从郁论治肺结节*

刘亚倩，冯淬灵，姚小芹，孟玉凤

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007； 2.北京大学人民医院，北京 100044； 3.北京大学国际医院，北京 102206

肺结节(pulmonary nodule，PN)指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的肺部阴影，可呈孤立性或多发性[1]。据统计，大约50%接受肺癌CT筛查的患者发现有肺结节，大约95%的肺结节为良性，少数为早期肺癌[2]，部分结节为癌前状态。国内外指南推荐，根据结节大小及恶性风险进行CT跟踪随访或手术切除，但在具体的临床实践中还存在诸多问题[3]。长期随访及肺结节性质的不确定性，结节有癌变的可能性，术后不可忽视的咳嗽、疼痛、气胸、出血等并发症，以及术后结节复发等常使肺结节患者有不同程度的焦虑、抑郁、紧张、恐惧等情绪，严重影响其生活质量[4-6]。中医学对肺结节的研究发现，中医药在截断甚至逆转肺结节发展态势、提高肺结节术后症状管理率、降低肺结节或肺癌发病率等方面具有不可忽视的优势[7-8]。

中医学无肺结节病名，根据表现和特征，可将其归属于中医“肺积”“积聚”“癥瘕”等范畴。目前多数学者认为其病性属虚实夹杂，标在邪聚、本于正伤，内外相引，动态演变而成，致病因素涉及气、火、寒、痰、湿、瘀、虚、毒等[9]。《丹溪心法》云：“一有拂郁，诸病生焉”。笔者认为，肺结节因郁而生，气、血、痰、热(火)、寒、毒、虚郁为之因，痰浊瘀血痹阻肺络，肺络郁滞不通，形成癥瘕、积结为之果。临床所见肺结节患者多见郁证征象。可见，因郁致结，因结致郁，郁在肺结节病程中至关重要，治疗当重视“郁”的存在，以解郁通络为法，通养结合。

1 郁之源流及内涵

《说文解字》释：“鬱，木丛生者”，具茂盛之义。清代文字训诂学家段玉裁在《说文解字注》中补充到“鬱，积也”，延伸出郁积、阻滞、不通等字义。医用“郁”首见于《黄帝内经》，作为运气用词，代指因运气异常导致的人体被抑制、郁而不发、郁结不散的状态[10]。后世医家对“郁”之含义逐渐扩充，提出了“郁”在中医学的病因和病机学内涵，并把“郁”独立为单一病种进行系统的辨证论治。“郁”作为病因，多与致病因素共称，如朱丹溪首创“六郁”学说，认为郁为疾病之因，气、血、痰、火、湿、食为致机体郁滞不通状态形成的致病因素。张子和在《儒门事亲》中总结了“风木郁之病”“暑火郁之病”“湿土郁之病”等证候，认为风木、暑火、湿土等为致“郁”形成的外来之邪。“郁”作为病因学的概念较为广泛，广义之郁涵盖了外感六淫、内生五邪和七情等一切导致人体气血不和的病理因素。“郁”作为病机，为抑郁不得发，不通之义，如张子和提出五积之病的病机为“抑郁不伸而受其邪也”。“郁”作为独立的病证，有“郁病”“郁证”之称，如张景岳将“郁证”自成一篇，提出情志致病的怒郁、思郁、忧郁三证、外感六淫及内伤五邪诸郁的治则治法。

“郁”的内涵不断丰富，皆不离其本义“抑郁不得发”“阻滞不通”。因此，郁既为病因，亦为病机，在积证中既是病理产物，又是致病因素，痰瘀形成之郁结则为积。《素问·举痛论》中载：“百病皆生于气”，在导致郁结的诸多因素中以气郁为先导，无形之气郁可成就有形之郁结，表现为抑郁不舒、气血不畅，甚则痹阻不通的疾病状态。从病性来讲，实可致郁，虚亦可致郁。

