20例儿童脓癣临床特征分析

崔祥祥 郑冰洁 陈茜岚 杨芸 周行 钱秋芳

(上海交通大学医学院附属儿童医院皮肤科,上海 200062)

头癣是指真菌感染头皮和头发所致的疾病,常见于青春期前儿童,部分研究发现男童患病率高于女童[1-2]。头癣通过头皮接触致病性皮肤癣菌而致病。真菌感染途径包括直接接触感染者、动物,或接触受污染的物品,如梳子、帽子等。头癣包括白癣、黄癣、黑点癣、脓癣4种类型。

脓癣可以由白癣和黑点癣演变而来,原因可能是机体对感染产生的强烈免疫反应。脓癣常见的致病菌为犬小孢子菌和须癣毛癣菌[3],主要和饲养宠物密切相关。脓癣典型表现为炎症性斑块伴脓疱、厚痂形成和渗液。首发表现可能为化脓性毛囊炎,伴触痛或疼痛。脓癣临床症状有时不典型,易导致误诊、漏诊,进而延误治疗,增加瘢痕形成和永久性秃发的风险。除了影响外观,也会对患儿心理造成严重影响。为提高临床医生对儿童脓癣的了解,本研究对2017-2022年我院皮肤科确诊的20例儿童脓癣患儿的临床资料进行了回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

参照《中国头癣诊断和治疗指南》(2018年修订版)中的诊断标准[4-5]:①头皮浸润性或隆起性炎性肿块或群集毛囊性小脓疱,患区毛发松动;皮肤镜表现结合伍德灯检查。②真菌学检查阳性,包括真菌镜检阳性和/或真菌培养分离到皮肤癣菌,推荐镜检同时进行真菌培养。③排除头皮脂溢性皮炎、银屑病、斑秃、红斑狼疮、毛发扁平苔藓、拔毛癖等疾病。

1.2 一般资料

本研究纳入2017-2022年上海市儿童医院门诊就诊的20例儿童脓癣患儿。其中,男性患儿13例,女性患儿7例;年龄2～12岁,平均年龄5岁;就诊时病程7～60 d,平均27 d;其中2例来源于农村,18例来源于城市。19患儿有宠物接触史,其中接触猫10例,接触犬6例,接触兔子3例。1例有足癣患儿接触史。

1.3 研究方法

收集所有患儿的病史资料、皮损表现(包括分布部位、表现、脱发情况等)、临床照片、真菌学检查、实验室检查及治疗、随访情况均被详细记录。

真菌学检查 真菌荧光染色:0.9%氯化钠溶液清洁局部,75%酒精消毒,取断发、残根、鳞屑等置于载玻片上,滴1滴荧光液显微镜下直接镜检。镜检发现发内孢子、菌丝和发外成堆孢子为阳性。真菌培养:取患儿断发、毛发残根、头皮鳞屑或脓性分泌物接种于沙堡弱葡萄糖琼脂培养基进行真菌培养,接种的平板放至28 ℃恒温孵箱中孵育2周。每日观察平板形态,平板疑似有真菌生长,对此真菌进行纯分和质谱仪鉴定。

治疗期间,患儿每2周复诊1次。根据临床表现和真菌学检查,指导后续治疗。疗程结束后,结合临床表现及真菌镜检和/或真菌培养结果综合判定疗效。真菌学检查阴性后停药,停药后连续2～3次真菌学检查阴性后方判治愈。

2 结 果

2.1 临床表现

典型的脓癣多表现为痈样脓肿、单发或多发、半球状、质软、有压痛。脓肿破溃后表面可见大量黄色脓液合并有混合痂,表面常伴有断发(见图1A、B)。也有些不典型的临床表现:开始表现为局部头皮少量白色鳞屑,常误诊为脂溢性皮炎(见图1C);随着病情的进展可表现为多发粟米大小红色丘疹、脓疱、基底炎性浸润,有压痛损害,易误诊为毛囊炎(见图1D)。但仔细观察,可见少量断发。有些则表现为大片隆起性红斑块,其上方见密集的脓疱。表现为毛囊性脓疱性红色斑块,呈现出蜂窝煤样分布(见图1E)。部分患儿表现为多发小脓肿和毛囊性脓疱性红斑块同时存在白癣,部分脓肿破溃结痂,可见断发和残根(见图1F)。

2.2 菌原学结果

20例患儿中,真菌荧光染色镜检阳性20例、真菌培养阳性18例。感染菌株中,犬小孢子菌8例,须癣毛癣菌6例,石膏样小孢子菌2例,趾间毛癣菌1例,近平滑念珠菌(见图2B)1例。

2.3 实验室检查

20例脓癣患儿中白细胞计数正常(4～10)×109/L 8例,(10～15)×109/L 10例;(16～20)×109/L 1例;20×109/L 以上1例;C反应蛋白:升高14例(正常值0～8 mg/L);肝、肾功能都正常。

2.4 治疗方法

所有患儿给予泼尼松1 mg·kg-1·d-1,分两次口服,连续口服并逐渐减量用1～4周。口服盐酸特比萘芬片(规格250 mg/片),剂量:体重<20 kg,每日62.5 mg;20～40 kg,每日125 mg;疗程6～12周。根据血常规和C反应蛋白结果给予头孢类抗生素治疗1周左右。局部外用联苯苄唑乳膏1天1次;每天用2%的酮康唑洗头;每周剪头发1次;同时对患儿接触或使用过的理发工具、毛巾、枕套、衣服等进行煮沸消毒。

