白蛋白-胆红素评分在肝硬化中的研究进展

范依静，楼晓军，吴雨林

白蛋白-胆红素评分在肝硬化中的研究进展

范依静1，楼晓军2，吴雨林1

1.浙江中医药大学第四临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院脾胃病科，浙江嘉兴 314033

肝硬化是各类慢性肝脏疾病的终末阶段，其临床表现为不同程度的肝功能减退及门静脉压力升高，患病率及病死率高。因此，准确评估肝功能对早期干预、指导治疗、预测预后至关重要。白蛋白-胆红素（albumin-to-bilirubin，ALBI）评分是评估肝功能的新兴工具，已有研究支持ALBI评分在肝硬化及其并发症中的应用，如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肺综合征等，同时衍生出一系列ALBI相关评分应用于肝硬化领域。本文对ALBI及其衍生评分在肝硬化中的研究进展进行综述。

白蛋白-胆红素评分；肝硬化；预后

肝硬化由各型慢性肝病进展而来，是以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的晚期病理阶段，失代偿期以肝功能受损和门静脉高压为特征，患者常因并发症死亡[1]。据统计，肝硬化导致全球每年超100万人死亡[2]，是中老年群体的第七大死因，对人类的生命和健康造成极大威胁[3]。利用无创指标评估肝硬化患者肝功能状态一直以来是广大学者的研究重点之一。目前，虽然已有Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）等肝功能评分系统，但仍存在一定的局限性。CTP评分所包含的肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和腹水程度难以实现标准化评分，易产生主观偏差，同时因分值范围窄，产生穹顶现象。MELD评分相较于CTP评分，具有客观、无穹顶现象等优点，但多项研究提示肌酐易受肝外因素及不同实验室测定方法的影响，可能导致肝脏疾病严重程度的误判[4-5]。白蛋白-胆红素（albumin-to-bilirubin，ALBI）评分是新近开发的肝功能评分系统。多项研究表明，ALBI评分自推出以来，在肝硬化及其并发症中具有良好应用前景，并有学者根据肝硬化的疾病特点，创新性地开发出ALBI衍生评分，其应用价值也得到研究验证。

1 ALBI评分

ALBI评分由Johnson等[6]首次提出，该研究将患者分为训练集和验证集，随访观察患者的预后情况。对训练集进行单变量和多变量Cox回归分析，得到基于总胆红素（total bilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，Alb）的回归模型，通过一致性指数和Somers检验证明其能够实现与CTP评分相似的肝功能评估能力。上述结论在验证集、中国、美国、英国、西班牙的数据中得到验证[6]。ALBI评分提出后，多个研究团队开展外部验证，大量研究证实ALBI评分能够评估肝癌患者的肝功能储备[7-9]，并可指导肝癌的治疗方式[10]。

2 门静脉压力与肝硬化预后

2.1 门静脉压力

门静脉高压是肝硬化进展的早期临床征象，肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是评估门静脉高压的金标准[11]。但HVPG为有创性检测，且技术要求高、价格昂贵，不适合常规临床应用。Hsieh等[12]探究利用ALBI、MELD、CTP评分、FIB-4指数（fibrosis-4 indices）等非侵入性指标评估HVPG水平，结果提示ALBI评分与HVPG的相关性强于其他指标，是反映门静脉压力的良好评分。

2.2 肝硬化预后

Wan等[13]回顾研究456例失代偿期肝硬化患者的临床资料，并随访28d、90d和6个月预后情况，ALBI评分对各时间段预后均表现出良好的预测能力，通过受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析结果表明，ALBI评分预测28d预后的曲线下面积（area under the curve，AUC）超过CTP评分、MELD评分。另一项研究进一步发现，ALBI评分对MELD低分值和血清钠水平正常的患者有更细致的预后预测价值[12]。此外，2022年一项日本多中心研究表明，ALBI评分纵向增长率与肝硬化患者病死率相关，提示ALBI的动态变化也能够提供肝硬化预后信息[14]。

