蒋士卿运用大柴胡汤从脾虚论治胃癌*

王留芳，唐玉君，蒋士卿，蒋立峰

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 3.河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。据报道，我国胃癌发病率和病死率在各种恶性肿瘤中均位居第3位[1]。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占40%[2]。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%[3-4]。2022版《中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南》[5]指出，目前胃癌主要的治疗手段依然是手术切除和化疗。胃癌起病隐匿，早期诊断率较低，发现时大多属于中晚期，丧失最佳手术时期。化疗容易引起骨髓抑制、胃肠道功能损害、继发性感染、营养不良、脱发等不良反应[6]。近年来中医药在改善胃癌患者临床症状、提高放化疗疗效、降低不良反应、延长生存期等方面疗效显著。

蒋士卿，主任医师，博士研究生导师，全国第七批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国第二批名老中医药专家学术经验继承人，河南省名中医，幼承家学，饱读经典，从事中医肿瘤临床工作近40余年[7]，熟谙医理，诊治经验丰富，对中医药治疗各系统肿瘤都有很深的造诣。本文基于蒋师对中医理论理解，以整体观和辨证论治为基本原则，将其临床中运用大柴胡汤治疗胃癌的医案进行总结，以其为临床治疗胃癌提供新的辨治思路。

1 对胃癌病因病机的认识

1.1 脾虚为本中医古籍中未见胃癌病名，据其临床表现可将其归属于“噎膈”“积聚”“胃痛”“反胃”等范畴。蒋师根据自己多年临床实践，并总结历代名家经验，认为正气不足、脾胃亏虚是胃癌发病的内因，且脾虚贯穿胃癌发病的始终[8-11]。蒋师主张从脾论治胃癌，并将其分为脾胃气虚、虚寒、阴虚等证型进行论治。古代医家也认为，在恶性肿瘤成因方面，脾虚起着决定性作用[12-13]。如明代李中梓《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之，如小人在朝，由君子之衰也。”《卫生宝鉴》云：“凡人脾胃虚弱，或饮食过度，或生冷过度，不能克化，则成积聚结块。”明代张景岳《景岳全书》云：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”金代张元素《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积[12]。”由此可见，治疗胃癌健脾至关重要。

1.2 痰、瘀、毒为标蒋师将胃癌发病归于正气不足、脾胃亏虚，而又复感外邪，产生痰、瘀、毒等病理产物，且痰、瘀、毒邪相互搏结，日久积聚停积于胃，乃发为肿瘤；病理产物主要以癌毒为主，癌毒具有耗损正气，毒邪难清，广泛侵袭等特点。胃癌初期，机体正气始虚，正可胜邪，癌毒侵袭临床症状较为隐秘；随着癌毒日盛，正气渐衰，邪气渐盛，正不胜邪，不断耗气伤血，促进扩散、转移，使得胃癌向中晚期发展，呈现正虚邪盛的疾病特点；最后正气亏虚则元阳失于温煦，无法制约体内水湿、痰浊、瘀血等阴寒物质，致机体寒邪凝滞，加之胃癌病势缠绵，气血亏虚，且阳气亏虚更甚，最终导致机体的气血阴阳失衡[14]。花宝金教授认为，胃癌是由于脏腑阴阳失衡，外邪侵袭，引起气滞、痰凝、血瘀、癌毒等系列病理产物，在正气相对不足的情况下，逐渐积聚而成[10]。刘沈林教授认为胃癌是由各种因素导致脾胃虚弱，水谷运化失司，气血化生乏源，导致气滞、痰凝、血瘀、热结、水湿内蕴，日久为癌毒，停积于胃，发为胃癌[11]。

