标准化病人及临床路径教学法在中西医结合医院内分泌临床教学中的构建

蒋云霞

标准化病人及临床路径教学法在中西医结合医院内分泌临床教学中的构建

蒋云霞

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

中西医结合医院内分泌科临床教学涉及中医和西医诊疗的带教，内分泌疾病涉及多系统，且内分泌罕见病较多，临床上专业性较强，教学中存在各种问题，如临床教学重理论轻实践；临床思维西化，中西医结合诊治脱节；临床带教医生任务繁重，教育思维老化；实践学习短暂，难以培养系统临床思维。因此，在一定程度上给临床带教增加了难度。文章拟构建标准化病人及临床路径教学法，旨在解决中西医结合医院内分泌科临床教学中存在的问题，切实提高临床教学效果。

标准化病人；临床路径；内分泌教学

引言

内分泌系统的西医内科教学内容主要有总论、糖尿病、甲亢等，中医内科教学内容主要有消渴、瘿病、汗证等，所占内科篇幅较少。但内分泌系统疾病并不仅限于上述疾病，其发病机制涉及多系统，临床上专业性较强，学习激素调控机制内容具有抽象性，且疾病诊疗具有复杂性，可合并多种并发症，临床医生需具备系统的临床思维和较强的临床技能才能较好地进行诊疗[1-2]。中西医结合医院临床教学包含临床实习教学、进修医生教学及住院医师规范化培训等，因此中西医结合医院内分泌科临床教学工作往往比其他医院临床教学复杂，传统的教学模式难以让学生、进修医生等对内分泌系统疾病有更好的认识，难以形成系统的临床思维和提高临床技能[3]。如何让学生、进修医生对内分泌系统疾病有更好的认识，以及更好地掌握内分泌学科知识是内分泌学科教学中值得深思的问题。本文将对中西医结合医院内分泌科临床教学中遇到的问题进行分析，初步构建标准化病人结合临床路径为指导的教学方法，以期为临床教学提供意见或建议。

1 中西医结合医院临床教学中存在的问题

1.1 临床教学重理论轻实践

基础理论知识是医学生步入医学殿堂的基石，丰富的理论知识储备是成为一名合格医师的必备条件。虽然说理论知识的掌握很重要，但是从理论飞跃至实践更是至关重要，“实践是检验真理的唯一标准”，任何所学的理论知识皆是为临床实践打下基础。内分泌科疾病在中医内科学上不仅涉及消渴、瘿病等课程，临床上所见疾病往往还涉及中内课程中多种气血津液、五脏六腑的辨证疾病，在临床见习或实习中不能片面而论，目前教师在实践教学中往往侧重单方面讲解，而忽略学生的自我思考。内分泌疾病涉及多器官、多系统，内容范围广，而且内分泌疾病少见病、疑难病例相对较多，病情较复杂[4-5]。在过去的临床教学中重点多在于常见病教学，而且比较侧重于临床理论教学，多采取“灌输式”“填鸭式”等传统教育模式，教学方法单调，学生参与度低、吸收知识能力差。罕见病和疑难病在临床上虽然可见，但病例数较少，因而实践上存在下列问题：学生见习或实习时与患者在院时间不一致，因而临床无法进行合理见习教学；对于罕见病和疑难病的临床教学只能以理论教学为主，如低钾血症的诊疗、继发性高血压诊治、高钙血症的诊治，这类病症常因一个异常的数据就需要查因，需要层层分析、抽丝剥茧才能寻得真相。同样中医在这类病症上少见相关的辨证论治案例，此类疾病的中医辨证应不仅限于内分泌系统，还涉及中内气血津液等各种病症，该类病症因缺少真实病例实践操作，无法训练学生的整体化临床思维，也难以提高其实践能力，拓宽相关知识面，无法将课堂教学与临床实习相结合，难以将所学的中医理论知识运用至临床[6]。

