基于护场理论探讨细菌性肝脓肿的中医治疗策略

兑秋李，张云娜，张雪奇，孙 欣，赵添慧，韩俊泉，王 红

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess, PLA）是临床常见且严重的肝脏感染性化脓性疾病，约占肝脓肿的80%[1]。PLA 以寒战、高热、肝区疼痛等为主要症状，查体可见肝大、压痛和肝区叩痛[2]。欧美地区PLA 的主要致病菌是大肠埃希菌，亚洲地区以肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌[3]。目前经皮肝穿刺引流术联合抗生素治疗已经成为PLA 的一线治疗措施，但当患者机体免疫力下降时，不宜行手术或穿刺治疗。中医分期辨证治疗PLA 疗效显著，本文基于中医外科学护场理论并结合现代研究进展，探讨PLA 的中医治疗策略，以期为PLA 的诊治提供新的思路。

1 护场理论的源流与发展

“护场”一词最早见于明代赵宜真的《秘传外科方·疔疮治法》，其中描述了“护场”与“不护场”的表现，并提出护场的有无提示了疮疡疾病的预后吉凶[4]，为护场理论的发展奠定了基础。明·王肯堂在《证治准绳·疡医》中指出：“凡生疔疮，身热头疼，手足温和，饮食如常，疔之四围赤肿，名曰护场，可治。”明确了疮疡周围红肿即为护场的表现，并强调护场的有无对疔疮可治与否具有重要意义，后世医家对护场的论述多源于此。清代吴谦在《外科心法要诀·卷十二·疔疮》云：“四围赤肿而不散漫者，名曰护场”。补充强调疔疮四周红肿、边界清晰而不散漫是护场的主要特征。《中医外科学》[5]对护场的定义进行了更加完备而详细地阐述：“疮疡正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围。”护场的有无对于外科疾病的预后至关重要。有护场说明正气充足，疾病易愈；无护场说明正气不足，预后较差。随着中医学的发展，护场的含义不再局限于疮疡赤肿之外科体表疾病，护场理论的应用范围也在不断扩大，并对诸多疾病的诊疗具有重要指导意义。近代学者的研究已经涉及糖尿病足[6]、肛周脓肿[7]、肉芽肿性乳腺炎[8]、复发性阴道假丝酵母菌病[9]等诸多领域。

2 PLA 的中医认识

肝脓肿属中医“肝痈”“内痈”的范畴。《素问·大奇论》中首次提及“肝痈”：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便”。《医宗金鉴》中论述了肝痈的常见证候及发病机理：“此证始发期门穴，必隐痛微肿，令人两胠胀满胁痛，侧卧则惊，便溺艰难，由愤郁气逆而成。”《灵枢·痈疽》中指出痈的病变过程“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”清代马培之[10]云:“肋痈即肝痈也，乃痰气血滞于肝络，肝胀成痈。”

肝痈的病位在肝，涉及脾胃。其发生或因饮食不节，嗜食肥甘，饮酒无度，痰湿内生；或外感湿热疫毒，邪毒内陷；或情志不遂，气机不畅，郁而化火；或跌扑损伤，血液凝聚，瘀阻经络。湿热、火毒、痰浊、瘀血等诸多病理因素壅滞于肝络，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，发为肝痈。加之素体多有正气虚衰，热邪日久，耗伤阴液，故肝痈整体病机属本虚标实，气阴两虚为其本，邪热壅滞为其标[11-12]。

3 护场理论指导下PLA 的分期论治

3.1 基于护场理论的PLA 正邪交争演变规律 在疾病的发生发展过程中，护场会随着病情的变化而变化。护场存在则疾病向愈，反之则预后不良。根据PLA 的中医证候并结合超声表现，可将PLA 分为初期（不典型期）、成痈期（脓肿形成期）、溃后期（脓肿恢复期）三个阶段[13-15]。1）初期：肝脓肿初起时多见高热寒战，目赤口苦，肝区灼热疼痛，舌红绛，苔黄，脉弦数。此时正邪交争剧烈，局部护场开始逐渐形成。超声表现为：脓肿尚未形成，病灶部位的肝实质发生急性炎症改变，声像图表现为边界欠清晰的低回声，内可见点片状较高回声，周围可见较强环状回声，囊壁未形成。2）成痈期：胁肋部疼痛拒按，甚则呼吸不利，肝脏肿大，舌红，苔黄腻，脉浮滑或弦数。此时护场约束邪气不至向外扩散，正邪斗争处于相对平衡的状态。超声表现为：病灶可呈圆形、椭圆形液性暗区，内部回声不均匀。囊壁较厚、不规则，边界不清，内壁不光滑。3）溃后期：此期可见右胁肋部隐痛，自汗，盗汗，气短乏力，舌淡，苔白，脉细弱。经过有效的治疗，正胜邪退，疾病向愈，护场的范围也随之缩小。超声显示其病灶随治疗缩小，可见新生肝组织及坏死组织，囊壁厚而回声增强。脓肿腔液化坏死不完全时，脓腔可呈分隔样回声或呈蜂房样多个小腔。