2 胃癌的辨治

2.1 健脾培本与抗癌解毒相结合蒋师认为正气不足可诱发癌毒的产生，又因正不胜邪，促进了恶性肿瘤的形成；而肿瘤的形成又会进一步加剧正虚，故临床治疗中提倡扶正培本与抗癌解毒相结合，并将其视为提高临床疗效的关键。扶正培本是中医学一直倡导和遵循的治疗原则之一，“扶正”以调补脾胃为主，与蒋师所主张的“健脾论”不谋而合，同时兼顾补益肾气及肿瘤发病脏腑[15]。抗癌解毒则是根据现代药理研究辨病用药的治疗方法，在中医辨证论治基础上加入具有抗肿瘤作用的药物[11]。国医大师周仲瑛教授言：“辨证与辨病相结合是肿瘤用药的理论基础，抗癌解毒是治疗恶性肿瘤的基本大法[16]。”朴炳奎教授倡导将扶正培本治则贯穿于恶性肿瘤的防治始终[17]。王祥麒等[18]自拟扶正抗癌方，在扶正基础上加常用抗肿瘤中药，如刀豆、喜树果、藤梨根、八月札等，效果显著。蒋师以圣愈汤为基础方，基于温阳解毒法研制出院内制剂精元康胶囊，由人参、黄芪、当归、熟地黄、女贞子、鸡血藤、淫羊藿、山药、砂仁、白花蛇舌草等组成，通过“温补脾阳以治本，化瘀解毒以治标”[19-24]，方中扶正与抗癌解毒药共用，不仅具有广泛调节免疫、抗炎、镇痛的作用，而且能够抑制肿瘤细胞增殖、促进诱导分化、放化疗增敏，从而发挥抗肿瘤作用。其中，人参、黄芪、淫羊藿等有效成分可通过NF-κB/TNF-α通路改善肿瘤微环境、逆转免疫抑制[25-26]。已有研究证实，健脾类中药具有对抗癌细胞毒性、抑制癌细胞转移、保护正常细胞及反突变作用。现代研究表明，健脾益气类中药能通过促进肿瘤细胞凋亡和自噬，发挥抑制胃癌皮下移植瘤生长的作用[27-28]。因此，蒋师主张胃癌的辨治中健脾固本与抗癌解毒并用，以达到扶正固本、解毒抗癌、减毒增效及预防复发转移的目的。

2.2 因人、因时、因地制宜与辨证施治相结合蒋师临证时常根据患者术后、放化疗等治疗方案不同，详究病机，辨证施治，也就是因人、因时、因地制宜与辨证施治相结合。并提倡在胃癌的诊治中，中医药应早期干预、贯穿始终。术前患者治疗以健脾益肾、益气养血为主，提高患者对手术耐受性；术后患者治疗当以疏肝健脾、补气养血为主；化疗、靶向等药物治疗后的患者，以健脾和胃，养血益精为主；无手术适应证，或者全身转移，气血衰竭，痰瘀阻滞明显者，以扶正及止痛、化痰等对症治疗为主，减少放疗、化疗的不良反应，提高生活质量。郑玉玲教授认为“三因制宜”学说在恶性肿瘤治疗中的应用符合现代医学肿瘤个体化治疗，也充分体现了因人、因时、因地制宜与辨证施治相结合思想[29]。

2.3 疏肝健脾与调节气机相结合胃癌治疗中，蒋师尤其重视疏肝健脾与调节气机的重要性。气机升降出入相因是五脏六腑之本，而胃癌患者病情进展当责之于肝胆疏泄不利，气机升降失常，气血阴阳不相顺接，病程渐至晚期、症状逐渐加重。在中医学理论体系中，食管、胃、肠、胰腺均为消化器官，统属脾；脾位居中焦，脾主运化、主升清，脾胃不仅是气血生化之源而且为气机升降之枢纽，与肝胆关系最为紧密，肝木调畅气机，疏泄脾土，而脾得肝之疏泄，运化功能才能健旺。有调查显示，癌症患者在不同程度上都有焦虑、抑郁等情志因素[11，29]。中医学认为“思则气结，惊则气乱”。情志因素可以导致气机升降失常，这种气机升降失常多以气滞为主，表现为肝气郁结；气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，进一步加重积聚产生。又因气血为神的物质基础，其中神包括意志、思维、情志等精神活动，脾胃为气血生化之源，故脾虚气血生化不足，可加重气滞。另外，在五脏五行生化中，肝属木，脾胃属土，临床上既有肝木克脾土之征，也有土壅木郁之象；木气太过则易克伐脾土。由此可见，疏肝健脾与调节气机相结合亦是脾胃病治疗中的重要组成部分[30]。蒋师认为肝郁脾虚、气机失调是胃癌形成和发展的决定性因素，正确运用“疏肝健脾，调气解毒”可以显著提高临床疗效。

