股骨颈骨折后股骨头坏死法医鉴定1例

冯世敏 潘桂荣

一、案例资料

（一）案情简要

余某，女，56岁，2019年9月27日摔伤后就诊于某区人民医院，被诊断为左股骨颈、股骨上段骨折，经手术治疗后痊愈出院。两年后，经X 线、CT、MRI检查及手术记录证实，被诊断为左股骨头坏死，并行左侧人工全髋关节置换术。为明确余某2019年9月27日的外伤与其目前损害后果之间的因果关系，对其进行法医学鉴定。

（二）病历资料摘要

1.某区人民医院首次病历摘要。

2019 年9 月27 日，余某因“高坠伤致左髋部疼痛、活动受限2小时”入院。查体：左髋部肿胀，左髋部及左大腿上段压痛明显，可扪及股骨骨擦感，闻及骨擦音；活动受限；左足趾活动、感觉、血供可，足背动脉可扪及搏动；头皮可见两处约1cm 裂伤。摄X线片、CT三维重建提示：左股骨颈头下型骨折、股骨上段骨折，断端错位，左髋臼缘骨皮质欠连续，左股骨头稍上移。诊断：左股骨上段骨折，左股骨颈骨折。于2019年9月29日行“左股骨上段及股骨颈骨折切开复位髓内针内固定术”，术中在C臂透视见颈干角良好，骨折断端对位、对线可，各钉位置满意。术后予对症治疗，恢复可，于2019 年12 月13 日出院。

2.某区人民医院第二次病历摘要。

2021 年3 月16 日因“左股骨骨折术后1+年，要求取出内固定装置”入院，诊断：左股骨骨折内固定术后（骨性愈合）。于入院当日行“左股骨内固定取出术”，术后对症治疗。复查X 线片提示：内固定已取尽，骨折已骨性愈合。2021年3月22日出院。

3.某附属医院病历摘要。

2022年2月15日以“摔伤致左髋疼痛2年余”为主要表现入院。查体：左下肢较对侧肢体短缩约1cm，外侧可见一长约24cm 手术瘢痕，肌张力正常，Ⅳ+级；左髋关节活动尚可；腹股沟中点压痛（+），“4”字试验（+）。诊断：左股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死（Ⅳ期）。于2022 年2 月17 日行左侧人工全髋关节置换术，术中见关节腔内大量滑膜增生，关节腔积液较多，股骨头明显变扁，软骨大部分剥离；术中取股骨髓腔内一黄色增生软组织送病检，结果示：（左髋关节骨髓组织）组织见少许淋巴细胞浸润伴出血，并见少许增生纤维组织及死骨。术后予对症治疗，于2022年2月21日出院。

（三）法医学鉴定

1.体格检查。

2022 年4 月14 日检查见：被鉴定人跛行步入检查室；神志清楚，精神可，对答切题，查体合作；左髋部外后侧见一条长10.0cm纵弧形手术瘢痕，左大腿外侧见三处纵行手术瘢痕，长度分别为8.5cm、12.5cm、2.5cm；双下肢基本等长；左髋部未及明显压痛；左下肢纵向叩击痛阴性；双下肢肌张力正常，肌力5级；左侧髋关节活动部分受限。

