基层医疗卫生机构体制机制存在的突出问题及解决路径探讨

●申晓勇

基层医疗卫生机构是传染类疾病的“前哨所”，是人民群众健康的“守门人”。当前，基层医疗卫生机构普遍存在职能定位不清、人才流失、编制固化、医疗服务能力不高等问题，制约了基层医疗卫生机构的高质量发展。本文以江苏省泰州市乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主要研究对象，通过对其机构、编制、人员等方面的深入分析，力求找出问题症结，在改进基层医疗卫生体系、理顺相关体制机制、重构县域医疗卫生服务网络等方面提出政策建议。

一、基层医疗卫生机构基本情况

（一）机构编制情况

泰州市基层医疗卫生机构按照“建制乡镇”“街道所辖范围”的标准要求设置，但近年城市化进程加快，基层区划调整后，仍有部分非建制镇（街）医疗卫生机构没有及时跟进整合到位。结合常住人口计算，全市基层医疗卫生机构编制核定总量充足，但使用率不高，总体面临“未用空编招不到人、已用编制留不住人”的困境，有的市（区）基层医疗卫生机构卫技人员占比不足61.5%。而且人员流失严重，某乡镇卫生院近三年招了12人，走了12人，有的市（区）从2019年至今基层执业医师流失率达12.2%。

（二）机构运行情况

近年来，市县两级政府持续关注基层医疗卫生机构发展，按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，不断完善医疗基础设施建设，强化医疗人才队伍引进培养，指导基层医疗卫生机构培育特色科室，全市基层医疗卫生机构总体呈现向好发展态势。同时，为进一步有效整合医疗资源，促进上级公立医院对下级基层医疗卫生机构的对口帮扶，全市成立了13家医疗卫生共同体，其中县域医共体9家，农村区域性医疗卫生中心4家。但从实际运行情况来看，基层医疗机构服务能力不强，分级诊疗机制不完整，医共体运行尚未达到预期目标。公立医院存在较强的“虹吸效应”，大多数基层医疗卫生机构床位使用率不高，只能依靠财政补助勉强维持运行，有一些已经入不敷出，甚至还有一些被公立医院代管后，编制资源、医疗资源和医护人员被使用，自身已不再实际运行。

二、基层医疗卫生机构运行主要问题及原因分析

（一）职能定位不清导致各级各类医疗机构共谋发展难

基层医疗卫生机构是“治头疼脑热的地方”，城市医院是“治大病重病的地方”，本身职能定位互补，可现实中二者却逐渐变成了竞争关系。城市医院追求“大而全”，对基层医疗卫生机构的虹吸越来越强，不光“抢”编制、“抢”人才，还要“抢”病人，如某县级市公立医院发现派送某科室医疗专家到乡镇卫生院进行医疗支援后，明显影响医院该科室就诊量，仅一年时间就停止了合作。基层医疗卫生机构追求“小而全”，为了提升首诊率，更好留住“身边的病人”，不断细化医疗科室，购买大型医疗设备，进一步导致资源浪费，人力分散。

（二）资源配置不均导致基层医疗卫生机构用编用人难

泰州各市（区）基层医疗卫生机构编制总量保障充足，但存在配置不充分、不均衡的情况，导致使用效益不高。首先是编制动态调整机制不健全。根据人员编制管理相关规定，基层医疗卫生机构编制总量应每两年动态调整一次，但实际上编制已多年没有重新核定，且“撤镇设街”“乡镇合并”等镇街行政区划调整后，基层医疗卫生机构整合、撤并、调整等工作并未及时跟进，导致机构重复冗余、编制沉积固化的问题日益凸显，影响了资源分配和使用效益。其次是招人程序过于繁琐。从用人单位报送空编使用计划，到机构编制部门批复同意，再到人社部门统一招考招聘，程序相对复杂，时间跨度较长，无法应对医疗系统紧缺专业人才及时补充问题。加之农村订单定向医学生需提前四年以上锁定预留编制，基层医疗卫生机构能用的编制越来越“捉襟见肘”，人员队伍逐渐“老龄化”，相当一部分乡镇卫生院平均年龄已超过50岁。

（三）运行体制不畅导致县域医共体成员单位协同发展难

2018年，江苏省卫健委等6部门已发文建议紧密型医联体可以登记为独立法人。2021年，江苏省卫健委等6部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（苏卫基层〔2021〕2号），文件对建立县域医共体管委会、完善医共体治理结构、实行医共体内部资源统一管理等方面做了进一步的细化指导和要求。但截至目前，绝大部分医共体体制机制运行仍然不畅，更多只是形式、名义上的结合，内部成员之间依然“各自为政”，人、财、物、信息等资源无法实现统一管理、统一调配。