2.5 疗效和随访

所有患儿在6～12周内均临床治愈,部分见图2C～H。1例有胃部不适,余未见不良反应。治愈者停药时19例出现了萎缩性瘢痕。治愈者停药后随访半年,局部毛发逐渐增多。

3 讨 论

脓癣是一种主要由亲土性或亲动物性的皮肤癣菌侵犯毛发、毛囊及其周围组织,发生明显炎症反应的头癣。脓癣发病初期症状常不典型,易误诊为头皮毛囊炎、脂溢性皮炎等。随着病情进展,脓癣多表现疼痛、肿胀、炎症性肿块并伴发脱发,也可表现为弥漫性斑片状脱发与分散性脓疱共存,易与湿疹、头皮疖肿、痈和斑秃等相混淆。脓癣误诊后临床医生常予抗生素或切开排脓治疗,延误治疗,继而易导致永久性秃发及瘢痕。

脓癣由于人源性真菌的炎症反应小,亲动物的炎症反应更为强烈,常伴有局部淋巴结肿大、疼痛和癣菌疹。本文19例脓癣与动物相关且城市发生率明显高于农村,可能与城乡人口流动和城市宠物盛行相关。20例脓癣的平均发病年龄是5岁,与文献报道头癣好发于3～7岁儿童相符[6]。头癣容易发生在此年龄阶段可能是由于皮脂分泌不足、头皮脂肪酸减少和pH值升高,从而促进了皮肤真菌的定植和随后的感染[7]。脓癣男孩发生率高于女孩,可能与男孩更喜欢运动、与动物接触和不太注意个人卫生相关[8]。

本研究发现犬小孢子菌、须癣毛癣菌是儿童脓癣的主要致病菌,与文献报道[9]上海地区引起脓癣的亲动物皮肤癣菌相吻合。文献报道石膏样小孢子菌和趾间毛癣菌在儿童脓癣中也比较常见[10-11],本文报道的脓癣中2例由石膏样小孢子菌引起,1例患儿可能因接触足癣而感染趾间毛癣菌,故切断趾间毛癣菌的传染源足癣、手癣等对预防脓癣也具有重要意义。值得注意的是,本研究中1例患儿是由近平滑念珠菌感染导致。近平滑念珠菌在自然界中广泛分布,存在于健康人的皮肤表面、黏膜、指甲等部位。近平滑念珠菌更易导致浅表感染,主要是念珠菌性甲病、毛囊炎、鳞屑性红斑等。但其导致的皮肤深部真菌感染国内外仅有10余篇报道,导致脓癣的报道更少[12]。张婷等[13]报道了1例6岁男性脓癣患儿,经真菌镜检、培养、及提取DNA做PCR后测序鉴定为近平滑念珠菌。Fellner等[14]报道了1例11岁男性头癣患儿,由近平滑念珠菌及隐球菌同时感染导致。虽然文献报道免疫抑制可能是近平滑念珠菌深部真菌感染的原因,但本例患儿虽体型消瘦,但无免疫抑制,不能完全排除近平滑念珠菌是污染菌。

因外用药物不能穿透真皮深处的毛囊根部,故而脓癣治疗不建议单独局部外用抗真菌药物治疗[15],需联合口服抗真菌药物,比如盐酸特比萘芬片。其不良反应包括腹泻、恶心、呕吐和肝酶升高,但这些不良反应都是温和、可逆的,严重的不良事件很少。在服用特比萘芬片前,需要检测肝功能。服用特比萘芬4～6周时,建议进行肝功能和血常规评估[16]。除特比萘芬外,灰黄霉素、伊曲康唑、氟康唑也是头癣治疗的常用系统抗真菌药物。张牧秋等[17]应用伊曲康唑口服液治疗5例年龄在2～12个月的婴儿脓癣患儿,连续服用伊曲康唑制剂2.5～5 mg·kg-1·d-1,疗程3～12周。1例治疗过程中出现了可逆性轻度短暂腹泻,未停药逐渐缓解,证明了伊曲康唑口服液治疗更小的婴儿头癣方便、安全、有效且耐受性良好。脓癣因真菌菌体的成分、代谢产物、致炎性物质会引起机体的过敏反应,所以除口服抗真菌药之外,合理使用糖皮质激素类药物也非常必要[18]。2018年我国的头癣最新指南[4]建议,系统应用糖皮质激素剂量1～2 mg·kg-1·d-1,需应用1～4周才能缓解临床症状。本研究中脓癣患儿均按照泼尼松1 mg·kg-1·d-1,应用了1～4周逐渐停药,临床症状均得到了有效缓解。肖媛媛等[19]报道的148例儿童脓癣中有4例口服泼尼松1 mg·kg-1·d-1,因症状未缓解或停用激素过早导致病情反复,后泼尼松增加至2 mg·kg-1·d-1并使用至足够疗程后,病情才得到控制。由此可见,抗真菌联合口服糖皮质激素治疗脓癣需要足剂量和足疗程使用,不可过早停药。糖皮质激素尚未被证明能减少瘢痕,但会明显减轻患儿的瘙痒和疼痛[20]。

除外用药及口服药治疗外,需告知患儿家属,避免让患儿与其兄弟姐妹或同学共用梳子、帽子、化妆品和其他发饰,并强调洗手的重要性。毯子和被褥应该每天更换,以防止传播。

当临床发现患儿头皮上覆白色鳞屑或多发脓疱或有分泌物时,特别是激素和抗生素治疗无效,或有患儿宠物接触史的,临床医师需积极行真菌显微镜检查和真菌培养排除脓癣可能。