2.阅片所见。

2019 年9 月27 日左股骨正侧位X 线片、左大腿CT 三维示：左股骨颈骨折（头下型）、左股骨上段骨折，断端错位，左股骨头稍上移，左髋臼缘骨皮质欠连续；左侧髋臼变浅，髋臼缘小囊变；左髋关节在位，周围软组织肿胀。2021年8月19日左侧髋关节X线片示：左股骨颈陈旧性骨折，断端已骨性愈合。2021年9 月2 日双侧髋关节MRI 平扫示：左股骨头变扁；股骨颈、股骨干及左侧髋臼内少许骨髓水肿；左侧髋关节腔内少许积液，相邻左侧闭孔内外肌及耻骨肌肿胀；右侧髋臼内少许骨髓水肿。2022年2月11日双侧股骨CT平扫示：左股骨头缺血性坏死伴左侧髋关节炎；右髋关节未见明显异常。2022年2月16日双侧髋关节MRI平扫示：左股骨头骨折术后改变，左股骨头变扁，股骨头及股骨上段髓腔内见条片T1低、压脂高信号影；左侧髋臼见压脂斑片高信号影，左侧髋关节面毛糙，关节间隙狭窄，关节囊积液，具有左侧股骨头坏死的影像学征象；右髋关节未见明显异常。2022 年2 月18 日骨盆X 线片示：左侧人工全髋关节置换术后，人工关节在位。

3.鉴定意见。

余某左侧股骨头缺血性坏死与2019 年9 月27日外伤之间存在直接因果关系，外伤为完全作用。

二、讨论

股骨头坏死（Necrosis of the femoral head，ONFH），又称“股骨头缺血性坏死”（Avascular necrosis of the femoral head，AVNFH），是不同原因破坏了股骨头的血液供应造成的最终结果，是股骨颈骨折常见的、最严重的并发症，也是骨科常见的难治性疾病。股骨头的血供受损或者中断，会引起骨细胞及骨成分死亡，进而导致股骨头骨结构改变、股骨头塌陷，最终导致患者出现关节疼痛、功能障碍等多种临床症状[1]，严重影响患者的日常工作生活质量，致残率极高。发生股骨头坏死的重要因素有创伤性（如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等）与非创伤性（如大量应用激素、长期酗酒等）因素。股骨颈头下型、头颈型骨折后，极易发生股骨头坏死，这是因为骨折线位于股骨头下，损伤了股骨头的营养血管，引起股骨头血液供应障碍或血供中断，最终造成股骨头缺血性坏死，这类坏死只发生在损伤侧。而某些非创伤因素引起的股骨头缺血性坏死，如长期大量应用激素、骨质疏松、酒精中毒、凝血机制改变等，一般为双侧。[2]

股骨头缺血性坏死的诊断主要依靠临床病史、症状、体征、影像学（X线、CT、MRI）、核素骨扫描、动脉造影及骨活检等。其早期可以没有临床症状，最早可能出现髋关节或膝关节疼痛等症状，早期可表现为腹股沟压痛，髋关节内收、外展痛，Thomas 征、“4”字试验阳性，同时可伴有跛行、行走困难等。到晚期出现股骨头塌陷，髋关节半脱位，可出现髋关节活动受限，髋内旋、外旋、外展受限最为明显，单腿独立试验征、Allis 征可呈阳性。较之X 线片和CT 片，MRI对于早期诊断股骨头缺血性坏死更具有敏感性和特异性，是诊断早期股骨头坏死的金标准。[3]有研究表明，功能性磁共振成像（functional MRI，fMRI）可诊断超早期股骨头坏死，具有无创、无辐射、无需对比剂等优点。[4]

本案例中，余某伤后当日行X 线、CT 检查提示左侧股骨颈头下型骨折，具有发生左侧股骨头坏死的损伤基础，损伤程度较重，其后股骨头坏死发生在损伤侧，且目前暂未发现具有引起股骨头坏死的自身基础疾病和其它高危因素。据此分析认为，余某2019 年9 月27 日的外伤导致左侧股骨颈骨折与其此后发生左侧股骨头坏死之间存在直接因果关系，外伤为完全作用。

股骨头坏死在临床上比较多见，但在法医学鉴定实践中相对少见。此类案件中，最重要的是分析损伤与股骨头坏死之间的因果关系及原因力大小，这在法医临床鉴定工作中一直是一个难点。因此，在实际工作中，鉴定人员需要详细了解外伤史、损伤基础、既往疾病史，结合临床表现、治疗过程、影像学动态表现等，综合分析判定损伤与股骨头坏死之间的因果关系及损伤参与度。