1.2 临床思维西化，中西医结合诊治脱节

随着中医院校西医临床课程的开设及西医诊疗方法设备的不断更新，许多内分泌疾病的诊断治疗变得更加容易，中医学生学习临床知识思维西化，学习中医经典的主动性有所下降，不利于实习医师中医临床思维能力的培养[7]。造成中医学生临床思维西化的原因如下：（1）中医院校中医经典课时不足，直接导致学生中医经典知识薄弱，甚至部分学生轻视中医课程的学习；（2）有些院校将中医经典课程设置为考查课，弱化中医经典课程学习，这直接影响到学生对于中医经典的认知，部分学生甚至认为中医经典在中医学习中无关紧要，未意识到中医经典是中医的灵魂与内涵；（3）在见习和实习过程中，因部分带教老师西医诊治思维普化，一些青年教师中医思维缺乏，进而影响对学生中医思维的引导，致使学生易陷入现代化的医学思维模式，以及处理方式常规化、普遍化，对中医缺乏信心。以上原因导致了学生的知识体系重西医而轻中医，该效应传导到临床教学上，导致中西医结合诊治方法方式逐渐分离，不能充分体现中西医结合的诊疗优势。

1.3 临床带教医生任务繁重，教育思维老化

中西医结合医院内分泌科医师不仅承担着西医的教学内容，还涉及中医内分泌知识及技能的教学，这要求临床带教老师要充分掌握中西医结合理论及思维去阐述内分泌疾病系统的病因病机、诊断治疗及预防调摄。临床医生要面对临床诊疗、科学研究及繁杂的教学任务，在中西医理论和技能提升方面往往难以平衡，不少年轻的带教医生感觉力不从心，这在一定程度上也影响了临床教学质量[8]。

在繁重的工作之余，临床带教医生还要思考如何在既定的有限时间及精力下去教会不同层级学生教学大纲所要求掌握的内容。如何让学生快速、有效地掌握内分泌科相关知识技能，并保证教学的有效性及教学效果？如何能够让各个层级的学生在时间相对有限的教学查房过程中，快速及扎实地掌握各项疾病的相关知识并能够应用于临床实践中？诸如此类问题，需要带教老师在教学查房模式上不断进行探索和创新。但受繁忙的工作、科研等各类事务的影响，带教老师往往很难再挤出时间思考新的教学模式，因而科室带教方法的构建有助于帮助临床带教老师节约时间成本，也利于实践教学的应用，提高教学效果及教学质量。

1.4 实践学习短暂，难以培养系统临床思维

目前无论是本科实习还是住院规范化培训轮转，其要求一年内轮转科室少则7～8个，多则10余个，涵盖内科、外科、妇科、儿科、急诊等科室，安排科室众多。例如，广西中医药大学第一附属医院目前本科实习生在临床上轮转时间为每个科室3周至1个月，研究生及规培生安排轮转为每个科室1～2个月，在每个系统学习的时间较为短暂。内分泌系统在临床内容中占比较少，因此临床实践的时间也比较短。经过短暂的临床实践后，学生对内分泌疾病的判断及诊治仍然缺乏深层认识，不能多角度多维度系统地思考内分泌疾病，表现为问诊无从问起，抓不住重点，难以做到举一反三、融会贯通。临床实践时间短，难以学到部分内分泌罕见病知识。另外，随着患者自我保护意识增强，部分患者注重保护自身隐私，临床实习医生问诊时一般也难以问到有效信息。因而短暂的实践学习难以培养学生系统的内分泌疾病临床诊治思维。

2 临床路径及标准化病人概述

临床路径（Clinical Pathway，CP）是指针对某一疾病先建立一整套标准化治疗模式兼治疗程序，以循证医学证据和指南为指导，促进治疗组织和疾病管理的方法，是一种有关临床治疗的综合模式。CP的使用可以起到规范医疗行为、减少变异、降低医疗成本、提高医疗质量的作用，使病患获得高效的医疗服务。近年来，越来越多的教学医院将临床路径理念引入至教学活动，以CP为平台进行临床教学，从而培养医生循证实践的理念、结构化的临床思维和快速的反应能力，以此适应繁忙的临床工作[9-10]。同时，也有助于住院医师将理论知识与临床实践相结合[11]。研究表明，临床路径教学法可有效提高实习生的考核成绩、教学效果及实习生满意度，能有效弥补传统内分泌科教学中的不足之处，为临床培养出更多优秀的医学人才，值得在内分泌科教学改革中应用[12]。

