基于“阴火”理论探析肾癌的发生和转移*

刘家宇，廖冬颖，邱霖，王涛，王丽娟，黄惠鑫，王晓群，方文岩

1.天津中医药大学，天津 301617； 2.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381； 3.天津市南开医院，天津 300102

肾癌是全世界范围内发病率前十的癌症之一[1]，其早期症状不显，易发生远处转移，因其对放、化疗敏感度较低，近十年的一线治疗方案以靶向治疗为主，然患者的耐药程度近于100%[2]。中医学并无肾癌病名，考及古籍，可将肾癌隶属于“肾岩”“肾积”“虚劳”“肾痹”“腰痛”“尿血”等范畴。中医药通过辨证论治，在辅助肾癌现代医学治疗上取得“减毒增效”之功，且可缓解患者原发灶、转移灶所引发的相关并发症，适当改善患者生存质量。笔者试效法东垣之学说，以“阴火”理论论治肾癌的发生及转移，以“补脾胃，泻阴火”为探讨角度，以期望为肾癌的中医药辨治提供新方向及诊疗思路。

1 “阴火”理论源流及核心内涵

“阴火”一词，源于《黄帝内经》，散见于诸籍。金元补土派大家李东垣在《黄帝内经》基础上首创“阴火理论”。东垣引《素问·调经论》之言：“其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”李东垣认为，阴火本源于内生而非外感贼邪，为“阴阳喜怒”等情志不调及饮食居处不洁所致。就其病位论之，“阴火”病位非囿于脾胃，实根源于脾胃。《素问·调经论》载：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。李杲以“阴虚生内热”为依托，若脾胃虚损，水谷精微转运不用，热郁而化热，壅塞中焦，上下二焦无力通达，发为阴火，呈内伤百疾之引。

《脾胃论》云：“ 心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”指出脾胃气虚为阴火异动之本因。试阅东垣所著诸作，阴火概念虽各有异，遍及诸脏，有“下焦包络之火”“经脉之火”“五志之火”“心火”等[3]，但其发病本质，未离乎中土脾胃。《兰室秘藏·劳倦所伤》中载：“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊气不降，清浊相干”。脾升胃降，斡旋功能正常，则脾胃为人体周身气机之枢纽；若脾胃虚损，则清阳不升，精微无化，变生湿、浊，邪气下流于肝肾，生理之相火异化为病理之阴火，清浊相混，上乘诸脏，亢害无制[4]。

2 从“阴火”理论探析肾癌发生转移

2.1 元气亏虚，阴火无制溯及《黄帝内经》《难经》，元气多有“真气”“真元”之称。《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之。”《金匮要略》亦言：“五脏元真通畅，人即安和。”均强调元气的重要性。元气为先天之本，源于先天，根于肾中，生于先天肾精而滋于中州坤土。诸多医家认为，癌瘤之产生与本元亏虚密切相关[5]，《脾胃论》载：“火与元气不两立，一胜则一负。”脾胃旺健，元气生化有常，以顺中焦坤土之德，故可制携邪气冲逆至五脏六腑之阴火；中焦虚损，元气耗散，阴火无制，燔灼焚焰。《素问·阴阳应象大论》言：“少火生气，壮火食气。”火本为人身生命、脏腑运转之原动力，机体固不可无火，然生理之火不可折，病理之火不可昌。火若妄动，不安本位，躁扰鸱张，必将耗散人身之正气，造成元气愈虚，阴火愈旺之恶性循环，引起气-火失调之势、痰-瘀相混之象，为癌瘤产生、发展及转移提供能量和原动力[6]。

肾本趋于下焦，有内寄相火之能，制约君火之功，燮理阴阳之用，若脾胃亏虚，元气耗散，阴火无制，则脏腑阴阳逆乱，荣卫失司，化为癌瘤。《内外伤辨惑论》曰：“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。”癌瘤具升焰之性，借贼火而助势，择虚处而盘踞，终致流窜周身，亢害无度之状。如阴火凌金，玄府闭塞则出现咳嗽喘憋、胸闷等症；鸱损肾络，燔灼动风则小便下血；邪盛正耗，肾府空虚，阴火乘焰损骨，宗筋失润则骨痛、腰膝酸软等诸多证候。

2.2 精微下注，阴火浮越据前文所述，李东垣于《兰室秘藏》中强调脾升胃降之重要性，突出中焦升清降浊功能正常为制约阴火的重要保证。《脾胃论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”《内外伤辨惑论》载：“盖脾胃不足，荣气下流，而乘肾肝。”宗东垣所云，荣气乃胃气之别称也。脾胃既虚，水谷运化不及，精微下注，无力荣养周身，反乘流于下焦肝肾之中，郁结日久，蒸化为热，此正谓：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闷塞其下致阴火上冲，作蒸蒸而热。”此为中焦疲乏，土位为阴火所据，阴火上炎而产生的病理性发热，而癌性发热为晚期肾癌乃至诸多肿瘤的常见并发症之一，病程绵长，迁延难愈，常表现下焦阴火上焰戊己。脾主四肢，由是出现低热、午后潮热、手足心热等内伤发热之象，伴见神疲倦怠、少气懒言等中气亏损之征，此系坤土式微，阴火亢害，无所制化为因。

