健康“心”声 冠心病患者居家康复知多少

心血管疾病的患病率处于持续上升阶段，其中，冠心病的发病率和病死率同样呈上升趋势，已成为危害我国城乡居民生命健康的疾病之一。冠心病患者的居家康复是康复的一个重要部分，每年的4月7日为世界卫生日，为此本刊特约专家撰稿为您解读冠心病患者居家康复的相关知识。

冠心病属于慢性疾病，其发生与生活方式密切相关，患者需长期与疾病做斗争，以管理疾病和控制疾病的进展。

冠心病患者对疾病的自我健康管理很关键，可有效减少并发症、降低支架植入术后患者的再入院率及心血管不良事件的发生率，以及缓解医疗系统压力。研究显示，目前大多冠心病患者自我管理行为处于中等偏下水平。冠心病患者出院1年以后，日常生活管理情况最差，其中吸烟自我管理行为得分最低，其次为参加推荐的运动。冠心病患者远期生活质量处于中低水平，其中最差的是体力状况。运动作为心脏康复训练的核心内容，可以降低冠心病危险因素，延缓动脉粥样硬化的发展速度，防止血管狭窄或堵塞。但是，目前冠心病患者运动的依从性差、参与率低、退出率高，冠心病患者自我管理和远期生活质量处于中低水平，自我管理行为对远期生活质量有显著影响。

居家心脏康复是一种有效的新型院外康复模式，它以家庭为基础，为心血管病患者制订一个有明确目标的结构化方案，使其在家就能享受到心脏康复服务。我国大部分冠心病患者出院后会直接回归家庭，居家康复既能满足患者的康复需求，又能与患者的日常生活密切结合，正成為一种主要的院外康复模式。

哪些冠心病患者可以进行居家康复？

陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉腔内扩张成型术后、冠状动脉分流术后等患者。

冠心病患者可以从哪些方面进行居家康复？

患者居家康复主要从运动、营养、心理、控制危险因素、药物等方面来进行。

（一）运动

运动康复是冠心病患者居家康复的重要形式，规律运动可以有效提高心肺功能、增强免疫力、改善生活质量、预防心脏病发作。

冠心病患者运动康复评估

患者应在运动开始前筛查心血管危险因素，到医疗机构进行康复评定，包括心功能量表评估、心功能分级、心绞痛分级、体适能评估（包括肌肉力量、平衡能力等），以及心肺运动功能评估等。

（1）6分钟步行试验

6分钟步行试验通过测出受试者6分钟内在平坦、硬地上快速步行的距离，评价运动过程中全身各系统全面完整的反应，作为一种亚极量运动试验，是一种无创、简单、安全、方便的临床试验。若6分钟步行距离＜150米，表明为重度心功能不全；150～425米为中度心功能不全；426～550米为轻度心功能不全。

（2）心肺运动试验

心肺运动试验是结合标准的运动试验和气体代谢技术用于精确判定心肺储备功能的测试方法，可综合反映心肺运动功能。常用指标包括峰值摄氧量、无氧代谢阈值、氧脉搏等。心肺运动试验设备昂贵且对操作的要求较高，需专业人员进行，在基层单位难以广泛推广；而6分钟步行试验具有操作简单、可行性强及临床应用价值高的特点，适合在基层及居家推广。

冠心病患者运动康复的目标

提高患者的运动能力，改善心功能，恢复日常活动、良好体力、精神状态及社会功能，提高生活质量，强化生活方式改变，维持已形成的健康生活方式和运动习惯，减少冠心病的发病风险，减少反复住院和不必要的血液循环重建，合理控制医疗费用。