综上，蒋师在扶正培本、抗癌解毒、三因制宜等学术思想的基础上，和现代医学相结合，“以患者为中心”，创新性地提出以“健脾调气”立论的胃癌中医药治疗策略。

3 大柴胡汤

3.1 大柴胡汤方解析大柴胡汤出自《伤寒论》，原文中有关大柴胡汤的汤证条文共15条。其中《伤寒论·辨太阳病脉证并治》4条，其余11条均出自《伤寒论·辨可下病脉证并治》[30-31]。本方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成。柴胡为君药配黄芩，苦以泻之，清泻肝胆湿热，调达少阳枢机。大黄、枳实合用有承气汤意，以内泻热结，逐瘀消痞；芍药功效养血调经、柔肝止痛以治腹痛，同时增加大黄通下力度；半夏配生姜辛开苦降，和胃降逆，调节中焦气机，生姜配大枣健脾和胃、助气血津液化生并可调和营卫。全方共奏疏肝健脾、行气通腑、滋阴除烦之功，少阳枢机得解，阳明腑气得通，则一身之气机得畅，诸证缓解。从症状而言，大柴胡汤善治胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，蒋师将其总结为大柴胡汤六大主证，并认为心下是大柴胡汤证主治部位，中医学中“心下”指膈下胃脘部，心下按之满痛，是大柴胡汤证重要客观指征。蒋师认为胃癌患者病证只要符合以上六条中一条，即可应用大柴胡汤施治。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤[32]。”从病机而论，大柴胡汤证是邪气深入少阳，气滞不通；柴胡加芒硝汤证是邪气久留少阳，气结不降；柴胡桂枝干姜汤证是邪犯少阳，水道郁阻，既有少阳邪热，又有水饮内停。蒋师认为大柴胡汤既可和解少阳枢机，又可健脾养胃，于和解之时给邪以出路，和胃癌的病因病机相契合，故可将其运用到胃癌患者的辨治中。

研究表明，柴胡主要成分柴胡皂苷具有诱导肿瘤细胞凋亡、分化、抑制肿瘤血管生长、抑制肿瘤侵袭转移、逆转肿瘤细胞多药耐药、免疫调节等抗肿瘤作用[33-34]。黄芩苷是从唇形科植物黄芩中分离提纯的黄酮类成分，其抗肿瘤机制主要为诱导肿瘤细胞凋亡及抑制其增殖、抑制肿瘤细胞侵袭及转移、改变肿瘤微环境、联合用药增强疗效、降低不良反应[12，34]。乔曦等[35]证实大黄中的主要有效成分大黄素可通过调控MAPK和PI3K/AKT信号通路抑制癌细胞增殖且促进癌细胞凋亡，从而抑制癌细胞生长。川陈皮素是从枳实中提取出的一种多甲氧基黄酮类物质，具有预防肿瘤发生发展的作用，对肺癌、腹膜肿瘤、胃癌、结肠癌、纤维瘤等具有极强抗癌活性，亦被认为是一种具有开发前景的抗癌小分子化合物[36]。枳实中的槲皮素可通过阻滞细胞周期、诱导细胞凋亡、调节抑癌基因、抑制信号转导、阻滞侵袭及转移等多种途径发挥抗肿瘤作用[37]。

相关研究表明，大柴胡汤可能通过神经活性配体-受体相互作用通路、钙信号通路、肿瘤坏死因子信号通路、血管表皮生长因子信号通路等多途径治疗恶性肿瘤[38]。孟凡力[39]认为大柴胡汤可明显改善上腹部恶性肿瘤患者症状，提高患者生存质量，增加患者对化疗耐受性。