标准化病人（Standardized Patient，SP）是指那些经过标准化、系统化的培训后，能够准确、可重复地表现出患者患病时的实际临床症状和体征、心理社会特征及情感反应，模拟真实临床情景，并可以在模拟情景中对学生的学习情况作出一定反馈的人员[13]。目前，标准化病人在教学中的应用越来越广泛，与传统教学查房相比，引入SP的教学查房具有独特的优势。SP可以生动、准确、重复地演绎出各类疾病患者的临床症状和体征，能更有效地提升临床教学查房的规范性、同质性及可推广性，并且使学生获得更加直观的学习体验，引导学生主动思考，能主动发现、分析并解决问题。在学习过程中，不仅强化了学生对理论知识的理解和记忆，帮助其培养临床思维能力，还有助于提高学生的医患沟通能力及人文关怀素养[14]。

3 标准化病人及临床路径教学方法构建

因临床实践中存在各种问题，经过一段时间临床实践后，学生临床实践能力往往难以提升，存在自我学习能力低、临床思辨能力不强、文献查阅能力欠缺、团队合作能力和医患沟通能力较差等问题。本文拟构建标准化病人及结合临床路径的内分泌临床实践教学方法，为内分泌临床教学提供借鉴。

3.1 标准化病人临床教学法构建

选择专业知识扎实、临床实践能力强、临床带教积极性高、肢体动作丰富、语言表达能力强且具有良好人文沟通能力的临床带教医生作为标准化病人，每类疾病选2名带教老师作为标准化病人。

由教学组中高年资、临床经验丰富的医生组织编写病历剧本。以既往临床真实病例为基础编写病例剧本，设计就诊场景，模拟通俗的医患对话。剧本内容主要包含病例介绍、分析、医患对话场景设计等。

由高级职称教师对标准化病人进行培训。培训内容包含中西医内分泌疾病相关理论知识和标准化病人剧本讲解：内分泌疾病中医病因病机、辨证分型、治疗用药及西医发病机制、典型症状、体征、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗及预后。剧本讲解后进行讨论完善并模拟表演，最终培养出合格的标准化病人。

对于中西医结合医院罕见、疑难的内分泌疾病采用标准化病人进行临床教学。（1）首先将临床实践的学生分成若干个小组，展开教学前带教老师将拟诊治的疾病资料通过智慧树、微信、MOOC等平台提前发给学生。（2）要求学生获得疾病资料后，认真学习并查阅相关资料，进行小组讨论学习，总结一些诊疗的关键知识点或问题，如中医的可能病因病机、辨证分型；西医的发病机制，该做哪些检查、诊断、治疗及预后等。（3）标准化病人模拟表演，学生按要求对病人疾病进行问诊、病例分析、诊治等，模拟表演过程结束后进行讨论并得出最终诊疗建议。（4）分小组进行答辩，带教老师在答辩中给予相应的点评，综合提升学生临床实践能力。