3.2 护场理论指导下PLA 的分期论治

3.2.1 初期（不典型期） PLA 发生初期，大量细菌入侵肝脏，局部邪气亢盛，正邪交争剧烈，人体正气集聚对“邪”进行围困，在病灶周围形成保护性屏障，护场即由此而生。疾病初起人体正气充沛，应促使护场形成，以助病灶消散。此期湿热毒邪蕴结于肝，当以“消”为主。中医内治多以清肝泻火、解毒化湿为法，常用方剂为柴胡清肝汤、五味消毒饮等[16-17]。现代医学通常以大剂量、足疗程应用有效抗生素和全身支持疗法为治疗初期肝脓肿的主要手段，同样体现了护场理论指导下“以消为贵”的重要治疗原则。清代外治名家吴师机在《理瀹骈文》中说：“外治之理，即内治之理，外治之法药即内治之药，所异者法耳。”有研究表明，在“腠理开阖学说”指导下应用金黄膏治疗腹腔内深部脓肿，获得了较好的临床疗效，具有切实缩短病程、减轻患者病痛等优点[18]。在PLA 发生初期，多在中药内服的基础上，配合使用外治法以箍围护场，收束疮毒。箍围药选用金黄膏，外敷于患者肝区疼痛部位，治以清热除湿、解毒消痈。如此内外兼治，如《疡科纲要》所云：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形。”消邪于无形，既能不扰动护场，又可减少邪毒对护场形成的阻碍，建立并保护护场。

3.2.2 成痈期（脓肿形成期） 成脓期病灶开始液化，是PLA 最严重，也是治疗上最重要的阶段。此正值脓肿成熟之时，病机特点是热毒壅盛兼挟瘀血，应及时透脓托毒，促使脓液形成，常用方剂为透脓散等。脓成则当速速引脓外出，给邪出路，避免邪毒稽留脏腑，以至走黄内陷，延误病情。如《外科正宗·痈疽治法总论第二》云：“若不将针当头点入寸许，开窍发泄，使毒气无从而出，必致内攻也。倘内有脓，又便易出，此为开户逐贼之意也。”故外治法须秉承“祛腐引流，防止闭门留寇”的原则。PLA 属内痈范畴，病灶位于腹腔之深处，为了尽可能减少对护场的损伤，同时保证邪之出路畅通，保护患者对“邪气”的抵御能力。故而临床上应积极应用超声或CT 引导下的经皮肝穿刺抽脓或置管引流术，此方法简便易行、治愈率高，是治疗肝脓肿的首选方法。研究表明透脓散联合超声引导穿刺置管引流术治疗PLA 患者具有退热快、缩短脓肿液化时间、缩小脓肿范围、降低治疗费用等诸多方面的优点[19-20]。在护场理论的指导下，内外兼治，既能有效祛除病灶之邪，又能最大程度上减少了对护场的损伤，以扶助正气，鼓余邪外出。

3.2.3 溃后期（脓肿恢复期） 恢复期为PLA 的进展后期。经过恰当的治疗，脓液逐渐排净或吸收，脓腔缩小或消失，热毒瘀血渐除，病情趋于好转。但如《外科正宗》所云:“外科乃破漏之病，最能走泄真气”，又因热毒瘀血阻滞经络日久，故而阳气虚损、气血两亏、瘀毒未净为PLA 恢复期病机之根本。此时的治疗应以“补”法为要，兼以祛邪，一方面补益正气，使阳气来复，稳固护场，促进伤口早日愈合；另一方面祛逐余邪，减少护场形成的阻碍，以免闭门留寇。治以滋阴助阳、补益气血，方用肾气丸、归脾汤、八珍汤、六味地黄丸等。恢复期余邪未清、正虚邪恋，当遵张仲景《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的“既病防变”思想[21-22]，重视脾胃之气的培补与健运。临床上可鼓励患者早日进食，可顾护胃气，补益精气，培养正气，调和脏腑，从而促进患者早期恢复[23]，如此才能促使护场形成的效果达到最佳。

4 典型病案

4.1 病例资料 患者，男，83 岁。2022 年6 月20 日主因“间断发热7 d”入院。患者入院7 d 前出现发热寒战，体温最高达38.7 ℃，伴有纳差。就诊于天津中医药大学第二附属医院急诊，查血常规（6 月20日）示白细胞计数：11.91×109/L，中性粒细胞百分比：82.2%，淋巴细胞百分比：10.2%，中性粒细胞计数：9.79×109/L；C 反应蛋白：127.87 mg/L。肝胆胰脾彩超示肝多发囊肿；胸部CT 示肝右叶片状略低密度影。急诊以“肝脓肿”收入普通外科。刻诊：发热，体温37.8 ℃，右上腹疼痛拒按，小便可，大便干结，舌鲜红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：肝脓肿；中医诊断：肝痈（湿热内蕴证）。