2 “郁”与肺结节

2.1 因郁致结肺结节在影像上呈现结块样表现，与“积聚”“结块”“瘤”等具有同源性。气血津液运行郁滞形成肺结节，“郁”为肺结节的基本病机；致病因素涉及气、寒、热(火)、痰、瘀、虚、毒等。其中以气机郁滞为先导，或外感六淫、环境毒邪、情绪郁结致气机郁滞；或正气亏虚，无力鼓动，致气郁不行。气机不畅，不能运血行津，津血不循常道而成实邪，郁积于肺络而成肺结节。

2.1.1 结起于无形之气，气机郁滞而生实邪《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。气的升降出入正常是生命活动的基础，五脏气机升降相因，构成斡旋，循环不已。脾胃同居中州，为气机升降之枢纽，脾气升则肝肾亦升而水木不郁，胃气降则心肺亦降而金火不滞。肝肺为气机升降之道路，肝从左升，肺从右降，二者共司全身气机，左右升降相因，气机方能舒畅。心肾为气机升降之根本，心火降则肾水不寒，肾水升则心火不亢，心肾相交，水火既济。气血津液是生命活动的物质基础，《黄帝内经》载：“气者，生之本”。血液和津液皆赖于五脏气机升降出入的推动方能正常循行，濡养四肢百骸。“血气不和，百病乃变化生”，气失鼓荡，津血停滞则成结块。张景岳在《类经》中亦载：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生”，故“百病皆生于气”，又“诸气膹郁，皆属于肺”，肺为主气之官，亦是气郁为害的靶器官，气行郁滞为为肺结节发生的起点和重要病理机制。

外感六淫或雾霾等环境毒邪犯肺、情绪郁结、脏腑功能虚弱均可影响气之升降出入，致无形之气郁滞肺气，肺气郁滞则津凝成痰，血留成瘀，痰瘀等有形实邪由此而生。《古今医统大全》中述：“思则气结，久成积也”。气血凝结不散为积，积于肺则为肺结节，然五志皆能令气机郁结，非独思虑也。《儒门事亲》云：“积之成也，或因暴怒、悲、思、恐之”，提示各种负面情绪日久不解皆可成积。究其根源，多因五志对应五脏，五志过极皆可致其相应脏腑气机郁滞，五行生克制化失司，气的升降出入异常，血液和津液不复正化，而生痰湿、瘀血等病理产物，进而增加肺气郁滞程度。

五志皆有其所属脏腑，但皆在心神指导下完成。《医门法律》曰：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应……此所以五志惟心所使也”。心主藏神，主宰所有的思维意识活动，凡五志之郁皆应责之于心。心肺同居胸中，分主血气，气血相依，心神不安，肺气膹郁，不能行血，血积胸中，郁而成结。肝藏血，心行之，怒则气行上逆，肝气滞则心气乏，心血不行，是以成瘀；肝左升，肺右降，木火刑金，肺气不利，津血不行，遂生痰浊、瘀血。忧思困脾致中焦气机郁滞，或木不疏土，脾失健运，津液内停亦为痰饮等有形实邪。肺在志为忧，七情之中悲、忧两志同为肺所主，故肺多为情志内伤的靶点所在。肺气膹郁，气不周流，津行迟滞，血运不及，津液涩渗，凝血蕴里，郁而不散成结。肾藏精与志，在志为恐，恐则气下伤肾，精气不足则志气衰，心肾不交，神无所主，不能御气，亦致痰瘀之变。故心御神，肾藏志，脾肺为之辅，肝以疏泄之，共同调节情志之变化。情志之变致五脏气机升降逆乱，气郁而不畅而成痰瘀，痰瘀等有形实邪郁积于肺，则为肺结节。