就不同病因的肝硬化患者而言，国内外研究提示，ALBI评分为乙型病毒性肝炎肝硬化[15]、酒精性肝硬化[16]、原发性胆汁性肝硬化[17]、自身免疫性肝炎肝硬化[18]的独立预后影响因素。但在针对酒精性肝硬化的研究中死亡组仅7例，样本量偏少，结果可靠性有待进一步验证。目前，尚无ALBI评分与血吸虫肝硬化相关的研究，这可能与血吸虫病具有较强地域性及有效的血吸虫防治工作有关。

然而，对行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）术后患者，两项分别来自美国和欧洲的研究均提示ALBI评分对患者早期及总生存率的预测能力不如MELD评分[19-20]，产生此结果的原因尚不明确，可能与广泛的MELD评分相比，有限的ALBI评分相对缺乏辨别能力。

3 肝硬化并发症

3.1 上消化道出血

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是肝硬化常见并发症之一，首要原因为食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB），6周病死率达20％[21]。Xavier等[22]随访111例肝硬化伴UGIB患者，75.7%的出血原因为EVB，其余为消化道溃疡等其他病因，分析结果提示CTP、MELD、ALBI评分对1年和总病死率的预测能力比较差异无统计学意义，但对住院期间及30d病死率的预测，只有ALBI评分有统计学意义。然而国内一项研究得出不同的结果，该研究纳入273例经内镜检查确诊为EVB的患者，同样对3种评分进行ROC曲线分析，结果提示三者预测6周内患者病死率的AUC均>0.7[23]。上述两项研究产生差异的原因可能为Xavier团队的研究中纳入部分非EVB患者，且两项研究均为小样本单中心回顾性研究，需大样本多中心研究进一步验证。同年，国内另一项研究结果表明，ALBI评分也是EVB患者1年病死率的独立预后因素[24]。此外，有研究发现ALBI评分对预测内镜下食管静脉曲张的AUC为0.603，准确性虽不高，但高于MELD评分，可为临床判断提供一定参考[25]。

在EVB治疗效果评估方面，Fouad等[26]对1097次肝硬化伴UGIB事件进行研究，发现ALBI评分是6周内再出血风险的独立影响因素。天津市第三中心医院的研究团队对EVB行内镜治疗的患者进行随访，Cox多因素分析结果显示ALBI评分是内镜治疗后再出血的独立影响因素，预测能力与CTP、FIB-4指数相当[27]。球囊阻断逆行经静脉闭塞术（balloon- occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）是EVB的有效治疗方法之一。Furuichi等[28]对进行BRTO的患者进行术后随访，表明ALBI评分仅为总生存率单变量分析中的预测因子，未通过多变量分析，预测价值有限。

3.2 自发性腹膜炎

肝硬化腹水患者常并发自发性腹膜炎，病死率可达20%～60%[29]。一项纳入3014例初诊自发性腹膜炎患者的研究提示，ALBI评分对住院期间、3个月、6个月的死亡预后均有预测能力，但效果均不如MELD评分，预测3个月、6个月预后的AUC<0.7[30]。江萍等[31]研究发现，ALBI评分、腹水中性粒细胞（polymorphonuclear leucocytes，PMN）、降钙素原（procalcitonin，PCT）均为发生自发性腹膜炎的独立预测因素，ROC曲线分析结果显示，PMN、PCT、ALBI和三者联合诊断自发性腹膜炎的AUC分别为0.875、0.866、0.711和0.934，表明三者联合的预测价值高于单独指标。上述研究提示，ALBI评分对自发性腹膜炎的预后有一定预测能力，但准确性不高，可能归因于自发性腹膜炎预后不仅取决于肝功能损害，还与炎症反应相关。故可借鉴江萍等的思路，在ALBI评分的基础上，联合PMN、PCT、外周血中性粒细胞等炎症相关指标，建立准确性更高的评分模型。

