全国名老中医傅汝林运用膏方治疗不同阶段乳腺癌的临证经验

刘 杰，冷远秀，陈 杰，柯龙珠，姜 萍，罗 莉

傅汝林教授是国家级老中医专家学术经验继承工作指导老师，在治疗恶性肿瘤、血液系统疾病等常见病、多发病中，临证经验丰富，治学谦虚严谨[1]。乳腺癌是妇科常见的恶性肿瘤，其发病隐匿，恶性程度高。乳腺癌主要通过手术、放化疗、靶向、免疫等综合全程个体化治疗。虽然乳腺癌的规范治疗提高了该疾病整体的治疗有效率，但仍有部分患者复发。中医药在乳腺癌的治疗中，发挥了越来越大的作用。傅汝林教授对乳腺癌病因病机的论治，有独特理解，尤其强调分阶段论治乳腺癌，同时采用膏方调治各种病症，疗效突出。

膏方是中医领域的一种特色剂型。膏方的起源可追溯到汉唐时期，《五十二病方》有“脂膏、肪膏”等的描述。至明末清初，最具代表者当属孟河医派。孟河医派颜德馨教授在使用膏方时，寓通补以固本清源，调脾胃以化生气血。用药和缓醇正、调气复平。理气重调升降，用药以升发脾胃，同时谨防香燥伤阴[2]。对膏方的发展起到重要的促进作用。

膏方是指在中医整体观念的指导下，基于辨证论治，在中药汤方的基础上，浓煎后加入部分辅料，如胶类、蜂蜜等炼制而成[3]。膏方按添加成分的不同可分为：清膏、素膏、荤膏[4]。根据处方固定与否，分为成品膏方和定制膏方。膏方主要有滋补身体、治疗和预防疾病的作用[5]。根据配方目的不同，膏方大致有以下作用：调节机体的免疫功能，增强人体抗应激能力，清除体内自由基，改善人体的生理调节功能。相对于一般的中药汤剂，膏方具有吸收慢、作用持久的特点，对于慢性病的调养独具优势。笔者长期跟诊，积累了傅汝林教授运用中药膏方治疗乳腺癌不同阶段病症的经验，以下为笔者对傅汝林教授治疗乳腺癌最常使用的几种膏方，进行分析和验案举隅。

1 乳腺癌人群的膏方运用

傅汝林教授运用膏方治疗乳腺癌，在围手术阶段（从患者入院开始到术后第一次化疗开始的时间）、术后辅助治疗阶段（术后辅助化疗或辅助放疗的时间）、维持治疗阶段（手术放化疗结束后的随访期及部分患者的西药维持期）[6]，膏方的使用具有不同的特点。在围手术阶段，主要以健脾和胃、扶正为原则；在辅助治疗阶段，主要以增强疗效、减轻副反应为原则；中医维持治疗阶段，以解毒散结抗癌为主。以下将分别论述。

1.1 围手术阶段扶正以助恢复 乳腺癌根治手术作为首选的治疗手段，也有耗伤人体气血，损伤脏腑机能的不良后果。傅汝林教授认为，手术创伤耗伤人体气血，导致乳腺癌患者元气受损，气血生化不足，同时，患者多存在食欲不振，脾胃机能下降，进一步导致气血生化无源。李东垣在《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”。《易》云：“至在坤元，万物滋生”，脾土居中焦，为气血生化之源，脾胃健则五脏安和。脾胃不和、气血亏虚是乳腺癌术后主要的病理基础。配方制膏以健脾益气、补益气血为主要治则[7]。傅汝林教授还强调，膏方配伍用药，需充分考虑患者脏腑阴阳关系，从脾胃、气血入手，进行膏方组方，需注意避免膏方滋腻，配伍化湿醒脾之药和消食健胃之药，提升食欲，帮助消化。