肾者，本为命门之宅，相火寄藏于肾中，若清浊相混，阴阳反作，相火升降出入异常，化为阴火，非蛰伏于肾中煦化周身，反浮越于诸脏动焰为害。今肾中生理之相火势折，而病理之阴火顽猖，易变生瘀血、积聚为患，如《临证指南医案》载：“阴火于肾中漫延，侵犯肾络，化营血为癥瘕血瘀。”此其一也。二者中焦斡旋功能失用，气亏津伤，运血无力，则气血瘀滞愈甚。三者脾肾二脏，为人身之本，一荣皆荣，一损俱损，脾盛气旺则积磨，脾虚气损则积盛，精微荣气未作“清”上奉，反作“浊”下流，为肾中癌瘤生长、发展及转移提供营养条件。

3 从“阴火”理论探析肾癌治法治则

3.1 顾护中宫，运土制火欲制阴火，首需健运中宫脾胃。脾居中央，备涵养万物、通利九窍之功，中土衰则阴火亢，中州立则阴火制。《脾胃论》云：“元气非胃气不能滋。”东垣所创补中益气汤，乃以《黄帝内经》“劳者温之”“损者益之”为基，以甘温除热为用，大培中土，升举清阳，制承阴火。癌瘤生于肾中，与肾阳虚损密切相关。《黄帝内经》云：“积之始生，得寒乃生”“阳化气，阴成形”“寒气生浊”。肾中元阳化生相火而寄命门[7]，肾阳虚衰，则相火无化；脾胃亏虚，元气生化无源，阴火代乘，妄动上越，故治疗上一味以清热解毒，养阴泻火等法则罔效，可宗补中益气汤之意，运中土，健四维，以制阴火。然东垣补中益气汤为气虚发热所设，方中虽言“需用黄芪最多”，然仅用五分，临证用药当遵其意，不可囿其剂量，若肾癌病程至末期，气血大亏，少量恐未有撼病之能，而当医以重剂。贾英杰[8]诊治肾癌时，最善重用黄芪一药，以生黄芪为帅，统摄诸药，取黄芪旺气磨积之功，宗张从正“养正积自除”之意，用量渐加，最高可达120 g。现代药理研究表明，黄芪具有改善肾血流动力学，增强免疫的功效[9]。

3.2 升清降浊，调畅气机肾癌患者气-血-水三者共患，常表现为水肿、蛋白尿、血尿等临床表现。太阴湿土之精微下流于肾，散精不能，日久反化浊邪为患，临证治疗应三者并顾，调气为先。《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机滞则百疾生，气机调则万物运。戴元理于《金匮钩玄》中曰：“捍卫冲和不息之谓气，扰乱妄动变常之谓火。”气机逆乱则化火失衡，气机冲和则捍卫有度。气机升降出入赖乎中轴升降，升清降浊之理有二：其一为升举离脾经之清气，防精微下陷于肝肾，郁结生热，异化阴火，可法东垣风药升清之理，以升麻、柴胡、葛根等以升脾气，令元气升而无泄；或以瓜蒌、桔梗等品宣肺开玄，提壶揭盖；通降羁胃经之浊气，可用枳壳、莱菔子、厚朴等品，太阴升，阳明降，枢机和。其二为浊邪导出之道，可用茯苓、土茯苓、泽泻、白术、生薏苡仁等淡渗利浊之品，佐用丹参、三七等活血祛瘀等物，血、水同治；若大便秘结，腐秽难祛者，首选大黄推陈致新、通腑泻浊，以达戡定混乱之功[10]；并以瓜蒌、桔梗等品取下病治上之法，力求清升浊降，转运枢机，清者奉圣周身，浊者随魄门而降，或自水道而解。

3.3 清解癌毒，纳肾培元观东垣用药，虽以大剂甘温之品为先，亦有甘寒泻火之药，如黄连、黄柏、石膏、知母等。癌瘤虽为寒凝血脉，羁留不行所化，亦具有流窜、攻冲等火毒之性，并乘阴火动散、入焰之势，燔灼焚焰，其变速，其势彰。肾者，主司周身水液代谢；脾者，统摄机体运化水湿。若脾肾两虚，则水液代谢障碍，亦或脾虚化奉精微无力，致使湿土之浊下流于肾，故肾癌临床中常见双下肢沉重，腰膝酸软无力，舌质淡，苔白等一派虚性证候[11]。伴见口舌生疮、牙龈肿痛等上焦热象者，临证治疗用药忌单用甘温补中、辛香燥烈之品，以防癌毒鸱张之势，同时避免苦寒直折之物进一步戗伐中阳，耗散命门元阳，宜以清解热毒与甘温培中并施，加以纳肾培元之药，用药宜培补，不宜滋腻，可法升阳散火汤中葛根等轻灵上行之品，视肾阴阳偏损，配知柏地黄汤、六味地黄丸等以滋肾阴，以及八味肾气丸以培元阳。沈悦忠[12]研究表明，治疗恶性肿瘤靶向药物引发的口腔黏膜溃疡，以升阳散火汤为底方，加蒲公英、紫草二药，收效明显。