4.2 住院治疗 患者肝脓肿诊断明确，由于脓肿液化坏死尚未完全，故予头孢他啶、磷酸左奥硝唑酯二钠注射液静脉滴注以抗感染。中药治疗以清热解毒利湿，疏肝行气止痛，具体处方如下：柴胡、黄芩、郁金、木香、猪苓、大黄、甘草、泽泻、厚朴、清半夏各10 g，麸炒枳壳15 g，茵陈30 g，金银花20 g，延胡索、连翘、淡竹叶各12 g，7 剂，每日1 剂，水煎服。外治法予金黄膏外敷于患者肝区疼痛部位，每日换药。经治，患者前症均有不同程度缓解，遂于6 月24日行肝脏超声造影，结果示肝内病灶范围约8.17 cm×5.43 cm，可见多个分隔。考虑多发肝脓肿，行超声引导下穿刺置管引流，抽出20 mL 脓性渗液。6 月28 日复查肝胆胰脾彩超提示：肝右叶低回声区（考虑肝脓肿）大小约5.6 cm×3.5 cm。患者发热缓解，肝区疼痛较前减轻，病情趋于平稳，继予原方7 剂，并予拔除肝脓肿引流管。7 月4 日患者无发热，无肝区疼痛，偶有乏力气短，食欲不振，余无不适。原方去猪苓、大黄、泽泻、金银花、连翘、淡竹叶，加茯苓、党参、炒白术、白芍、砂仁各20 g，香附10 g，7 剂。7 月12 日复查肝胆胰脾彩超示：肝右叶低回声区（考虑肝脓肿）大小约2.7 cm×2.0 cm，可见脓腔较前明显缩小，遂于2022 年7 月14 日出院。

4.3 门诊治疗 患者出院后继续于门诊坚持治疗，以巩固疗效。7 月28 日一诊：患者神清气平，无发热，无腹痛，偶有腹胀，乏力，小便调，大便不成形，舌淡，苔厚而白，脉沉细。治以健脾燥湿、化痰行气。处方如下：川芎、太子参、瓜蒌皮、茵陈、焦麦芽、焦六神曲、泽泻、草豆蔻、炒苦杏仁、陈皮、茯苓、甘草、化橘红、清半夏、枳壳、竹茹、川楝子各10 g，当归15 g，酒苁蓉20 g，白术30 g，7 剂。8 月4 日二诊：患者症状基本同前，舌苔由厚转薄，继予原方加减，再进7 剂。8月11 日三诊：患者症状较前均已改善，考虑患者老年，又经重病，脾肾阳虚，故治以温补肾阳、健脾行气。处方如下：川楝子、山药、当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芩、桔梗、焦麦芽、焦六神曲、醋龟甲、鹿角霜、菟丝子、枸杞子、酒萸肉、草豆蔻各10 g，牛膝、柴胡各20 g，7 剂。8 月18 日四诊：复查肝胆胰脾彩超示：肝多发囊肿、胆囊多发结石，未见前脓肿病灶。提示肝脓肿治愈。继予前方加减7 剂，以巩固疗效。

按：本案患者以高热为首发症状，入院时处于PLA 初期，脓肿尚未液化，湿热邪毒壅盛。治以清热解毒利湿，疏肝行气止痛。方中柴胡、黄芩、大黄、茵陈、泽泻、猪苓、淡竹叶以和解少阳、清热利湿；半夏、厚朴、郁金、木香、延胡索以行气止痛；金银花、连翘均有“疮家圣药”之称，辅以消痈排脓。诸药并举，消散病邪，促进护场形成。使用中药后，脓肿开始逐渐液化，结合超声可见护场所在。在合适的时机选择实施穿刺置管引流，及时给邪以出路。脓液为气血所化生，术后虽毒邪渐去，患者气血虚弱，故去前方清热解毒之品，加入茯苓、党参、白术、白芍等培补元气，托余邪外出。出院后，患者气血化生不足，加之患者年过八旬，肾阳虚衰，故门诊治疗以“补”为要，归、地、芍、芎补血调血；山药、茯苓、太子参、甘草等健脾益气；鹿角霜、菟丝子、枸杞子、牛膝等温补肾阳。全程气血阴阳并补，同时固护脾胃，祛逐余邪。由此，患者正气恢复，邪毒得除，疾病向愈。本案充分体现了护场理论指导下，分期论治PLA 的良好疗效，值得运用与推广。

5 结语

PLA 起病急骤，发展迅速，常规西医治疗效果不甚理想，且费用偏高，疗程较长。在PLA 的诊疗过程中，以护场理论为指导，根据PLA 的发生发展规律，分期论治，以“消-托-补”三法为治疗原则，内治法与外治法并举，临床上得了获得较好的疗效，也为PLA 的中医治疗提供了新的思路。