病变脏腑主要在肝脏，肝火上炎，扰动心神，可见心悸、心烦、失眠。肝阳上亢，肝风内动可见双手颤抖、急躁易怒等。肝失疏泄，冲任失调，可见女子月经不调、经量稀少等。由此可见，外感风热之邪是本病主要病因，肝疏泄失调是其主要病理变化的主要环节，肝经郁热是其核心病机，气滞血瘀痰凝是其主要病理因素。

3 亚甲炎的主要治则

王旭教授根据本病特点，认为本病病机为风热毒邪为先，气滞与痰凝夹杂，治疗原则为清热和营，化痰消瘿；病初注重疏散风热，清热解毒；病久应加强养阴清热、化痰散结，治疗上用自拟清热消瘿汤[8]。方和谦教授认为本病的形成多与情志和体质有关，提出本病的基本病理为热郁上焦，痰凝气结，以热郁、气结、痰凝三者合而为患[9]。临床提出“以疡论治”，治疗以“清热解毒、散结通络”为大法；处方以仙方活命饮加减；林兰教授对于本病的治疗重视外治法，多以“清热解毒、消痈散结”之法，使局部肿痛得以尽快控制[10]；魏子孝教授认为本病初期发病常外感风热，加之情志失调，肝气郁结化火逼迫气血上行，火热灼津，为痰、为瘀血，治疗过程中清热散结之法贯穿始终，且治疗之时尤其重视甲功的变化[11]。蔡炳勤教授认为痰是一切甲状腺疾病形成的基本原因，痰的形成则多归于肝郁，在治疗上强调六经辨证，治疗以清热解表化痰为法[12]。许芝银教授认为本病多与外感风温、七情不和、正气不足相关，治疗上主张分期论治，临床上亦结合其他外用疗法[13]，姜兆俊教授认为本病多由肝郁胃热、外感风热、热毒循经上攻所致，临床治疗以疏肝清热、解毒散结，兼顾祛风除湿[14]。冯志海教授根据其临床表现将本病归属于温病范畴，在表则辛凉透表，入血则凉血解毒[15]。裴正学教授认为本病病位在咽颈，足厥阴肝经上绕咽喉，本病当从肝论治[16]。本病病机为“本虚标实”，重视正虚发病说，提出益气补血以固其本，清热解毒、软坚散结以治其标。提出“西医诊断、中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针。冯建华教授认为本病源由外感风温、疫毒之邪和内伤七情，根据临床表现将其分为五种证型：风温犯表型、热毒炽盛型、肝郁化热型、气阴两虚型、脾肾阳虚型等，临床重视验方和成药的运用[17]。

4 亚甲炎用药分析

丁治国教授根据亚甲炎“肝经郁热，气血痰凝”的病机特点，结合多年临证经验，针对本病特点，以清肝泄热、活血散结为治疗大法，标本兼治。核心方药以为柴胡、黄芩、芍药、夏枯草、生石膏、知母、蒲公英、牛蒡子，方中柴胡、黄芩有小柴胡汤之意，旨在和解少阳，亚甲炎初起，甲状腺单侧或两侧局部疼痛，或两侧交替疼痛拒按，或有肿块，利用柴胡清透少阳半表之邪从外而解，黄芩清泄少阳半里之热，使上焦得通，津液得下，身濈然汗出而解。黄芩苦寒，清代张锡纯《医学衷中参西录》[18]：“味苦性凉，中空象肺，最善清肺经气分之热……又善入脾胃清热……又善入肝胆清热，治少阳寒热往来。兼能调气，无论何脏腑。其气郁而作热者，皆能宣通之。”用于亚甲炎肝经郁热之证。柴胡、芍药取柴胡疏肝散之意，疏肝解郁以达病之根。相关研究表明，白芍醇提取物对大鼠蛋清性、甲醛性急性炎症及棉球肉芽肿等几种炎症模型均有显著抑制作用[19]。清代叶桂《本草经解》[20]：“夏枯草气寒，禀天冬寒之水气，入足太阳膀胱经，味苦辛无毒。”清代吴仪洛《本草从新》：“散结、消瘿、明目。辛苦微寒，缓肝火，解内热，散结气……能散厥阴之郁火故也。”杨坤等[21]用夏枯草口服液辅助小剂量泼尼松治疗亚甲炎，治疗组疗效及复发率均优于治疗组。另有多项研究表明[22-30]，夏枯草口服液与激素或者抗炎药物联合使用，其联合组治疗时间及复发率明显降低。石膏味甘性大寒，乃“泄热之圣药”[31]。在《神农本草经》亦有记载：“石膏可疗腹中坚痛”[32]，胡希恕教授认为石膏不但能够清热，而且还有解凝止痛之效，临床对于邪热郁滞导致的气血不利的红肿热痛，如急性腮腺炎、急性化脓性扁桃体炎以及淋巴结肿大等疾病，在辨证明确为邪热壅盛，阻滞经络，不通则痛后加入生石膏，能起到寒能清热、辛能开结，使邪热去，郁结开，痛自止[33]。本方中与知母相伍，有百虎汤之意，亚甲炎初期常伴有甲亢，表现出胃火实热证，证见食纳亢进，食后易饥，或目赤肿痛，烦渴欲饮水，邪盛而实，经曰：甘先入脾，又曰：以甘泻之，取石膏性味辛寒，既透解肌表，以清除外感之邪，又可生津止渴，以制阳明经里之胃热，且能镇静除烦，一药而三用。但胃家之实热，非苦寒不能胜，所以用知母配伍石膏，一则泻肺胃之热，二则以知母之凉润，滋养内耗之阴，不仅能够清里热，还能够解表。蒲公英苦，甘，寒，归肝、胃经。有清热解毒、利湿、消肿、散结之功效，临床常配伍黄芩、紫花地丁等治疗亚甲炎患者。牛蒡子，味辛、苦，性寒。归肺、胃经，具有疏散风热、利咽散结、清热解毒等功效，用于风热或热毒所致咽喉肿痛及头面部热毒病证，亚甲炎初起，颈部肿痛明显者。现代研究亦表明牛蒡子提取物具有抗炎作用[34]。Chae等[35]发现木脂素类化合物对炎性因子的释放具有抑制作用由此可见，全方以清肝泻热为大法，随证加减，湿热盛者，佐以疏肝泻胆；痰热互结者，佐以化痰活血；热毒瘀阻者，辅以凉血消瘿；阴虚火旺者，佐以养阴清热，方随证变，随证加减。