4 典型病案

患者，男，60岁，初诊时间：2022年3月6日。主诉：肾癌术后10年余，喘咳伴腰痛加重10日。现病史：患者于2011年因“腰部酸痛”发现左肾占位，于黑龙江省肿瘤医院行左肾切除术，术后病理示：肾透明细胞癌。未行其他治疗，患者定期复查，病情控制稳定。2021年1月18日，患者因胸闷、喘憋等症状，自行口服相关化痰、止咳药物后未见明显缓解，就诊于专科医院。查胸部CT平扫示：右肺上叶结节，大小10 mm×8 mm×9 mm，转移不除外。遂于该院行右肺上叶切除术，术后病理示：(右肺上叶)转移性透明细胞性肾细胞癌。患者于2021年3月间断口服阿希替尼抗肿瘤治疗至今，病情稳定。10日前患者喘咳症状加重，伴有腰部酸痛。今为求中西医结合进一步治疗，来本院就诊。刻下症见：神清，精神可，喘憋胸闷，咳嗽咯痰，午后低热，体温：37.4 ℃，腰部酸痛，夜间尤甚，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便调，日1行，小便色、质均可，偶见泡沫，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。西医诊断：肾癌(肺转移)。中医诊断：积病；肾癌。证型诊断：脾肾两虚，阴火无制。治法：护土安肾，潜摄阴火。处方：党参20 g，茯苓 15 g，炒白术10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，生黄芪30 g，清半夏10 g，升麻10 g，柴胡6 g，山药20 g，瓜蒌30 g，杏仁10 g，桔梗20 g，杜仲15 g，桑寄生 15 g，熟地黄20 g，当归10 g，麦冬20 g，五味子6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

2022年3月20日二诊：患者喘憋、胸闷症状大减，腰痛好转，纳谷渐馨，午后低热渐退，体温：37.0 ℃，前方减熟地黄为15 g，加生地黄20 g，桃仁 10 g，红花10 g，瞿麦10 g，鸡内金15 g。14剂，水煎服，服法同前。

2022年4月3日三诊：患者未诉胸闷、喘憋，无发热，腰部偶酸痛，食欲可，寐转安，二便调。前方去清半夏、桔梗、瓜蒌，倍用生黄芪至60 g，21剂，水煎服，服法同前。

后患者以此方为基础，定期于门诊就诊，用药随证加减，病情稳定，生活质量良好。

按语：本案患者为肾癌术后，本属金刃之毒，损及肾府，殃损阴阳之本，今至八八之年，肾精亏损，元气耗散，阴火无制，水病及金，凌犯清虚之脏，侮逆坤土中州，故见喘憋、胸闷、纳差、腰痛等金、土、水三行不平之态势。肺、脾、肾三脏为患之征象，伴见午后低热，乃气虚内伤为源。故一诊即投补中益气汤为基，脾胃旺则阴火制，且“脾为肾使”，脾旺则肾安。方中以生黄芪为君，大振中州以制阴火，取东垣善用黄芪之意，黄芪得诸药则护土之力倍增，诸药仗黄芪则生化有源；并加瓜蒌、杏仁以开宣肺气，达邪外导，桔梗是为舟楫之品，有载诸药上行之能，备化痰开咽之效。三药开玄，防补壅太过，闭门留寇。纳杜仲、桑寄生、熟地黄同补下焦，益肾水以滋相火之能，制贼火上犯；麦冬、五味子配伍黄芪、党参，取黄芪生脉散之意，诸药益气养阴，生精培元，安潜肾府。二诊患者胸闷、喘憋好转，示药已中病，故生地黄、熟地黄并用，加桃仁、红花、瞿麦等补肾祛瘀，鸡内金运脾消导，意在补中寓运，活化脾肾之枢机；三诊患者诸症均调，阴火已除，百骸得荣，故倍用生黄芪为60 g，意在气旺消积，扶正固本，达建坤安元之功。

5 结语

李东垣“阴火理论”认为，脾胃亏虚，元气损伤，荣精下流，清浊相混，导致阴火上乘，遍焰周身，燔灼无制之象。临证治疗肾癌时，应以补脾胃、充元气为着眼点，脾胃健则清浊分，气机转枢有度；元气充则阴火制，癌瘤生化无源。总之，从东垣“阴火”理论角度论治肾癌，可发现其病因病机、治则治法与临床用药均与“阴火”有密切相关性，具有一定的实践、研究、探讨价值。