三、基层医疗卫生机构管理体制和运行机制优化建议

（一）资源优化，牢牢牵住医卫领域管理体制改革“牛鼻子”

推进县域医疗卫生资源纵向整合，促进医疗服务质量和管理水平同质化，要从制度创新入手，建立健全组织机构、管理制度、议事规则、监管机制等，理顺“主管部门—医共体—城市医院—基层医疗卫生机构”之间的关系，形成县级卫健部门管理县级医院、县级医院管理基层医疗卫生机构的新型管理体制与模式。卫健部门深度参与医共体管理，建议建立由党委、政府牵头，机构编制、财政、人社、卫生健康、医保、市场监管等相关部门参与的县域医共体管委会，统筹医共体规划建设、投入保障、项目实施、绩效考核和监管等重大事项，管委会日常工作由县级卫生健康行政部门承担，主要负责医共体行业监管、工作协调、运行监测、年度考核、领导班子任免提名等。医共体统一管理调度成员单位内部资源，医共体内部行政管理、医疗业务、公共卫生服务、人事人才、信息服务等实行统一管理，基础建设、物资采购和设备购置等实行统筹规划，以实现医共体成员单位间财务统一管理、集中核算、统筹运营。推行医共体内部人员统一招聘、培训、调配和考核管理。县级医院代管基层医疗卫生机构，探索牵头公立医院和基层医疗卫生机构一体化运行，将乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为公立医院基层派出机构，挂“XX医院XX（镇街名称）分院”牌子，整合设置医共体内公共卫生、财务、人力资源、后勤服务等职能机构。县级医院负责医共体内医疗质量控制，执行统一的医疗技术规范和质量控制标准，提升区域内医疗质量同质化水平，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

（二）腾笼换鸟，确保有限的医疗卫生编制资源用在“刀刃”上

统筹盘活用好卫生领域编制资源，是补齐卫生服务短板，助力卫生人才队伍高质量发展的核心关键，建议探索保障总量、盘活存量、多元供给的编制资源使用方式。“编制+备案制”保障总量。根据《江苏省“十四五”医疗卫生服务体系规划》指标要求及医疗机构人员控制数额核定标准，重点统筹保障基层卫生系统所需编制。医共体内县级公立医院和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）人员控制数额（事业编制+备案制）分别核定，总量由医共体统筹使用，每两年动态调整一次。“建制镇+非建制镇”盘活沉量。在总量到位的基础上探索分量均衡，改变用人单位“机构只能设不能撤、编制只能加不能减”的固化思维和“只谈任务增加、不谈职能弱化”的利己习惯，充分激活“沉睡编制”，保障每个建制乡镇设立一所政府举办的卫生院，整合撤并无建制乡镇医疗卫生机构，将编制资源统一回收后再统筹科学分配；合理规划设置社区卫生服务机构，常住人口3万名以下的街道建议与相邻街道共同设置卫生服务中心，避免资源重复投入。“编内+编外”多元供给。参照公立医院编制创新模式，探索鼓励基层医疗卫生机构按照“骨干人员核编+普通人员备案制+辅助人员政府购买服务”的方式满足自身用人需求。强化基层医疗机构用人自主权，注重招聘符合基层医疗水平的医技人才，与当地公立医院形成梯度引才政策，加快推进基层医技队伍多元化发展。

（三）协同保障，致力形成医疗卫生系统人才引育“磁力圈”

建设优质基层医疗人才队伍，不仅要强化机构编制资源对人才配置的引领作用，更要致力“三个转变”目标，建立起多部门合作、多维度保障的协同机制。编制管理由“逐个核编”转变为“总量管理”。提升基层医共体用编用人自主权，核定医共体编制总量，由各成员单位统筹使用。原则上有编即补，空余编制主要用于招聘引进急需紧缺专业和高层次专业技术人员，逐步优化人员年龄结构。同时创新管理模式，构建“编外—备案制—编内”的畅通渠道，打破人员身份壁垒，让个人进步有盼头。人员管理由“身份管理”转变为“岗位管理”。以医共体为整体核定岗位总量，人员岗位聘用不受成员单位岗位数量和职称种类限制，可因工作需要在公立医院或基层医疗卫生机构直接聘用。优化岗位管理办法，深化“评聘分离”，试行岗位年度考核管理，考核不合格者给予“降聘”，破除职称岗位事实“终身制”，鼓励年轻医师积极进步，让职业前景有盼头。绩效管理由“公益一类”转变为“公益二类”。推进基层医疗卫生机构实行“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”，合理核定基层医疗卫生机构的绩效工资总量，使其与医共体内公立医院同等条件医务人员水平相衔接，建立以岗位为基础、绩效为核心的多劳多得、优绩优酬的内部统一分配机制，全面调动基层医务人员工作积极性，让收入增长有盼头。