验案举隅：患者，女，65 岁，2020 年3 月29 日初诊。因“乳腺癌根治术后1 月”就诊于傅汝林教授门诊。刻下证见：神疲倦怠，肢软乏力，纳眠欠佳，面色淡白少华，舌淡，苔白，脉沉细。诊断为“乳岩”，辨证：气血两虚、脾胃虚弱。膏方如下：黄芪50 g，党参50 g，人参30 g，当归40 g，鸡血藤50 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，茯苓50 g，白术20 g，薏仁30 g，山药30 g，大枣100 g，苍术30 g，丹参30 g，山楂30 g，鸡内金30 g，猫爪草30 g，白花蛇舌草30 g，甘草20 g。5 剂制膏，以蜂蜜、冰糖、阿胶收膏。每次服15 mL，2 次/d。

二诊，患者疲乏缓解，饮食增加，口唇、舌质转红润，已按计划执行后续辅助放化疗。

按：该患者乳腺癌术后，正气不足，气血亏虚是根本。气虚则精神萎靡、乏力，血虚则口唇、舌质苍白、面色淡白少华，脉细。傅汝林教授用黄芪、党参、人参补益肺脾之气，以健生化之源，当归、鸡血藤补血，从而气血双补。肝藏血，肾藏精，精血同源。傅汝林教授用女贞子、墨旱莲补益肝肾之阴。用苍术、白术、茯苓、薏仁、山药健脾益气、化湿和胃，达到增加食欲的作用。用丹参活血通滞，以防滋腻碍脾，用山楂、鸡内金消食健胃，用白花蛇舌草、猫爪草清热解毒，清术后残留之余毒。服用后，患者脾胃健，气血复，诸证渐愈。

1.2 辅助治疗阶段减轻放化疗的毒副反应 傅汝林教授认为，放化疗具有“属阳、属热”的特点，性质俊猛、性善走串，容易耗伤人体精血、气阴，精血不足，阳不潜于阴，则多表现为恶心、呕吐、虚烦不寐、乏力、气短、脱发等。膏方的使用，在辅助放化疗阶段主要以减毒增效为主，通过补精、气、血等以扶正，大补气血的同时，填精益髓、补肾固精。其药味多，剂量大，以期使患者能快速从放化疗的毒副反应中恢复，完成足疗程的放化疗治疗。

1.2.1 外用膏方治疗恶心、呕吐 傅汝林教授认为，乳腺癌的辅助放化疗常导致脾胃升降失司。脾气主升，胃气主降，脾胃升降紊乱，升降失司，则会恶心、呕吐。胃肠道反应导致患者不能有效地经过胃肠道服用相关药物及足量地经胃肠摄入营养。治疗上，除常规使用止吐药物外，中医外治的联合，使症状更容易得到控制。穴位贴敷作为有代表性的中医外治法，一方面有药物吸收发挥的作用，同时穴位的刺激亦有利于脏腑、经络气血的条畅。傅汝林教授常用半夏、吴茱萸、木香、丁香、黄芪、党参等方药制膏后，进行穴位贴敷。穴位贴敷所选的穴位以足阳明胃经、任脉的穴位为主，取内关、中脘、脾俞、胃俞、足三里。内关穴属于手厥阴心包经，始于胸中，下行至横膈膜，刺激内关穴，使气随经络至膈，可有宽胸利气、利膈止吐的作用。足三里穴位于外膝眼下四横指、胫骨边缘，是足阳明胃经的主要穴位之一，具有调理脾胃、补中益气、通经活络、扶正祛邪之功能。综合以调脾胃升降，有减轻恶心、呕吐发生频率及程度的作用。