5 验案举隅

患者，女，58岁，主因颈部肿痛伴发热1周，于2020年8月12日就诊于北京中医药大学东直门医院。刻下：双侧颈部肿痛明显，放射向颌下及耳部，发热，最高39℃，脾气急躁易怒，乏力，心慌，口干口苦，纳可，眠差，大便一日一行，不成形，小便调。查体：一般可，无眼突、手抖，甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大，压痛（+），心率83次/min，率齐，双下肢无水肿，舌红苔黄，脉弦数。甲状腺超声：甲状腺实质回声弥漫增粗不均，双叶可见多发片状低回声区，右叶较大，3.91cm×1.59cm×1.35cm，边界不清，形态不规则，右叶较大位于上极，大小1.54cm×1.11cm×1.03cm，边界不清，形态不规则，其内其周可见彩色血流信号，提示甲状腺双叶多发片状低回声，亚甲炎？建议治疗后复查。动态红细胞沉降率：80mm/h（正常范围：0～20mm/h），甲状腺功能及抗体滴度：未见异常。血常规+CRP：快速C反应蛋白：67.1mg/L（正常范围：0～10mg/L）。中医诊断：痛瘿；辨证：肝经郁热、气血痰凝证；治则：清肝泻热，活血散结；核心处方：夏枯草30g，桔梗15g，赤芍18g，白芍15g，柴胡20g，合欢花25g，制香附12g，郁金18g，炒枣仁30g，首乌藤30g，生石膏20g，生牡蛎30g，猫爪草20g，黄芩15g，牡丹皮28g，知母25g，蒲公英65g，牛蒡子12g，随证加减，每日1剂，早晚温服。另外用中药复方乳膏外用（专利号：2020108327233），一日一次，一次2h。服药期间清淡均衡饮食。

2020年8月26日随诊：颈部疼痛较前缓解，近一周无发热，情绪较前缓和，轻度口干，无潮热，偶有心慌，纳可，睡眠欠佳，小便调。查体：一般可，无眼突、手抖，甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大，压痛（-），心率80次/min，率齐，舌红苔薄白，脉弦细。上方加连翘10g、薄荷10g、茯神30g，服法同前，继续外用药外敷。

2020年10月10日随诊：诉自觉颈部肿块明显缩小，无明显咽痛、发热，情绪平稳，无口干口苦，无潮热、无心慌，纳眠可，二便调。查体：一般可，无眼突、手抖，甲状腺Ⅰ度腫大，压痛（-），心率73次/min，率齐，舌红苔薄白，脉细。甲状腺超声：甲状腺实质回声弥漫增粗不均，双叶可见多发片状低回声区，右叶较大2.02cm×1.17cm×1.13cm，边界欠清，形态不规则，其内可见血流信号；右叶较大位于上极，大小0.98cm×0.81cm×0.63cm，边界不清，形态不规则，其内其周可见彩色血流信号，甲状腺左叶下极回声减低，未见明显边界：甲状腺左叶下极下方可见低回声结节，大小0.47cm×0.38cm，双侧颈总动脉旁及双侧颌下区未见明显肿大淋巴结。超声提示：甲状腺双叶多发片状低回声，亚甲炎？建议治疗后复查，甲状腺左叶下极下方低回声结节，考虑淋巴结。此后中药随证加减，诸症改善。

按：甲状腺为足厥阴肝经循形之处，如《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，明代沈承之《经络全书》亦云：（颈项也），“又属足厥阴肝经。”肝失条达，肝郁气滞，津血运行不畅，痰结血瘀，搏结颈前，郁久化火，火毒蕴结颈前则瘿肿疼痛，可循经呈放射性疼痛。患者颈前疼痛，放射至颌下及耳部，恰合肝经循形部位，且性情急躁、压痛均为肝郁化火的表现。结合舌脉，辨证当属：肝经郁热、气血痰凝证；治则：清肝泻热，活血散结；处方中柴胡、黄芩取小柴胡汤之意，旨在疏肝泻热，以热毒清解；柴胡、合欢花、香附、郁金有柴胡疏肝散之意，旨在疏肝解郁以除致病之源，牛蒡子利咽散结，桔梗做舟辑之药，载药上行，直达病所。知母配伍石膏，一则泻肺胃之热，二则以知母之凉润，滋养内耗之阴，清里热兼顾解表。牡蛎、猫爪草、蒲公英合用，共起消肿散结之效；肝火上炎，扰动心神，则出现心烦、失眠，故以酸枣仁、首乌藤等养心安神；赤芍善走血分，清肝火，具有清热凉血，散瘀止痛之用；白芍养血柔肝，缓中止痛；丹皮清热凉血，活血散瘀，夏枯草能清热消肿散结，且郁金、赤芍、丹皮、夏枯草皆入肝经，黄芩入胆经，表里相和，全方共奏疏肝泻热、化痰活血之效。以中药复方乳膏外用清热活血、消肿止痛，内服与外敷相结合，增强疗效，缩短病程，体现了整体辨证与局部辨证相结合的思想。