冠心病患者运动康复治疗原则

（1）循序渐进原则

运动量从少量开始，运动负荷从低强度开始逐渐增加，量力而行，不宜增加太快。

（2）个体化原则

根据患者的年龄、性别、个性、爱好、病情严重程度、相应的临床症状表现、心理状态和需求，因人而异制订运动康复方案。

（3）科学性原则

运动处方的制订特别是运动强度的设定，以及运动康复实施过程应结合疾病病理生理特点、运动中机体生理变化规律进行。

（4）长期性原则

培养规律运动习惯，长期坚持运动，才能取得良好的居家康复效果。

（5）全面性原则

运动康复包括有氧运动、力量训练、柔韧性训练和平衡训练等多种运动训练。

（6）安全性原则

运动前做准备活动、运动后进行整理活动，注意肌肉放松，避免运动损伤；进行安全监控，控制运动强度，降低心脏事件的发生率。

冠心病患者运动康复步骤

运动康复包括3个步骤：

（1）准备活动

准备活动即热身运动，多采用低水平的有氧运动、静力拉伸、关节活动操等，持续5～10分钟，拉伸肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动损伤和不良心血管事件的发生。

（2）运动训练阶段

该阶段进行有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、平衡训练等形式的运动训练，总时间为30～90 分钟。其中有氧运动是基础，抗阻运动、柔韧性运动、平衡训练运动是补充。

（3）放松运动

运动训练结束后要进行放松运动。放松运动有利于运动系统的血液缓慢回流到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件，是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10分钟，病情越重，放松运动的持续时间就越长。

运动处方

（1）运动形式

◎有氧运动 结合患者个人爱好、需求、居住地小区环境及公共体育设施情况、运动场所的实际情况，可采用快步走、慢跑、登山、游泳、踏车、自行车骑行、划船，做健身操、弹力带操，练瑜伽、八段锦等形式。每次运动20～40分钟，建议初始单次运动时间从20分钟开始，根据患者运动能力逐步增加单次运动时间，运动中达到并保持靶心率时间在10～30分钟，3～5次/周。

另外，还可以做一些深蹲、原地高抬腿，双手上举摸高处、弯腰手碰脚等动作，以10次为1组，根据自身疲劳情况，每个动作做1～3组。

◎抗阻运动 利用自身体质量（如半俯卧撑、俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械及弹力带。弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层及居家者应用。抗阻运动每次训练8～10组肌群，每组肌群做8～15次，至少做1组。躯体上部和下部肌群可交替训练，从每周1次逐渐增加至每周2～3次或隔天1次。患者要学会正确的操作动作，切记在运动过程中用力时呼气、放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作（就是我们关闭声门使劲憋气时做出的动作）。

◎柔韧性训练 以肩部、腰部和腿部柔韧性训练为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法：每部位拉伸时间为6～15秒，逐渐增加为30～90秒，期间正常呼吸。强度：有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10分钟左右，3～5次/周。

◎平衡训练 可进行单腿站立，窄道步行、身体移位运动方式进行练习，在确保安全的情况下可进行平衡板、平衡垫训练，原则上从双足到单足、从睁眼到闭眼、从支撑面积由大变小、从静态到动态、身体重心逐步由低到高。每周2～3次，5～10分/次。

（2）运动强度

简便的判断运动强度的方法有两种。①心率法，以220减去年龄为最大心率，再将最大心率乘以50%～70%，得出的心率就是适宜的运动心率，运动时保持在该心率范围内就可以了。例如，年龄60岁， 最大心率为220-60=160次/分，160×（50%～70%）得出适宜的运动心率为80～112次/分。②主观感受法，即运动结束时，自身略感疲劳、稍微出汗即可，如果第二天感觉浑身酸痛，则提示运动强度过高，需要降低运动强度。

（3）注意事项

运动前必须充分热身，可以做一些拉伸、原地踏步、伸展的动作，运动结束后也不能突然停止，要再做一些整理运动，这样可以有效预防肌肉、骨骼的损伤。整个运动过程中一定要保持呼吸顺畅，绝对不能憋气，冠心病患者日常生活中，也千万不要憋气。此外，有条件的患者可以在运动中监控自己的心率和血压，保证安全和运动效果。运动过程中如果感觉疲劳，就先稍作休息，不用勉强。运动过程中如有任何异常感觉，如胸闷、胸痛、呼吸困难等，应立即停止运动。如果休息后不能缓解，上述症状仍持续，特别是停止运动5～6分钟，心率仍增加，应尽快就近至医院处理。