验案举隅：患者，女，54 岁，2021 年4 月3 日初诊。患者因“乳腺癌术后辅助化疗后1 周”就诊于傅汝林教授门诊。刻下证见：患者处于2 周辅助化疗之后的间歇期，化疗后感恶心、呕吐，经常规托烷司琼、地塞米松等止吐处理后，仍恶心呕吐明显，几乎无法进食，食入即吐，神疲乏力，面色淡白少华，腹胀、心悸、胸闷，舌淡，苔白，脉虚细弱。诊断：呕吐，辨证：脾胃升降失司。傅汝林教授拟膏方如下：黄芪10 g，党参10 g，半夏10 g，干姜10 g，丁香3 g，吴茱萸3 g，旋复花10 g，木香10 g，甘草6 g。5 付制膏药，进行穴位贴敷，选穴：内关、中脘、天枢、足三里、脾俞、胃俞。1 次/d。

二诊，患者进行第3 周化疗时，呕吐减轻，可耐受化疗。

按：该患者乳腺癌术后辅助化疗，化疗药物常见恶心、呕吐等胃肠道反应。傅汝林教授用黄芪、党参升脾气，丁香、吴茱萸、干姜温胃止呕，半夏、旋复花降胃气。木香理脾胃之气，甘草和中。诸药共奏调和脾胃升降之功。穴位选中脘、神阙可温补脾胃，天枢、脾俞、胃俞调动人体阳气、驱胃寒。足三里为下合穴，为健脾益气要穴。一方面，既能促进药物直接吸收，一方面，又能通过经络刺激相关脏腑。综合运用，调脾胃升降，以达防治或减轻化疗相关呕吐的作用。

1.2.2 内服膏方治疗骨髓抑制 当代中医界在临床实践及基础研究中多认为，在放化疗后的骨髓抑制符合肾精受损或气血亏虚之病机[8-10]。傅汝林教授在此基础上，认为放化疗治疗性俊猛，善走串，常伤肺、脾、肾。肾主骨、生髓、通脑，伤及肾阴、肾精，肾精不足，无以生血，伤及脾脏，脾虚无力化生气血，伤及肺脏，气无所主，多见肺、脾、肾三脏功能失常，最后导致髓造血功能受影响，气血亏虚，气机不畅，气虚无力推动血运，兼见血瘀[11]。表现为白细胞、血小板、红细胞等下降。患者或合并面色苍白、乏力、气短等虚劳之象，同时亦多合并外感热毒，或痰热蕴肺，或热陷心包、热扰心神之证。膏方的优势在于对病症照顾周到，兼顾他用。傅汝林教授针对骨髓抑制，在详细辨证的基础上，扶正方面用补益气血、补益肝肾的中药（黄芪、党参、当归、女贞子、墨旱莲、鸡血藤、黄精等）是其基础，或加清热降火，或加清化痰热，或加滋阴降火，或加化瘀清热的中药等制膏，临床可减少严重骨髓抑制的发生风险，减轻放化疗骨髓抑制的严重程度，降低感染甚至死亡的风险。

验案举隅：患者，女，60 岁，2022 年1 月21 日初诊。在我院取活检后，被诊断为“乳腺癌”，行“乳腺癌根治术”，术后行2 个疗程的化疗。之后，患者出现乏力、气短、食欲不振等症状，复查血常规示：白细胞：2.5×109/L，中性粒细胞计数：1.1×109/L。考虑化疗后II 度骨髓抑制。刻下证见：患者精神萎靡，神疲乏力，舌淡，苔白腻，右关脉沉，双尺脉细弱。诊断为“乳岩”，辨证：脾肾气虚、气血两虚。傅汝林教授拟膏方如下：黄芪20 g，党参20 g，人参20 g，西洋参20 g，当归20 g，鸡血藤20 g，补骨脂20 g，茯苓15 g，白术15 g，熟地20 g，白芍20 g，鹿角胶20 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g。制膏后化疗中及化疗后长期服用。2 个月后电话随访，患者已完成全部化疗疗程，复查血常规，恢复正常。化疗过程顺利。

按：该患者乳腺癌术后，化疗后出现骨髓抑制，傅汝林教授用黄芪、党参、人参、西洋参等参类大补元气，用熟地填精益髓，用当归、鸡血藤、白芍养肝血，女贞子、墨旱莲补肝肾之阴，乙癸同源，精血同补、气血双生，以复气血之源，补骨脂补脾肾之阳，茯苓、白术健脾益气、阴阳双补，诸药达肝肾精血、气血阴阳皆补之功。