3.2 临床路径实施教学法构建

由带教老师提供内分泌科相关疾病的中西医临床路径诊疗规范以及临床路径表单。将符合要求的患者纳入临床路径，按中西医临床路径模板为患者选择合适的检查，开具医嘱及选择个体化治疗方案。带教老师通过查房，实施临床路径，微调医嘱，指导住院医师完成病历书写，合理安排患者出院。具体方法如下：（1）提出临床问题。带教老师提出特定疾病临床路径诊疗中可能遇到的问题，如疾病的临床症状、病因病机、辨证分型、辨证论治及西医的发病机制、临床诊断依据、诊断项目与相关指标等，学生围绕这些问题进行学习，通过小组讨论或请教带教老师解决问题。（2）根据临床路径学习理论知识。按临床路径步骤系统掌握每一个环节的理论知识，将理论知识与临床实践有效结合，对临床路径内容加以消化与理解，促进学生/进修生逐渐形成结构化临床思维。（3）理论与临床实践结合解决实践问题。按照临床路径，进行中医的望闻问切、病史询问、全面查体、实验室检查等，全面了解患者病情以及疾病进展过程。让学生对患者病情进行全面评估，并提出个体化的诊疗方案，带教老师引导团队讨论，优化诊疗方案。（4）讨论学习典型病例。组内成员通过团队合作，负责各自临床路径中的部分内容，在阐述与讨论过程中，其他成员补充内容，提出自己的临床诊疗见解；带教老师对学生进行有效引导，使学生能将所学的理论知识运用到临床实践活动中，以此巩固教学效果。

3.3 评价指标

在临床实践时，学生入科学习前后可使用调查表进行评价，具体项目包括内分泌疾病中西医理论基础、中医辨证能力、自我学习能力、临床思辨能力、临床技能、文献查阅能力、循证医学证据使用情况、自我表达能力、团队合作能力、医患沟通情况、临床带教建议等。通过以上项目调查、评价，不断完善标准化病人及临床路径教学法在中西医结合医院内分泌临床教学中的应用。

4 结束语

标准化病人可模拟各种典型病例，并恒定、逼真地模拟临床情况，还可以接受多次询问，对于内分泌科罕见病、疑难病临床教学意义重大，同时有效解决学生学习周期较短、典型病例学习机会少的问题。然而标准化病人构建需要带教老师花费较多的时间和精力，且标准化病人是模拟的病人，临床症状跟真实病人尚存在一定差距，中医辨证论治的实践受到一定程度影响，该方法还要在不断实践中完善。

传统临床带教通常是遇到什么问题就解决什么问题，学生学到的知识比较零散，不成体系，不利于锻炼临床思维和提升临床实践能力。临床路径是学科领域多名专家根据临床实际情况共同制定的诊疗计划，学生根据实际情况按临床路径进行诊疗活动可迅速建立对疾病的系统思考，有效将所学理论结合于实践。中西医结合医院临床教学既涉及中医又涉及西医，且内分泌系统疾病本身就比较复杂，在一定程度上增加了临床带教难度。

有效运用标准化病人和临床路径教学法进行临床带教，可克服内分泌临床实习周期短、内分泌罕见疾病较多、疾病复杂、中西医交叉结合带教难度大等问题，给中西医结合医院临床带教提供了较好方案，同时也需要医院和带教医生共同努力，不断探索、不断完善，形成一套适合内分泌科的临床带教方案。

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Construction of Standardized Patient and Clinical Pathway Teaching Methods in Endocrinology Clinical Teaching in Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospitals

The clinical teaching of the department of endocrinology in a hospital combining traditional Chinese and western medicine involves the teaching of traditional Chinese medicine and western medicine diagnosis and treatment. Endocrine diseases involve multiple systems, and there are many rare endocrine diseases with strong clinical professionalism. There are various problems in the teaching, such as emphasizing theory over practice in clinical teaching; westernization of clinical thinking and integration of traditional Chinese and western medicine in the diagnosis and treatment of dislocation; the task of clinical teaching doctors is heavy, and the educational thinking is aging; practical learning is short-lived, making it difficult to cultivate systematic clinical thinking. Therefore, this increases the difficulty of clinical teaching to a certain extent. The article intends to construct a standardized patient and clinical pathway teaching method, aiming to solve the problems in clinical teaching of endocrine department in integrated traditional Chinese and western medicine hospitals, and effectively improve the effectiveness of clinical teaching.

standardized patients; clinical pathway; endocrinology teaching

G642; R58

A

1008-1151(2023)11-0111-04

2023-03-17

蒋云霞（1989－），女，广西桂林人，广西中医药大学第一附属医院主治医师，硕士，研究方向为内分泌及代谢性疾病中西医结合防治。