经肛全直肠系膜切除术操作平台的新进展

汪圣毅

经肛全直肠系膜切除术（Transanal total mesorectal excision，TaTME）在直肠癌的低位保肛手术、困难骨盆、直肠肿瘤较大等情况下，得到了广泛运用，为困难直肠癌手术提供了一种新的途径和选择方案[1]，取得了较好的效果[2]。但是，也有较多的关于并发症[3]和不良结果的报告[4]，较为突出的是丹麦对该术式的暂停规定[5]，对正在从事该术式、以及准备开展该术式的单位和医师造成了一定的困惑。究其原因，新的手术方式不为医师所熟悉[6]，包括解剖视角、操作要领、注意事项等[7]，以及术者缺乏训练和指导，导致对手术质量有较大影响，此外，手术操作的器械平台对手术质量也会造成较大影响[8]，如TaTME 术中，如果直肠腔内的二氧化碳（CO2）气体压力不稳定，会导致操作空间的视野频繁改变、不能保持稳定，关键的解剖部位、标志、层次、毗邻关系不能很好地展示，影响手术质量；若排烟效果差，会导致视野模糊不清，术者无法辨识解剖结构，手术质量会下降[9]。尽管操作平台对手术质量至关重要，但是，目前对TaTME 操作平台的介绍文献较少，多数TaTME 的文献作者仅在手术方法的介绍中稍加提及，缺乏较为详细的综述。为改进和提高手术质量，帮助医师充分了解器械平台的特点，本研究对TaTME 操作平台的新进展综述如下，主要包括经肛门微创外科（Transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台、经肛门内镜显微外科手术（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）平台、自制平台。

1 TAMIS 平台

TAMIS 主要使用单孔腹腔镜手术平台，包括单切口腹腔镜外科（Single incision laparoscopic surgery，SILS）、单一操作点腹腔镜（Single site laparoscopic，SSL）、GelPOINT、STARPORT、Karlstorz D-PORT、机器人平台、国产经肛单孔腹腔镜入路系统。

1.1 SILS柯惠（Covidien）的SILS 平台，用于TaTME手术时，操作通道的建立较为简便快速，是经肛门通道其他产品的有效替代，其优点包括：与TEM 比较，该平台对患者的舒适度明显提高，进入肛门和直肠的管道部分的材料较为柔韧，而且其直径为30mm，在置入肛门直肠的过程中造成损伤的机会明显降低，对肛门括约肌的功能具有良好的保护作用。Kim 等[10]采用SILS 平台进行TaTME，与TEO和TEM 的硬质平台比较，搭建时间缩短，肛门直肠的牵开损伤相对较小，在该平台上使用术者熟悉的腹腔镜器械较为容易，但是，SILS 平台可以提供的操作范围较小。

1.2 SSLSSL 进入手术区的通路建立，早期通常使用3 个5mm 的穿刺器（trocar）通过同一个切口而建立，后期多使用商品化的单孔设备，如triport[11]、SILS 等，在肝脏切除术、腹腔镜袖状胃切除术[12]、卵巢囊肿[13]等妇科手术中被使用。在直肠癌的经肛门途径手术中，SSL 多使用单一trocar 包含多个PORT 的商品化设备，与其他的TAMIS 平台趋同。