2.1.2 结成于有形之络，邪实郁滞而成结节肺为多气多血之脏，其间络脉密布。肺络为气、血、津聚集之处，肺气络以行气津，肺血络以行营血，是肺主气、司呼吸、朝百脉、通调水道的通路和载体。其形细小幽微，形态迂曲，逐层细化，易为邪气阻滞。肺络气畅，通调水道，助心行血则无痰瘀等实邪产生。气郁为诸邪郁滞之先导，然气无形不能成结，成结者必有形之实邪也。有形实邪阻于肺络，肺络郁滞不通，发为郁结，即为肺结节。故肺络为肺结节病变之部位，实邪郁积阻于肺络为肺结节的主要病理改变。

《医林改错》载：“结块者必有形之血也”。郁积于肺络的有形实邪必为有形之津、血变化而成。热炼津则为痰，灼血则成瘀；寒性凝滞，津凝则成痰，血聚则成瘀，痰浊寒化可为湿为饮，寒与热为痰瘀形成和转化的重要病理因素。痰瘀同源，皆为津血不归正化所生，可以互化，如“血不利则为水”“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。痰瘀互为因果而恶化，故肺络郁积的有形实邪以痰浊、瘀血为主。痰瘀等有形实邪郁积，阻于肺络，肺络郁滞不通，久而成积，即为结节。肺结节性质以良性为主，若肺络痰瘀等有形实邪与外来或内生之毒相合，则结节易转化为癌瘤，进而荼毒五脏。现代医家对肺结节的证候证素进行研究，得出了相似的结论。张彦学[11]研究发现，肺结节的证候以痰证、痰瘀证、瘀证为主，总占比高达86.4%，且肺结节辨证属痰证及痰瘀证恶变的可能性分别是其他证的1.319倍和1.146倍。林圣乐[12]在对肺结节患者病理因素调查中亦发现，痰瘀内结证与肺结节的恶性程度呈正相关。综上，肺结节的致病因素可涉及气、寒、热(火)、痰、湿、饮、瘀、毒等，最终以痰瘀为有形实邪郁滞于肺络之主要表现。

2.1.3 结变于正气之虚，因虚而生郁致结“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气虚是肺结节发生、进展和恶化的基础。实可致郁，虚亦可致郁。正气亏虚，无力鼓动津血运行，气虚不运而生痰瘀等有形实邪，郁滞肺络亦成肺结节，甚则邪气郁滞益实，正气损耗益虚，肺络郁结益甚，与外来雾霾毒邪或内生之毒相合，肺络郁积之结即可化为癌瘤。

张元素在《活法机要》中提到：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。张景岳亦曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。临床研究发现，肺结节多集中于中老年人群，恶性结节概率随着年龄增长而增高，恶性结节的易感体质为阳虚质和气虚质，病理因素除气郁和实邪阻滞外，还与正虚密切相关[13]。先天不足、劳累过度或久病正气亏虚，外感六淫、雾霾及烟雾等毒邪径直从呼吸道而入，肺络气虚，无力祛邪外出，邪气则伏于肺络，郁遏气血津液运行，肺气络郁则无形之聚成，肺血络郁则有形之癥积生，久则成为顽积。阳虚气化无力、气虚无力鼓动，肺络充盈不足，皆可致气血津液运行缓慢，渐而成痰、成饮、成瘀，最终多种病理因素导致气机郁滞，逐渐郁积，郁而为结，阻于肺络，即为肺结节。正如朱丹溪所言：“痰夹瘀血，遂为窠嚢”，日增一日，治之甚难。

2.2 因结致郁张景岳首提“因病致郁”理论。《证治汇补》中亦言“有病久而生郁者”，是指疾病产生后，因失治、误治或久治不愈等导致的随病继发的一种“气之升降开合枢机不利”的郁证病理状态[14]。疾病产生后，经络气血“结聚不得发越”，气机郁遏阻滞，致诸气拂郁之变由此而生，气血、脏腑、经络、表里皆可为郁所害，加重原发疾病或复生新疾。《灵枢·刺节真邪》曰：“有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤”，此之谓也。因结致郁之“郁”包括情绪郁结、气血津液郁滞、痰瘀郁结成积(等同于“癥积”)三层含义。

