艾滋病相关失眠探析*

潘万旗，张淼，许前磊，刘志斌，刘亚楠，王娟，马素娜，郭会军

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 3.河南省病毒性疾病中医药防治重点实验室，河南 郑州 450008

随着艾滋病的有效预防、诊断和治疗，该病已成为一种可管理的慢性健康疾病[1]。而在艾滋病患者长期带毒生存过程中，失眠较为常见，发生率高达为70%[2]，远高于全球失眠平均水平的27%[3]与我国失眠率的31.2%[4]。同时，失眠在艾滋病患者中较早出现[5-6]，且随着时间的推移不断加重[7]，大大降低了患者的生存质量[8]。目前，尚未发现有文献对艾滋病相关失眠进行系统梳理，因此，有必要对其进行探讨，为系统研究奠定基础。

1 艾滋病相关失眠的病因病机

1.1 艾滋病相关失眠的现代医学病因与发病机制失眠病因众多，发病机制复杂，涉及到的病因有生理-心理因素、遗传因素、机体素质、环境条件、社会人际关系、精神刺激、躯体疾病、精神疾病、药物不良反应等十余种[9]，发病机制有过度觉醒假说、3P假说、睡眠觉醒机制等多种失眠觉醒状态失衡假说[10]。关于艾滋病相关失眠的病因，目前研究文献认为主要涉及疾病、药物与心理3个方面因素。随着艾滋病患者病情进展，HIV会损伤患者神经系统，从而出现失眠症状[11]。长期服用某些抗逆转录病毒治疗(highly active antiroviral therapy，HAART)药物也会引起失眠，如作为HAART最常用一线药物依非韦伦，有53%的使用者会发生失眠、噩梦等睡眠障碍，并长期存在，常导致患者停药[12]。此外，患者在确诊HIV感染后，由于社会污名化与无法彻底治愈而带来惊恐惧怕、悲观无助、思虑过度等心理功能障碍[13]，也是艾滋病相关失眠的主要病因之一。

1.2 中医对艾滋病相关失眠病因病机的认识外感、内伤、饮食、久病等[14]，均可使脏腑失调，产生虚、火、痰、瘀，致心神失养或心神被扰，而致失眠[15]。对于艾滋病相关失眠的病因病机，中医学者进行了探索。王雪冰[16]认为，艾滋病患者思虑忧郁伤及心脾，心神失养而致虚烦不眠。胡艳萍等[17]则认为，痰是艾滋病相关失眠最主要的致病因素。脾胃本虚，叠加使用损伤脾胃的HARRT药物，致脾胃不运水液，生痰上蒙清窍以致不寐。刘石磊等[18]则认为，由于HARRT“药毒”影响脏腑功能，致艾滋病患者阴阳失和，阴伤化热，再兼气机不利而致郁热上扰清窍而致失眠。陈欣等[13]则认为，艾滋病相关失眠是在情志不畅、饮食失调、药石所伤或久病体虚等诸多因素作用下，导致心神受扰或心神失养所致，初期多肝气郁滞，中后期多心脾两虚或肝肾阴虚。陈秀敏等[19]从心藏神的五脏病原论、正邪斗争与阴阳消长、卫气运行等多个角度阐释失眠，认为艾滋病相关失眠发病因素复杂。患者不同系统伴随疾病的出现与精神心理压力的加大，也是患者失眠的原因之一。

2 艾滋病相关失眠的诊断

2.1 西医诊断在艾滋病相关失眠的西医诊断中，研究者将本病作为艾滋病与失眠两个独立病种的共病状态来对待。患者满足艾滋病与失眠各自的诊断标准后，便认定为是艾滋病相关失眠。对于艾滋病的诊断，依据《艾滋病诊疗指南(2011版)》[20]《艾滋病诊疗指南(2018版)》[21-22]或《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》[23]，结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。其中，把HIV抗体和病原学检测作为确诊HIV感染的依据[24-25]，把CD4+T淋巴细胞检测和临床表现作为疾病分期诊断的主要依据[23]。对于失眠的诊断，研究者多参照美国《精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV)》中原发性失眠症患者的诊断标准[20]；也有以符合《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[26]中失眠症的诊断标准为准；还有仅仅以患者自诉有“失眠”症状来作为诊断标准，即有入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、早醒、睡眠时间不足或质量差等至少任何一种情形者便认定为失眠[19，24-25，27]。

