恶性胸腔积液预后评分系统的研究进展

王雪，张璐璐，薛庆亮

恶性胸腔积液预后评分系统的研究进展

王雪，张璐璐，薛庆亮

中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院呼吸与危重症医学科，甘肃兰州 730050

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是一种发病率高、病死率高的癌症并发症，约1/6的癌症患者在患病期间发生胸腔积液。MPE的治疗常根据患者的个人情况和预期生存时间进行个性化选择。近年来，随着MPE治疗方案选择性的增加和患者对生存质量要求的提高，选择适合患者的最佳管理策略显得极为重要。目前，国内外研究者已经制定出多种关于MPE预后的评分系统，本文就MPE预后评分系统的研究进展进行综述。

恶性胸腔积液；预后；评分系统

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是一种发病率高、病死率高的癌症并发症[1]，它的出现往往提示癌症转移。MPE最常见的原因是肺癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科肿瘤及恶性间皮瘤[2-3]。尽管癌症治疗取得重大进展，但癌症患者合并MPE的中位生存时间仅为4～12个月[4]。准确评估患者的生存期对指导临床医生选择治疗策略至关重要[5]。近年来，国外有学者基于MPE的预后差异提出个性化MPE管理，即对预后良好的患者进行更积极的胸膜腔内治疗和全身抗肿瘤治疗，对预后不良的患者则考虑采用以控制症状为目标的姑息治疗[6-7]。对此国内外研究者已制定一系列MPE预后评分系统。本文总结目前临床常用的MPE预后评分系统，对其特点、临床适用范围及不足做一综述。

1 LENT评分

2014年，Clive等[8]进行一项“预测恶性胸腔积液患者生存率”的研究，共纳入789例首次确诊为MPE的患者，基于国际数据及多变量生存分析的结果，为量化MPE患者生存率制定LENT评分，包括胸腔积液中乳酸脱氢酶含量、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、中性粒细胞与淋巴细胞比值和肿瘤类型4项独立预后因素。其中，乳酸脱氢酶含量<1500IU/L，计0分，>1500IU/L计1分；ECOG评分0、1、2、3～4分别计0分、1分、2分、3分；中性粒细胞与淋巴细胞比值<9，计0分，>9则计1分；肿瘤类型中，间皮瘤、血液恶性肿瘤计0分，乳腺癌、妇科肿瘤、肾细胞癌计1分，肺癌及其他类型肿瘤计2分。根据评分结果进行危险分层，低风险（0～1分）患者中位生存期为319d，1个月、3个月、6个月的存活率分别为100%、98%和86%；中风险（2～4分）患者中位生存期为130d，81%的患者生存1个月，59%的患者生存3个月，47%的患者生存6个月；相比之下，那些具有高风险LENT评分（5～7分）的患者中位生存期仅为44d，其1个月、3个月和6个月的存活率分别为65%、13%和3%。研究表明，肿瘤类型与生存时间相关，间皮瘤患者的中位生存期为339d，肺癌患者的中位生存期只有74d，而泌尿系统肿瘤、肉瘤和黑色素瘤患者的中位生存期不足50d。与ECOG评分相比，LENT评分在预测1个月、3个月和6个月的生存率方面更优[8]。LENT评分不仅在自身研究中得到内部验证，在其他研究中也得以验证[9-11]。Gayaf等[9]评估LENT评分在不同类型肿瘤MPE患者中的预测能力，发现根据LENT评分，患者1个月、3个月和6个月的生存率与Clive等[8]研究结果相似，且LENT评分>4分时，识别总生存率的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为69.8%、100%、100%和18.8%。Peng等[10]同样证实，LENT评分具有极好的预后价值。Akram等[12]研究发现，LENT评分也适用于接受留置胸膜导管MPE患者的生存率预测。欧洲呼吸学会临床实践指南也建议采用该方法管理MPE患者[13]。LENT评分在临床上具有高度可行性，然而该评分主要适用于经病理学检查确诊的MPE患者[14]，可能并不适用于恶性间皮瘤患者及所有临床诊断的MPE患者[15-16]，因为LENT评分结果只包括3个可能的预测中位生存时间，缺乏精确性[17]。随着肺腺癌患者基因检测及相应靶向药物的广泛应用，LENT评分可能会低估这部分患者的生存期[9,18-19]。LENT评分作为一个强有力的预后评分系统，需要根据其他预后因素进一步修改完善以呈现出更好的预测效果。