肺结节因郁而得者，起于无形之气郁，气郁而内生实邪，实邪郁滞而生郁结，有形之郁结在于肺即肺结节。肺结节形成后，结节所在之肺络郁滞不通，肺气膹郁，津血运行不畅，复生痰瘀实邪，又可流于身体其他部位，而生新的郁滞，继发多种结节，如面部黄褐斑、皮下结节、多发肺小结节等。气滞血瘀痰浊郁滞，不通则不荣，头面失养则面色暗沉；脏腑失养，功能虚损则气虚由此而生；气损及阳则阳虚生内寒；气虚不能行血，瘀血不去，新血不生则血虚内生。气有余便是火，气郁日久则化火伤阴；积阴之下必有伏阳，阳气不足以化解痰饮瘀血等阴邪之物，久而亦必化火伤阴，致阴虚痰瘀之证候。由此可见，肺结节可进一步导致气机郁滞、实邪内郁、正虚痰瘀内结等一系列郁滞证候。

肺结节患者多伴有情绪郁结。因肺结节病程长，随访周期虽视结节形态而长久不同，但均长达几年甚至更长时间。患者常具有严重的思想负担，如忧思结节良恶之性质、恐惧结节之恶变、因结节恶变及复发之悲伤等，长期情志过激，又易生痰瘀等实邪郁滞，因郁而又易并发他疾。临床所见肺结节患者少有单独局限于肺部者，多为身体多处结节并发。肝主疏泄，与肺相合，条畅全身气机，且肝经之行抵小腹，上贯膈，布胁肋、行于喉咙之后，支者别贯胸膈后，上注于肺，与肺经相连。肺气郁，肝疏不及，肝经循行亦多发结节，如合并甲状腺结节、子宫肌瘤、乳腺结节等。情绪郁积，不能及时疏泄，往往还会导致患者依从性降低，影响治疗效果，形成“郁-病-郁-病进”的恶性循环。

3 从郁从通论治

通则不病，病则不通。肺结节以邪气郁结，肺络不通为病理表现，故而导师提出解郁通络的基本治则，结合邪气之浅深、正气之盛衰以行解郁安神、解毒散结、化郁通络、调和五脏之形气等攻补兼施的治疗之法。

3.1 调神-解郁安神，安和五脏之气中医素有“形神一体观”的整体观念体系。《素问·上古天真论》言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。可见，防病治病之本在于内守神气。《素问·奇病论》曰：“病胁下满……病名曰积……不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也”。叶天士在《临证指南医案》中亦提出：“盖郁症全在病者能移情易性”，神至气则至，气血精神的调摄引导方能正常循于脉中。肺结节因郁而得，又往往兼有郁证征象。“肺有小结节，心有千千结”，治当以调神为先，神调则气顺，加以疏导之药则心结可解。

临证应注意对患者进行心理疏导。如《灵枢·师传》云：“告之以其败，语之以其善，导之以其两便，开之以其苦”。具体表现为与患者建立互相信任的医患关系，进而针对患者的肺结节形态及危害性循循善诱，进行心理疏导，打开心结，提供合理可行的治疗和随访方案，减轻甚至消除患者的紧张焦虑情绪，使患者保持乐观的心态和积极的人生态度。如此怡情易性则在心理上对患者起到一定程度的治疗作用，精神调畅则全身气机通达，易于为补益和散结药物所作用，使药效达到最大化，以缩小结节或防止结节进展和复发。此即《东医宝鉴》所言：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃资其息”。其次，应用解郁安神、疏调气机药物以神气同调，安和五脏之气，具体表现为以下三个方面。