2.2 中医诊断中医诊断艾滋病相关失眠，亦立足于艾滋病与失眠的共病。艾滋病主症繁多，病程发展中临床表现不一；又属当代新发疾病，古代没有相关文献记载，没有被广泛认可的中医病名。因此，在中医诊断标准方面，尚无从中医角度诊断艾滋病的标准，采用西医诊断的标准。而失眠则不同，该病的命名即是以失眠这一主症来确定的，有“不寐”“不得眠”“不得卧”等中医病名的明确对应。因此在失眠的诊断标准中，有专门的中医诊断标准。胡艳萍等[17]参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中“不寐”的诊断标准来确定，以入寐困难或寐而易醒，严重者彻夜不眠为标准。吉婧等[28]认为以符合《中国失眠症诊断和治疗指南》[29]失眠症的定义和标准来确定。吴波等[30]则以患者入夜难眠、入睡易醒、醒后难眠等症状来诊断。张丽[20]则参照《中药新药临床研究指导原则》，认为有下面失眠的典型症状为标准：入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡；晨醒过早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5 h。

3 艾滋病相关失眠的治疗

3.1 西药治疗关于艾滋病相关失眠的西药治疗，将失眠作为艾滋病的共病状态来对待，在避开具有失眠不良反应的艾滋病联合用药方案的基础上，完全参照失眠的治疗方式来实施。首选短效或者中效非苯二氮卓类药物或选褪黑素受体激动剂，对入睡困难的患者效果较好；其次选用苯二氮卓受体激动剂；最后选更适宜顽固性失眠或焦虑患者的、有镇静作用的抗抑郁剂[31]。药物治疗最适用于急性失眠(<3个月)，需小剂量、间断给药，睡眠明显改善后，逐渐减量。西药治疗起效快，但存在嗜睡、共济失调、头痛等一些不良反应。长时间使用会使患者对药物依赖，突然停药可致焦虑、激惹和躁动戒断症状等各种不良反应[32]，并产生耐药性。许多患者困扰于西药不良反应与药物依赖，心理上有所抵触。

3.2 中医辨证治疗中医药治疗失眠，理论体系完善，疗效确切，且不存在西医的不良反应、耐药性与药物依赖性，临床运用优势明显。近20年来，失眠的中医辨证分型逐渐规范统一，多将失眠分为肝火扰心、痰热扰心、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚[33]进行辨证治疗。艾滋病研究者借鉴失眠的辨证治疗经验，对于艾滋病相关失眠的辨证分型与治疗也进行了探索。陈欣等[13]根据课题组的临床观察与研究，立足该病症的临床表现、发病阶段与病因，将该病分为肝气郁滞、心神扰动型，脾胃虚弱、心神失养型，脾肾阴虚、心肾不交型，对艾滋病相关失眠的辨证分型进行了相对较为系统的论述。胡艳萍等[17]运用温胆安寐汤治疗艾滋病HAART所致的痰湿中阻型失眠症，有效率91.49%，能明显改善患者的睡眠质量和临床症状，疗效确切、稳定、安全，无不良反应。吉婧等[28]对接受含依非韦伦抗病毒方案、辨证分型为心血亏虚型的艾滋病相关失眠患者，运用枣仁安神胶囊进行8周的治疗，有效率80.9%，不良反应少。刘石磊等[18]运用清和颗粒治疗艾滋病HAART致失眠郁热内扰证，治疗3个疗程后，有效率为92.5%，睡眠质量与生活质量均显著改善。