2 改良LENT评分

Abisheganaden等[20]评估LENT评分预测肺腺癌继发MPE患者的预后价值，发现表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变及酪氨酸激酶抑制剂疗法可显著提高患者生存期[20-21]。研究者们修改LENT评分系统，提出改良LENT评分，对肺腺癌EGFR突变患者，将原有LENT评分系统中肿瘤类型中关于肺癌评分“2”改为“0”。Wong等[22]研究证实，修改后的LENT评分较原有LENT评分在低风险分层方面表现更优，可更准确地评估肺腺癌EGFR突变患者的生存期，从而使这类患者获得更多治疗选择。然而，该评分并未将除EGFR基因以外的其他驱动基因考虑在内，且该研究的样本量小，仍需多中心、大样本数据验证。

3 PROMISE评分

PROMISE评分于2018年由Psallidas等[23]提出，是第一个经过多中心、前瞻性验证的MPE预后模型，也是第一个结合生物标志物和临床参数的预后评分[24]。通过对435例MPE患者资料进行分析，预测患者90d死亡风险。90d是指导介入性干预和支持性治疗之间管理选择的具有临床意义的时间。评分内容主要包括化疗和放疗、ECOG体能状态、原发癌症类型、血红蛋白、白细胞计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和胸腔积液基质金属蛋白酶抑制剂浓度，并根据最终得分划分患者3个月病死率的风险类别，A类风险<25%（得分0～20分），B类风险≥25%且<50%（临床得分21～27分，生物学得分21～28分），C类风险≥50%且<75%（临床得分28～35分，生物学得分29～35分），D类风险≥75%（临床得分>35分，生物学得分>37分）。研究建议，评分A类的患者可选择进行更积极的胸膜治疗、抗肿瘤治疗或外科治疗，而D类患者选择旨在控制症状的治疗（如治疗性抽吸胸腔积液或留置胸腔导管）。在制定PROMISE评分系统的同时，发现除基质金属蛋白酶抑制剂外，凝溶胶蛋白、多功能蛋白聚糖和巨噬细胞移动抑制因子被确定为与MPE患者生存相关，并可能成为MPE新的潜在治疗靶点[23]。研究证实，PROMISE评分优于LENT评分[23]，与LENT评分相比，PROMISE评分的优势是可精确计算出个体的死亡风险，从而指导临床决策。Ermin等[25]研究证实，PROMISE评分不仅可预测MPE患者3个月的死亡风险，还可预测1个月、6个月、12个月的死亡风险。然而，PROMISE评分仅适用于拟进行胸膜手术的确诊MPE患者，研究中并未纳入胸膜间皮瘤合并MPE及疑似MPE的患者，且PROMISE评分系统无法预测胸膜固定术的成功率，表明仍需要进一步制定较为完善的预后评价体系，以改善MPE背景下的临床决策[26]。同时，PROMISE评分的复杂性限制其在临床实践的应用[24]，尤其是在基层医院中的应用。

4 SELECT评分

2020年，Quek等[27]分析149例首次出现症状性MPE患者的病历资料，对LENT评分、改良LENT评分及PROMISE评分进行外部数据验证，结果提示3种评分系统均对亚洲MPE患者的生存预测准确性较差，从而制定针对亚洲患者的SELECT评分。SELECT评分包括性别、ECOG体能状态、白细胞计数、EGFR突变状态、化疗和原发肿瘤类型，用于预测患者90d病死率。研究者利用独立数据集（52例）分析比较4种评分系统[27]，使用Logistic回归分析4项评分之间的C统计量发现，SELECT模型（C统计量=0.94）明显优于LENT评分（C统计量=0.67）、改良的LENT评分（C统计量=0.79）和PROMISE评分（C统计量=0.68）。Cox回归分析也显示SELECT的C统计量大于LENT评分、改良LENT评分和PROMISE评分，经Kaplan–Meier分析表明，SELECT评分和改良LENT评分比LENT和PROMISE评分能更好地预测亚洲患者的生存率。

SELECT评分系统将患者分为低风险（90d病死率的预测概率≤10%）和高风险（90d病死率预测概率>10%）[27]，通过综合统计分析量化患者死亡风险对患者的预后进行预测。然而，由于该研究系回顾性设计和单中心研究，且模型纳入的人群中肺癌占比最大（70%），体力状况好（ECOG评分0～1分）的低风险患者占比较大，其研究结果并不具有广泛的人群代表性。同时，SELECT模型将肺癌归类为高危类别，未区分亚型，且除EGFR基因以外的驱动基因也没有被考虑在内[28]，这些因素需要在多中心、大样本数据中进一步研究。SELECT预后模型是预测亚洲MPE人群生存率的有效模型，需要更多的研究以评估该评分系统的准确性[10]。