1.3 GelPOINTGelPOINT 通道平台具有可变的、气密性良好的操作器械支点，使得标准操作器械的三角位置布局更加容易，器械的活动范围增大，同时，该平台如同切口保护套，可以牵开切口或者经自然腔道的手术入口，如TaTME 时，可很好地牵开肛门，增加显露，广泛用于腹部手术、经肛门或阴道的微创外科手术。GelPOINT 平台包括系列产品，其中的GelPOINT PATH 经肛手术包可用于以TAMIS 为基础的胃肠手术操作。该平台的套管相当于单孔PORT 的套管，可以容纳5mm、10mm 的标准器械，以及缝合针和带角度的器械，而且，该平台套管中的器械活动度更大，可避免不同器械之间发生“打架”。该平台置入肛门的通道直径一般为4cm，长度包括4cm、5.5cm、9cm 共3 种型号可供选择，自带头端呈圆锥样的内芯，置入肛门内简单、快速。盖子上的充气和排烟PORT 具有鲁尔配件，可以连接不同型号的管道设备。该平台的充气稳定包，外观类似于氧气袋，连接于充气管道，可以有效避免充气后直肠腔内CO2的压力波动[14]。直肠癌辅助放化疗后，肿瘤下端的直肠壁增厚、纤维化，闭合器离断困难，用GelPOINT PATH 平台行补救性的TaTME，可以顺利切除肿瘤、完成腹腔镜TaTME 难以完成的操作[15]。Kneist 等[16]用机器人行TaTME，采用GelPOINT PATH 平台，可以很好地维持直肠腔内的气体压力，术野清晰，术后标本质量良好。总之，GelPOINT 通道平台既可以保持手术视野清晰，也方便手术操作，在TaTME 手术中应用方便。

1.4 STARPORT经肛门的STARPORT 由气密性的盖子和肛门扩张器两个部分组成。盖子部分含有3 个通道，可用于镜头和手术器械的置入，2 个气体通道可用于CO2气体的进入和烟雾的排除。肛门扩张器类似于腹部切口保护套。该平台利于识别直肠肿瘤的远端切缘，Li 等[17]用此平台实施了24 例腹腔镜辅助的杂交式TaTME 手术，均取得了成功。Ye 等[18]使用该平台行机器人辅助的TaTME（Robotic TaTME，R-TaTME），为保持直肠腔道内CO2气体压力处于较为稳定的状态，另外使用了手术用的手套，与STARPORT 连接，用1 个12mm 的孔注入CO2和持续排烟，另外1 个12mm和2 个8mm 的孔分别用于镜头和操作器械，开展13 例，中位手术时间为240min，术后标本有8 例TME 完整，5 例接近TME 完整。

1.5 Karlstorz D-PORTKarlstorz D-PORT 与GelPOINT 平台类似，但是可以重复消毒使用，30mm 的外部直径使得置入肛管内较为容易，可以使用5mm或者10mm 的内镜，密封盖可以灵活旋转，因此操作时内镜和器械位置变动的自由度比较大，此外，该平台还可以同时进气和排烟。秘鲁医生采用此平台进行部分病例的TaTME，总结后认为该方法用于中低位直肠癌是可行的[19]。

1.6 机器人平台Medrobotics 公司的Flex®机器人平台具有可以弯曲的观察镜，可以避开生理弯曲的解剖结构，到达传统直镜无法清晰观察的部位，可以跟进的手术操作器械，使得手术解剖、分离更加容易和高效。Carmichael 等[20]用该平台在尸体标本上进行了6 例TaTME 手术操作，结果发现：这种半机器人的腔内操作平台可以提供良好的操作视野，充气和解剖分离方便高效，但是在低位直肠的TaTME 中，由于硬质port 导致直肠解剖困难而无法完成，是此平台未来改进的方向。

1.7 国产经肛单孔腹腔镜入路系统国内生产的经肛单孔腹腔镜入路系统，主要包括厦门的施爱德和北京的航天卡迪产品，均包括多个套管，可置入腹腔镜和相应的操作器械，均可用于TaTME。王亚楠等[21]报道了17 例患者，用施爱德的单孔腹腔镜入路平台完成TaTME，16 例标本的系膜完整或接近完整，远近切缘和环周切缘均为阴性，表明单孔腹腔镜平台辅助的TaTME 具有可行性和较好的安全性。

2 TEM 平台

TEM 平台主要包括经肛门内镜手术（Transanal endoscopic operations，TEO）、直肠镜、吻合器痔上黏膜环切术（Procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH）的扩肛器、盘状拉钩等。

2.1 TEOKarlstorz 公司的平台TEO®，可用于直肠息肉切除、痔疮手术、视频辅助下的肛瘘治疗（Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）等。该平台具有可变的工作附件，高流量的转接口（B-PORT），Cassinotti 等[22]采用该平台行TaTME，为避免常规气腹设备间断充气会导致直肠腔内的压力不稳定、不能有效排烟的缺点，使用AirSeal 系统与TEO®连接，保证了CO2气体持续进入直肠腔，保持了设定的直肠腔内的气体压力处于稳定状态，另外，有效地排烟保证了视野清晰。TEO®可以使手术视野固定，便于TaTME 的手术操作[23]。

