曲前列尼尔治疗妊娠合并先天性心脏病伴重度肺动脉高压1例报道

张美玲,李亚蓉,王星语,王鸿雁,郑雅雯,纪求尚,马玉燕*

(山东大学齐鲁医院 a.妇产科;b.心内科，济南 250012)

1 病例简介

患者，23岁，未婚，G2A1，因“停经35周，活动后心悸、气短2周”于2021年9月20日收入院。患者系先天性心脏病，无自觉症状，自然受孕，停经4个月自觉胎动，妊娠期间未规律产检，未行NT、OGTT检查。2周前出现心悸、气短，活动时加重，未就诊。患者曾于4年前因“停经20周左右出现肺动脉高压”行引产术，具体不详。门诊急行心脏超声示：室间隔上部探及回声中断，宽约16mm；于降主动脉与左肺动脉之间似可探及未闭导管，宽约7.6mm；右室前壁增厚，约8mm；肺动脉收缩压为91mmHg，射血分数60%；冠状静脉窦扩张；永存左上腔静脉。入院查体：T 36.7℃，P 112次/min，R 21次/min，Bp 101/65 mmHg，血氧饱和度89%(指夹式便携血氧仪)。神志清，精神欠佳，口唇未见明显紫绀，双肺呼吸音清，心律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及P2亢进，双侧手掌大、小鱼际呈红色斑点和斑块状，指尖略紫绀。产科查体：宫高28cm，腹围83cm，胎儿估测体重2100g。风湿系列(-)，心梗三项(-)，BNP：37.53pg/mL。产科超声：宫内单活胎，双顶径84mm，腹围278mm，股骨58mm，羊水6.4cm。入院诊断：35周妊娠，G2A1；妊娠合并先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭)；妊娠合并重度肺动脉高压；心功能IV级(NYHA)。心内科会诊医生仔细评估患者病情，建议使用曲前列尼尔治疗，待病情稳定后决定分娩时机。与患者及家属充分沟通其用药指征及利弊，同意使用该药治疗。遂于入院第2d行中心静脉置管术，给予曲前列尼尔注射液微量泵注射维持(0.9～10mL/h，根据病情调节泵速)及其他对症支持治疗。治疗期间患者持续心电监护，血压波动于82～101/40～60mmHg之间，吸氧后血氧饱和度维持在88%～96%(指夹式便携血氧仪)，心率76～100次/min，肺动脉收缩压91～95mmHg，无明显不适。患者定期复查各项指标均未见明显异常。入院第17d，孕37+3周，心内科、麻醉科、ICU等科室再次评估病情，决定终止妊娠。在硬腰联合麻醉下，患者行子宫下段剖宫产术，剖出一男婴，体重2600g，Apgar评分1min及5min评分均10分，手术顺利，出血约200mL，术中患者血压90～130/50～60mmHg，血氧饱和度维持在92%～98%(指夹式便携血氧仪)，生命体征平稳。术后经麻醉科及心内科综合评估，术后患者于产科继续给予曲前列尼尔等对症支持治疗。患者病情基本平稳，术后11d出院。

2 讨 论

妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压是一类严重威胁母儿安全的合并症，其中肺动脉高压的严重程度是影响母婴结局的主要因素。重度肺动脉高压妊娠时，大量动脉血流向肺动脉，肺血管阻力增加，右心室后负荷增加，右心室心腔扩大，进一步加重肺动脉高压，威胁孕产妇及胎儿生命。研究表明，重度肺动脉高压导致孕产妇死亡率为6%～25%，新生儿死亡率为8%[1]。2019年美国妇产科医师学会发布的《妊娠合并心脏病临床管理指南(2019)》建议,合并心脏病的患者在妊娠前就诊于心内科及产科进行评估，最好于孕前进行药物或手术治疗，治疗后再次评估可否妊娠，并告知妊娠相关风险，妊娠时按时进行孕期保健，评估心脏功能[2-3]。对于不宜妊娠的心脏病患者，建议在妊娠早期行治疗性人工流产术；对于妊娠中期患者，应根据疾病严重程度、疾病种类及心脏并发症等多方面综合考虑决定终止妊娠的时机和方法。

改善先天性心脏病合并肺动脉高压手术结局及预后与积极控制肺动脉高压相关。曲前列尼尔是一种能有效改善心功能，降低肺动脉压和肺血管阻力的药物，是稳定的外源性三环前列环素类似物，其作用机制包括：抵抗血栓素A2的缩血管效应，通过提高细胞内环磷酸腺苷的浓度而舒张血管、抑制血小板活性，降低循环微血管的数量及促凝活性及具有抗炎及抑制细胞增生的作用。曲前列尼尔能有效降低肺小动脉阻力,改善肺部氧合,同时对体循环影响较小,不良反应发生率低，但其价格较昂贵，且尚未纳入医保。本例患者入院时系重度肺动脉高压，病情较重，给予曲前列尼尔持续中心静脉泵入,根据临床疗效及耐受情况进行调整剂量，使用过程中未出现不良反应。

综上所述，对于合并先天性心脏病伴肺动脉高压的患者，孕早期时要进行妊娠风险评估，不宜妊娠者应及早终止妊娠。对于妊娠中晚期患者，在产科和心内科医生充分全面评估孕产妇病情，排除药物禁忌后，可考虑使用曲前列尼尔进行治疗，以避免肺动脉高压加重，适当延长妊娠周数，提高胎儿存活率。但因病例数少，远期效果有待进一步研究。