3.1.1 调养心神，交通心肾心藏神，肾藏志，心肾不交则神志失常。《医钞类编》言：“养心则神凝，神凝则气聚，气聚则则神全”。神为寐之主，神不安则不寐。临床发现，肺结节患者大多因心肾不交导致睡眠障碍。临床见心阴不足，心火亢盛者，予朱砂安神丸滋阴降火，重镇安神；兼肾阴亏者，予黄连阿胶汤，或予六味地黄丸合交泰丸滋阴清热；心阳不足，不能下潜温煦肾水者，予桂枝加龙骨牡蛎汤温阳收摄心神；阴血不足，神志不安者，予天王补心丹养心安神。眠安则神能得以滋养，神安则能统御气血津液正常运行。

3.1.2 疏肝解郁，调和肝肺肝藏血以养魂，主司情志，肺主气以养魄，主司感觉和运动功能。肝左升，肺右降，左右升降相因则全身气机舒展，津血运行通畅，神不被邪气侵扰。一旦肝肺失和，情志不畅，气血郁滞，魂魄不宁，肺络不通，则结节易生。肝郁气滞，扰乎于肺者，予四逆散、柴胡疏肝散合旋覆花汤等疏肝解郁，理气降逆以条畅枢机；疏肝不效者，加以柔肝之药，如当归、白芍、柏子仁、牛膝等；兼有热者，加天冬、生地黄；兼有寒者，加肉桂、肉苁蓉、吴茱萸等；肝火亢盛，上逆犯肺者，予泻白散合黛蛤散等泻肝清肺，或予化肝煎清热化痰，理气活血散结；清肝不应者，为火灼伤阴，予清金制木之法，加沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、石决明等；因焦虑而失眠、多梦者，在疏肝基础上可加用合欢花、夜交藤、郁金、酸枣仁等解郁安神。

3.1.3 升脾降胃，斡旋中焦《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也”。神产生的基础是水谷精气，甚至有学者将其称为人的“第二大脑”。胃不和则卧不安，五脏六腑皆依赖于脾胃化生水谷精气的滋养。从气机升降而言，脾胃中气为和济水火之机，升降金木之枢，脾气升则水土不郁，胃气降则金水不滞，因此斡旋中焦气机，调和脾胃枢机可以安和五脏之气。湿热阻于中焦，痞结不适者，予半夏泻心汤辛开苦降，开痞散结；痰热扰神者，予黄连温胆汤加石菖蒲、郁金清热化痰，醒神开窍；夹杂食积，脾胃气滞者，予平胃散、保和丸等消积导滞。脾胃为气机升降之枢，陈皮、枳壳、枳实、木香、厚朴、大腹皮、乌药、砂仁等行气健脾和胃之品亦可用之。

3.2 祛邪-化郁通络，解毒散结《吴医汇讲》曰：“郁证之起，必有所因，当求所因而治之，则郁自解，郁者自解，则达自在其中矣”。肺结节以郁为病机核心，治疗上当分清郁从何起，审因论治。肺结节属于肺络病，肺络细小幽微，易郁易滞，结节一旦形成，肺络必定窒碍不畅，当以通络之品、散结之药深达肺络以求药效最大化，故而当化郁结与通肺络并行。

3.2.1 化痰散结，活血祛瘀有形之郁结因于痰者，根据痰之性质选择化痰之法。寒痰者，可选用茯苓、干姜、细辛、半夏等；热痰者，可选用浙贝母、瓜蒌、桑白皮、枇杷叶等；湿痰者，可选用苍术、厚朴、陈皮、薏苡仁、杏仁、枳壳等；顽痰者，可选用昆布、海藻、海浮石、蛤壳、夏枯草、玄参、牡蛎、皂角刺等软坚散结之品。因于瘀者，加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、三棱、莪术等。三棱、莪术兼具散血气凝滞、消饮食积滞之功；瘀血坚积重者，可仿张锡纯之用法，加入党参、黄芪等补药之类；体虚者，三棱、莪术易为生鸡内金。