（二）营养

营养应遵循的原则：确定每日膳食总能量，确定每日蛋白质需要量，营养素比例合适，保证充足的维生素、矿物质摄入，合理的饮食模式。

调整每日能量摄入，饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例要适中。每天摄入蔬菜300～500克，水果200～400克，谷类250～400克，鱼、禽、肉、蛋125～225 克（鱼虾类50～100克，畜、禽肉50～75克，蛋类25～50克），每天食盐摄入量在5克以内；增加钾盐的摄入量。

（三）心理

患者出现焦虑、抑郁情绪，可寻求专业医生的帮助，接受相关健康教育；对焦虑和抑郁症状明显者应在医师的指导下对症药物治疗；如病情复杂或严重时应到精神科就诊。抗抑郁药种类较多，常用药物有帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。苯二氮■类药物主要用于焦虑和睡眠障碍的患者，常用药物有地西泮、阿普唑仑等。抗焦虑、抑郁复合制剂可选黛力新，适用于轻中度抑郁和焦虑患者。

（四）改变不良习惯及控制危险因素

冠心病患者应彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入量。拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗，定期随访；对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状；每次就诊对患者强调避免其暴露于烟草环境的重要性。建议成年男性饮用酒精量≤25克／天（相当于啤酒 750毫升，或葡萄酒250毫升，或高度白酒50度，或38度白酒 75克）。成年女性飲用酒精量≤15克／天（相当于啤酒 450毫升，或葡萄酒 150毫升，或 38度白酒 50克）。酒精量（克）=饮酒量（毫升）×酒精含量（%）。

控制身体质量，使体重指数（BMI）维持在18.5～23.9千克/米2；腰围控制在男性≤90厘米、女性≤85厘米。控制血压、调节血脂、控制血糖。

（五）药物

患者需谨遵医嘱规律服药，不可自行调药或停药，增强规律用药的意识，加强自我监督能力。

冠心病患者应在专科医师的指导下进行规范药物用药，包括下面几个种类。①抗血小板药物，冠心病患者应长期服用阿司匹林 80～100毫克/天。若不能耐受可用氯吡格雷 75毫克/天代替。②β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，应个体化调整剂量，将清醒时静息心率控制在 55～65次/分。③血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB），用于有高血压的患者。④他汀类药物，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和动脉硬化性心血管疾病。可以显著降低血清中胆固醇水平，也能降低血清甘油三酯水平。他汀类药物的主要不良反应为肝功能异常和肌肉不良反应，应定期至医院监测肝功能和肌酶。

冠心病患者居家康复辅具及新技术应用

随着移动互联网技术的发展带给心脏康复革命性的改变，通过云计算、大数据、智能手机APP、微信等实时通信工具、语言识别技术等，以及硬件如传感器、智能仪器、可穿戴式移动设备和终端等的综合应用，达到心脏康复和移动互联网有机结合，丰富了运动康复训练的手段和趣味性，能够更好地让医生收集远程人体的生理健康信息，观察其健康状况，并提供及时的医疗服务。

通过互联网技术、人工智能（AI）、大数据分析和可穿戴设备，进行远程心脏监测及血压追踪、心率的实时监测，可及时发现心血管事件，为冠心病患者居家康复提供安全监护；高效指导患者合理饮食和运动，提高服药依从性，改进生活方式，加强心血管危险因素的控制，降低并发症发生率和病死率，减少猝死和再梗死的风险。

专家简介

李擎，上海市徐汇区中心医院康复科副主任医师，博士。中国康复医学会居家康复专委会委员、中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会上海分联盟委员、中国心脏联盟基层居家心肺预防与康复专委会委员、上海市康复医学会心脏康复专业委员会委员、上海市康复医学会第一届工伤康复专委会委员、上海市中西医结合学会康复医学专业委员会委员、上海市医学会物理医学与康复学专科分会青年委员会委员、上海卒中学会青年理事会理事。