2.2 直肠镜硬质直肠镜提供的视野有限，通常情况下，如果仅使用直肠镜进行微创手术操作，只能够在直肠壁的某个象限进行手术。但是，与腹腔镜操作界面联合，类似于TAMIS 的平台，可以对直肠壁同时进行360°的观察，保证了更好的操作，利于TaTME 手术。硬质直肠镜与单孔腔镜设备组合，形成了一种新的经肛门直肠镜辅助微创外科（Transanal rectoscopic-assisted minimally invasive surgery，ARAMIS）平台，其中，意大利SapiMed 公司的商品化产品，组件中的直肠镜含有45°的开口，可以更加清晰地显露病变[24]。因此，硬质直肠镜加单孔设备可以增加视野的稳定性，可以对位置较高的直肠进行手术操作。

2.3 PPH 扩肛器用PPH 扩肛器，置入肛门内并缝合固定，直视下缝合肿瘤远端1～2cm 处2 道，缝合处下方1cm 处切开直肠的黏膜层和肌层，到达直肠壁外。插入单孔腹腔镜的PORT，与PPH 扩肛器形成铆合。充气显露，然后进入TaTME 的手术流程。PPH 设备用于TaTME 肿瘤下方的荷包缝合和部分直肠壁切开较为方便[25]，在低位直肠癌时使用优势比较明显。PPH 扩肛器暴露肛门后，直视下荷包缝合、切开直肠黏膜及肌肉层，在中低位直肠癌的视野比较清楚，当前方扩展和两侧推进较为困难时，再置入单孔腹腔镜的经肛门操作平台，进一步进行经典的镜下TaTME 操作，最后完成联合经腹腔操作的杂交式TaTME，也可以取得较好的手术效果[21]。

2.4 盘状拉钩一般是自固定拉钩，可充分显露肛门手术野，低位直肠癌时，可以在该拉钩显露后，直视下行肿瘤下方的荷包缝合，于内外括约肌之间切开直肠，进入直肠系膜固有筋膜与盆腔筋膜之间的间隙，然后置入相应的内镜操作平台如GelPOINT，继续后续的解剖分离[26]。在标本取出后，在直视下进行手工吻合时，该拉钩也能够发挥充分暴露、提高手工缝合质量的作用[22]。

3 自制平台

当缺乏商品化的单孔经肛设备无法实施TaTME 时，也可以利用常规设备制作平台，用于TaTME 手术。Chandrasinghe 等[27]使用可弯曲的内镜通过GelPOINT，为了保存直肠腔内的压力稳定，将新的无菌尿液引流袋置于充气导管和PORT的引流阀门之间，成功搭建了经肛门解剖的手术平台，行TaTME 操作时，自下而上的解剖结构显示清晰，如正确的TME 平面的“天使之发”结构清晰可见。多种新技术和设备的运用，由于缺乏严谨的循证医学证据和长期的随访观察，应谨慎开展[28]。

4 总结

TaTME 为低位直肠癌的保肛手术、困难直肠癌的根治性手术提供了一种全新的途径，相关器械平台是保证和提高TaTME 手术质量的关键因素之一。近年来，市场化的TaTME 相关产品和设备不断出现，部分产品和平台可以稳定直肠内的气体压力，有效清除电设备或者超声刀解剖时产生的烟雾，保持手术视野清晰，可降低手术难度，提高手术质量。不同厂家的产品各有优缺点，需要根据其性能、手术医师对产品的熟悉和熟练程度等进行选择，也可以根据手术需要配合使用不同产品，或者自制设备以克服相关产品的不足。TaTME 手术操作平台的搭建，简单快速，使手术操作简单方便，平台产品可重复应用以降低使用成本，可以与常规的腹腔镜器械融合使用，是未来TaTME 平台设备研究的方向之一。