3.3 其他并发症

HE是肝硬化最严重的并发症，肝硬化患者1年、5年和10年的累积HE发病率分别为0%～21%、5%～25%和7%～42%，1年生存率仅为42%[32]。研究表明，ALBI评分与血氨均可区别肝硬化是否合并HE，两者联合诊断HE的敏感度、特异性及诊断效能明显高于单独应用血氨或ALBI评分[33]。肝肺综合征为慢性肝脏疾病的严重并发症之一，可表现为门脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，PoPH）。Kawaguchi等[34]以经心脏彩超确诊为PoPH的慢性肝病患者为研究对象，发现ALBI评分与平均肺动脉压显著相关，通过决策树与随机森林分析证明ALBI评分是发生严重PoPH的最强影响因素，该研究提示ALBI评分可用于评估PoPH肺血管阻力。

4 ALBI衍生评分

4.1 改良ALBI评分

日本一项研究收集全国31 011例行吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）排泄试验的肝癌患者，分析结果提示ICG 15min滞留率（ICG–r15）与ALBI评分具有较好相关性，且研究者观察到ALBI评分2级的患者人数多、分布较广，故根据ICG–r15的临界值将2级细分为a、b级2个亚组，提出改良ALBI（modified albumin-bilirubin，mALBI）评分，该评分有效缓解ALBI评分2级患者的异质性，为肝癌患者肝功能和预后提供更详细的评估[35]。另一项来自日本的研究表明，mALBI评分是慢性丙型肝炎肝硬化预后的独立影响因素，各时间点的AUC均高于ALBI评分[36]。此外，Miyamoto等[37]首次提出mALBI评分2b级或3级患者的胃食管静脉曲张（gastroesophageal varices，GEV）和高危GEV发病率较1级或2a级患者升高，提示mALBI评分有助于预测GEV的存在和出血风险。

4.2 PALBI评分

Roavaie等[38]将血小板作为门静脉高压指标纳入ALBI评分，提出血小板-胆红素-白蛋白（platelet– albumin–bilirubin，PALBI）评分。Oikonomou等[39]进行的前瞻性研究发现，PALBI评分3级的患者病死率及肝硬化并发症发生率显著高于评分1、2级的患者，且ROC曲线分析提示PALBI预测病死率的AUC大于CTP评分，差异有统计学意义。国内另外两项研究得出以下结论：PALBI评分对肝硬化UGIB患者住院期间、出院30d内、出院1年内死亡有良好预测效果[40-41]。Elshaarawy等[42]在预测预后方面得出类似结论，即PALBI评分是EVB患者住院期间病死率的良好预测指标，并更进一步表明PALBI评分能够预测治疗后再出血。此外，PALBI评分>3分是代偿期肝硬化患者发生高危GEV的独立预测因素，AUC高于Baveno Ⅳ标准中规定的无创指标[43]。以上研究提示，PALBI评分可能成为判断肝硬化及肝硬化伴EVB/UGIB患者预后的更优模型。

5 结论与展望

综上所述，ALBI、mALBI、PALBI评分均对肝硬化及并发症预后、并发症的发生发展有良好的预测能力，具有代替CTP评分、MELD评分等非侵入性指标的潜力，但对自发性腹膜炎患者、TIPS术后、BRTO术后的预后评估效果不理想，故在不断扩大ALBI评分应用范围的同时，需注意肝硬化诊疗及并发症的特点，鼓励根据疾病特点在ALBI评分基础上进行创新，提高适配性及精确性。此外，ALBI、PALBI评分均能预测EGVB患者预后、治疗后再出血风险及提示GEV或高危GEV的存在，且PALBI评分比ALBI评分更准确，提示PALBI评分可能成为门静脉高压症危险分层的更优模型。目前大部分ALBI评分相关研究为回顾性研究，能为临床提供参考，但需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证目前的观点及结论，推广其临床应用。

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R575

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.027

楼晓军，电子信箱：lou.xj.01@163.com

（2022–07–21）

（2023–02–10）