3.2.2 辛润通络，宣畅肺气结合叶天士“大凡络虚，通补最宜”及辛润通络理论，方中可选用旋覆花、鸡血藤、桃仁、橘络、当归须等宣畅肺络之品；或根据病者虚之所在，选用党参、茯苓、鹿角片、当归、阿胶、枸杞子、沙参、麦冬等寓通于补之品。肺结节经由日积月累之郁结而成，草木之品通络逊于飞升走降之虫类药，尚需虫蚁搜剔之品以松动病根，可选用僵蚕、水蛭、地龙、全蝎、鳖甲、土鳖虫等。

3.2.3 清热散结，抗癌解毒结节兼有热郁征象者，可选用连翘、黄芩、玄参、夏枯草等清热散结；若结节恶变，癌毒已成，可加入白花蛇舌草、山慈菇、半边莲、半枝莲、猫爪草等清热解毒之品；本身阳气偏虚者，可在此基础上加入温阳之品，或选用露蜂房等温阳抗癌之品。

3.3 补虚-寓补于通，调补五脏之形“阳化气，阴成形”。郑钦安在《医法圆通》中亦提及：“人生立命全在坎中一阳，万病皆损于一元阳气”。阳气主散、主动、主化，阳气馁弱，无力布散，津血亦不能化为精气以濡养五脏，遂成为痰瘀湿毒等阴邪，聚集过多，郁结于肺络即为肺结节。《类证治裁》言：“神生于气，气生于精，精化气，气化神”，神有赖于精气的滋养，因此扶阳固正为治本之法。

脾胃为后天之本，又为生痰之源，脾胃强健则无生痰之源，五脏可得滋养，肺结节扩张之势可缓。药物由脾胃而入，有赖于脾胃转输以发挥药效，且治疗肺结节的药物多为消导之品，对脾胃有一定刺激作用。因此，在解郁散结基础上，当注意健脾强胃，以顾护脾胃为基本用药原则，如于药物中加入党参、白术、茯苓、山药、芡实、薏苡仁等健脾护胃之品。

根据患者所属体质类型的不同，扶阳固正之法略有差异。阳虚质者，可加入附子、干姜、肉桂等，甚至可加入补肾助阳之品，如巴戟天、淫羊藿、鹿角片等，可选用阳和汤加减温阳化气，以复气化之源。气虚质者，可加入参类、黄芪、仙鹤草、白术、灵芝等，可选用补中益气汤、六君子汤、参苓白术散等补益肺气，以复气化之动力。阴虚质者，可加入生地黄、南沙参、麦冬、天冬、黄精、玄参等，可选用沙参麦冬汤加减滋阴润肺，以抑阴结之势。另外，虽有以阴虚为主的患者，方中亦不可加入大队滋阴之品，以防甘寒碍胃，可加入少量甘温之品如党参、黄芪、白术、陈皮等，或加入辛香醒脾之品，如白蔻仁、砂仁、木香等，阴中求阳，以复气化之力。正如《伤寒质难》中“阳气者，抗力之枢纽也……得阳者生，失阳者死”。时时顾护阳气，以复阳气气化之功能，益阳以消阴翳。

4 结语

外感六淫、内伤七情、正气虚馁皆可致郁。肺结节因郁而得，郁为肺结节的核心病机。气郁为肺结节的先导，痰瘀等有形实邪相互胶结，抑郁不得发，阻于肺络而成结节形态；郁结不解，肺络不通为肺结节病机之关键，肺络久郁则脏腑虚损，病性多属虚实夹杂。患者罹患肺结节后，多伴有气血功能失调以及相应的精神心理和躯体不适，前者为气血郁结之状态，后者类似郁证表现。郁能致结，结节亦能致郁，神志之郁贯穿疾病全程，治疗上当以调神为先，安和五脏之形气，根据实邪郁滞类型给予化郁通络、解毒散结之法以治之。