5 CONCH模型

2021年，Zhang等[29]回顾性分析281例初诊MPE患者的临床资料，筛选出癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、单核细胞计数、氨基末端前体脑利钠肽和入院时胸腔积液氯化物浓度为独立危险因素，构建CONCH模型。当患者满足以下任一条件时，将分别计为1分：CEA>4.6ng/ml、单核细胞计数>0.5×109/L、氨基末端前体脑利钠肽>72.7pg/ml、胸腔积液氯化物≤105.9mmol/L。最后根据总分，将患者分为低风险（0～1分）、中风险（2～3分）和高风险（4分），中位生存期分别为17个月、11个月和5个月。研究者对其中261例转移性MPE患者进行预后评估，结果提示CEA>4.5ng/ml、单核细胞计数>0.5×109/L、胸腔积液氯化物水平≤105.9mmol/L与较短的总生存时间显著相关。根据这3项指标，符合任一指标计1分，依据最终得分划分为低风险组（0～1分）和高风险组（2～3分），中位生存期分别为19个月和9个月。CONCH模型将常规检测指标确定为独立预测因素，并将MPE患者进行不同分层，其在临床上具有一定的适用性和指导意义。然而，CONCH模型系回顾性设计和单中心研究，其对MPE患者预后预测能力的有效性仍需要大量外部数据进一步证实。

6 AL评分

2019年，Shi等[30]对193例MPE患者的临床资料进行分析，发现高水平血清碱性磷酸酶（serum alkaline phosphatase，sALP）和高水平胸腔积液乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase in pleural effusion，pLDH）与总生存期呈负相关，提出AL评分。其中，sALP<65U/L且pLDH<155U/L计0分，sALP>65U/L或pLDH>155U/L计1分，sALP>65U/L和pLDH> 155U/L计2分，中位生存时间分别为23个月、15个月和7个月。AL评分内容简单易行、成本低、可操作性强，但该评分也是回顾性设计和单中心研究，仍需要大样本多中心前瞻性数据验证。由于该评分仅包含血清及胸腔积液的常规检测指标，没有其他具有预测价值的分子生物标志物，具有一定局限性。

7 RECLS评分和RECLSAM评分

研究发现，在既往MPE预后评分预测所有恶性肿瘤伴MPE预后的模型中，不同肿瘤间存在的异质性可能被忽略，这可能会降低特定类型恶性肿瘤预后结果的准确性[31]。Zhang等[32]纳入367例被确诊为MPE的肺癌患者，单因素分析确认12个危险因素，其中5个被选为生存预测因子，包括复发与否、ECOG评分、CRP、pLDH和肿瘤分期，创建RECLS评分：复发计3分；ECOG评分0～1分计0分，ECOG评分＞2分计5分；CRP<100mg/L计0分，CRP≥100mg/L计2分；pLDH<1500U/L计0分，pLDH≥1500U/L计2分；ⅣA期计0分，ⅣB期计3分；低危（0～4分）、中危（5～10分）、高危（11～15分），研究发现在预测患者1个月、6个月和12个月时的曲线下面积分别为0.911、0.845和0.754。除上述5个危险因素外，白蛋白与球蛋白比值（A/G）和致癌驱动突变也对病死率有显著影响，设计RECLSAM评分：即在RECLS评分的基础上，增加A/G≥1.5计0分，A/G＜1.5计1分；驱动基因阳性计0分，阴性计1分；低风险0～4分、中风险5～11分、高风险12～17分，受试者操作特征曲线分析显示在1个月、6个月和12个月时的曲线下面积分别为0.936、0.867和0.799。该研究的优势在于大样本、易计算及临床适用性，能够为患有MPE的肺癌患者及肺腺癌患者提供更个性化的预后预测，指导临床治疗方案的制定。该评分系统的局限性主要在于回顾性数据，无法控制治疗方式这个变量及使用二分变量，可能会降低连续变量的准确性。

8 总结与展望

MPE是癌症患者常见且预后不良的并发症，确定一套准确可靠的预后评估系统对MPE的个性化治疗具有里程碑意义。尽管目前多项研究设计出不同的评分系统，但每个评分系统都存在或多或少的局限性，限制其在MPE危险分度和预测预后方面的能力。随着驱动基因检测技术的发展、相应靶向药物和免疫治疗的临床应用及新的预测因子的不断出现，研究者们需要制定出新的评分系统以适应医疗发展需要，从而更好地帮助临床医生指导治疗决策。

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R561.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.026

薛庆亮，电子信箱：xql0121@sohu.com

（2022–08–29）

（2023–02–10）