3.3 耳穴治疗耳穴方法治疗失眠疗效显著、不良反应小、操作简便，患者易于接受、无痛无创、无职业暴露危险。张敏等[34]、陈秀敏等[19]运用耳穴压豆疗法治疗失眠，主穴包括心、交感、神门、皮质下、内分泌，配穴包括肝、胆、脾、胃、肾、颞、额、枕。临证配穴加减治疗，入睡时间明显缩短，睡眠持续时间明显增加，睡眠效率大幅提高，不仅可以改善艾滋病相关失眠患者的临床症状，还可以提高患者的生存质量。张丽[20]在研究艾滋病相关失眠症中，所取主穴、配穴加减思路均与上述两位研究者一致，而更重视辨证治疗，根据《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》将失眠症分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心肾不交等证型，也取得较好的效果。陈璐[35]用王不留行籽耳穴贴压神门、交感、枕、肝、心、肾等穴位，有效率 86.4%。李璇等[36]使用王不留行籽进行耳穴贴压治疗老年艾滋病患者失眠状态，主穴选择神门、交感、枕、心；配穴根据辨证选择肝、胆、脾、胃、肾，治愈及好转率为92.65%，从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍多个方面改善老年艾滋病相关失眠状态。有研究认为，耳穴贴压可以通过调整自主神经，对心血管、呼吸神经系统以及胃肠活动等产生良好的调节作用，从而不同程度地改善患者易疲劳、内分泌失调、神经衰弱、胃肠道功能紊乱等症状[33]。

3.4 其他疗法中医针灸、推拿等治疗艾滋病相关失眠，未发现有相关报道。但有研究者探讨了中医情志疗法在艾滋病相关失眠中的作用。张丽[20]将艾滋病相关失眠患者随机分为中医情志联合耳穴贴压、单纯耳穴贴压及空白对照组进行研究，发现中医情志联合耳穴贴压组的治疗效果优于单纯耳穴组，说明调节情志对艾滋病相关失眠有作用。现代医学也证实，通过开展睡眠卫生教育、放松训练、催眠疗法等认知-行为疗法[37]，改变其不良认知，减少负面情绪，对治疗失眠有积极意义。

4 讨论

艾滋病相关失眠，是在罹患艾滋病的基础上，合并以失眠为主要临床表现的一种共病状态，严重影响了患者的生活质量。这种合病状态的提出，本身就是对艾滋病认识的深化与艾滋病相关疾病治疗的细化，是更精准地提高艾滋病患者生存质量的必然之举。

目前，西医在艾滋病相关失眠病因病机方面有所涉及，认为HIV损伤神经系统、HAART药物不良反应、心理功能障碍是造成艾滋病相关失眠的特异因素。在西医诊断标准与治疗方面，则未发现专门研究报道，只是中医领域研究者在研究中有所提及，将两病作为独立疾病的共病状态来各自诊断治疗。中医领域对于本病病因病机也在探索中，目前研究认为病因病机多涉及痰热、肝郁、心脾两虚、肝肾阴虚等因素。在辨证分型方面，尚未开展系统研究，也没有形成规范统一的认识，多有涉及痰热扰心、肝郁化火或心脾两虚，与失眠的中医辨证分型存在一定差异。在诊疗方面，相关研究对失眠的表述与诊断都有中医行业标准，临床观察研究中，治疗主要集中于中医药辨证治疗、耳穴等疗法，疗效明确。

但需要认识到，关于艾滋病相关失眠的研究尚处于起步阶段，艾滋病相关失眠病名概念的内涵与外延还没有界定清楚，病因与发病机制还需进一步探索，艾滋病相关失眠证型分布规律尚需开展流行病学调查，证候诊断标准也没有建立起统一的规范，中医药治疗尚处于单一证型的小样本研究，治疗的手段也不够丰富。关于艾滋病相关失眠的疗效评价也尚未达成共识，有匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表[38]、睡眠质量指数[39]等不同的标准，并未形成适用于该病的疗效评价标准。因此，有必要针对HIV相关失眠开展大样本系统性研究，掌握其病因病机、证候分布规律与诊断治疗规范，为形成中西医协同治疗专家共识奠定基础。值得一提的是，中医界在艾滋病相关焦虑[40]中西医协同治疗已形成专家共识，其中内容与失眠有较密切的关系，这为艾滋病相关失眠的进一步研究奠定了一定的基础。