3.2 大柴胡汤方裁减蒋师临证时常酌情加减，若出现黄疸者，合茵陈、青蒿清虚热而不伤阴，茵陈又护肝利胆；若中晚期肿瘤患者，不能进行手术切除，带瘤生存者则加三棱、莪术、夏枯草、龙骨、牡蛎等软坚散结之品；血瘀症状明显者，合桃核承气汤加减；情志抑郁甚者合逍遥散以疏肝解郁；若饮邪内犯，出现恶性腹水者，合五苓散加减以利水消肿；若表现正气亏虚，气血不足者，合十全大补汤加减以气血双补。根据转移的部位不同，选择性地加入该部位的引经药或归经药，合并骨转移者，加熟地黄、鹿角胶、肉桂等；有淋巴结转移时，加猫爪草、海藻、昆布等；有盆腔转移者，加红藤、败酱草、苦参；有肝转移者，加鳖甲、姜黄、郁金、半枝莲等；有肺转移者，加金荞麦、白芥子、蜂房等。

4 病案举隅

霍某，女，70岁，河南省安阳市汤阴县人，2017年10月因吞咽不利于安阳市肿瘤医院检查确诊为“贲门癌”，同年12月于该院行手术治疗，术后病理：胃糜烂型腺癌，黏膜内癌，上下切缘未见癌，小弯侧、大弯侧淋巴结(0/11，0/5)，大网膜未见肿大淋巴结。术后未行放化疗，近3个月体质量下降 10 kg。2019年1月8日初诊时见：嗳气，反酸，嗳气严重时伴咯吐白黏条状分泌物，左上肢乏力明显，自汗出，右脚趾麻木，口咽干苦，多梦，纳尚可，大便秘结，3～4 d一行，偶有便前腹痛，排便费力，便稍干，便后腹痛消失，小便尚调，裂痕舌，舌暗，苔白腻，舌下络脉轻瘀，脉细。西医诊断：贲门癌术后；中医诊断：胃反。辨证：少阳阳明合病。治则：和解少阳，清泻里热。方用：大柴胡汤合麦门冬汤加减。处方：柴胡15 g，酒大黄5 g，炒枳壳15 g，黄芩10 g，清半夏 9 g，赤芍30 g，麦冬50 g，北沙参15 g，生甘草30 g，淮山药30 g，煅瓦楞子30 g，乌贼骨30 g，蒲公英 30 g，肉桂15 g，细辛6 g，黄芪30 g，生姜3片，大枣5枚。14剂，水煎服，每日1剂。

2019年2月16日二诊症见：服上方未诉不适，嗳气、反酸较前好转，乏力，二便正常，舌质暗，苔白腻，舌下络脉不瘀，脉沉细。处方：上方增黄芪50 g，后以此方为基本方继续服用，半年后复查病情稳定，症状缓解。

按语：本案患者虽外无明显发热，但可见口苦咽干、大便秘结、莹莹汗出，此皆为邪热内伏少阳阳明二经，故选用大柴胡汤加减。柴胡为君药配黄芩，苦以泻之，清泻肝胆湿热，调达少阳枢机；其胃气不和、嗳气、反酸、肢麻既因药毒蓄积未清，又责之脾土不厚，受木所乘，肝气横逆所致，故选用半夏调节中焦气机升降；甘草、山药补益胃气，调肝理脾；并用蒲公英，清解血毒，推陈出新。腹痛、大便秘结、莹莹汗出为阳明热结之象，故用大黄可荡涤胃肠、清泻阳明之热；枳壳与大黄相配可增强大黄攻下之力；赤芍功能养血调经、柔肝止痛以治腹痛，同时增加大黄通下力度，并因走血之要，易生大黄为酒大黄；大枣、生姜固护脾胃，防黄芩、大黄、枳壳等苦寒之品损伤正气。二诊又加大剂量黄芪以补气，恢复机体功能。蒋师善用大剂量黄芪，取其效专力宏，大补脾肺之气。使肝脾之气得以左升，肺胃之气得以右降，左升右降则气机调畅。

5 结语

胃癌的病因、病机及治法仍在不断探索中，现代医学治疗手段已有手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，不仅价格高昂，且不良反应较大，患者往往难以忍受。近年来中药及其复方的研究受到越来越多的关注，在改善胃癌患者临床症状、提高放化疗效果、降低不良反应、延长生存期等方面具有独特优势。蒋师认为学习和运用经方，不仅可以提高辨证论治水平及临床疗效，还可以培养科学的中医临床思维方式。同时，经方大多数为小方，组成精简，费用低廉，可以减轻患者负担。