1.3 中医维持治疗阶段防复发和转移、延长无进展生存期 中医维持治疗是指在放化疗结束后的随访期，或围内分泌治疗期或围靶向治疗期，采用内服膏方的方式，延长患者无进展生存期，同时提高生活质量。多项研究表明，乳腺癌患者多能从中医维持治疗中获益[12-14]。傅汝林教授认为，在乳腺癌的维持治疗阶段，患者多经历过手术放化疗、靶向及内分泌治疗，病机复杂，病理过程交错。此时，需根据患者具体病情之不同，阴阳虚实之偏盛，扶正的同时，还需要“调”。或调心肝，或调脾胃，或调阴阳，或调肝脾，再者，联合抗癌解毒类药物。傅汝林教授还强调“有一份胃气，便有一份生机”。傅汝林教授常用香砂六君子为基础，健脾益气、化湿和胃，逍遥散为基础，调和肝脾，桂枝汤为基础，调和阴阳，用白花蛇舌草、半枝莲、猫爪草散结消肿抗癌，同时膏方中加入蜂蜜、阿胶等甘缓、质润之物，二者配伍，缓和药性，达养胃润脾之效。

验案举隅：患者，女，54 岁，2020 年10 月3 日初诊。患者因“乳腺癌术后放化疗后”就诊于傅汝林教授门诊。刻下证见：患者已经完成根治手术及放化疗。患者精神萎软，情志抑郁，睡眠浅，食欲不振，舌尖红，苔白，脉弦细。诊断：乳岩，辨证：肝郁脾虚、心肾不交。傅汝林教授拟膏方如下：百合20 g 珍珠母30 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，白花蛇舌草50 g，猫爪草50 g，半枝莲50 g，夏枯草30 g，佩兰20 g，藿香30 g，砂仁12 g，半夏20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，白术30 g，柴胡20 g，当归30 g，白芍30 g，甘草20 g，麦芽30 g。5 剂制膏，以蜂蜜、冰糖、阿胶收膏。每次服15 mL，2 次/d。

二诊，患者服用膏方1 月后复诊，感睡眠好转，饮食可，继续服用膏方。2022 年6 月随诊，定期复查，未见复发及转移征象，患者仍间断于傅汝林教授门诊，膏方调养。

按：该患者为乳腺癌维持治疗。心神失养则睡眠浅，脾虚湿气不化，则食欲不振，肝气不舒，则情志抑郁，脉弦细。用首乌藤、百合、珍珠母、酸枣仁养心安神；柴胡疏肝，白芍柔肝，柴胡配白芍，以调肝之性、复肝之用；白花蛇舌草、半枝莲、猫爪草、夏枯草清热解毒、抗肿瘤，以防复发；藿香、佩兰和胃，以增强食欲，麦芽消食和胃，又助柴胡以疏肝，甘草调和诸药。诸药调养结合、攻补兼施。用蜂蜜收膏，疗效显著。

2 总结

乳腺癌是一种多因素参与发病的疾患，其病机本质乃全身属虚、局部属实[15]。膏方的组方主要基于疾病的病机本质，组方严谨，药味组合精妙，成分多样，善于改善肿瘤治疗中出现的复杂病理过程，契合了肿瘤病因多元性、病机复杂性的特点[16]。以上的验案举隅，仅是笔者跟师的冰山一角，傅汝林教授在恶性肿瘤的治疗中，对于各种恶性肿瘤及在肿瘤治疗过程中并发的不适症状，在辨证论证的基础上，辨明病因、病位、病性、病势，灵活运用膏方，巧妙搭配，无论在围手术阶段、术后辅助治疗阶段，还是维持治疗阶段，选择有效的个体化治疗切入时机，使乳腺癌患者获益颇丰。