冠状动脉支架植入术后药物洗脱球囊联合切割球囊的疗效

伍灏堃 樊婷 余天浩 廖文君 李晓伟

广东省第二人民医院1心内一科，2院感科（广州510317）

流行病学调查显示，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic disease，CAD）呈现逐年上升的趋势［1］。目前对于此类患者主要采取经皮冠脉药物洗脱支架置入术作为主要的治疗手段，但是在对患者的治疗中，支架内再狭窄（in-stentrestenosis，ISR）的发生是阻碍心血管介入治疗的最大瓶颈［2］。临床研究［3］发现，发生ISR 患者的原因主要包括支架的扩张不足、新生动脉粥样硬化以及内膜异常增生等。而在对患者的治疗中，不同的支架使用，也使影响患者发生支架内狭窄的重要原因。裸金属支架增生的内膜主要来源为弥漫的血管平滑肌以及细胞外基质，而药物洗脱支架则是多由于支架边缘以及病灶部位的解剖因素等［4］。在对发生ISR 患者的治疗中，仅仅通过口服药物降低其发生率，往往效果不佳。而球囊成形术由于其造成患者再次狭窄的风险较高，逐步被临床弃用。药物洗脱球囊可以为局部病灶部位的血管内皮直接提供抗再狭窄药物，避免多次病变。切割球囊治疗可通过对斑块结构的改变对其进行裂解，进一步实现扩张作用［5-6］。本研究主要通过冠状动脉支架植入术后药物洗脱球囊联合切割球囊的疗效研究，为临床预防以及治疗ISR 提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采取前瞻性研究，样本量计算依据N=Z2×（P ×（1-P））/E2，以冠状动脉支架置入手术后发生ISR（狭窄率≥50%）并于2021年7-12月期间在本院治疗72 例患者作为研究对象，其中男45 例，女27 例，年龄50～74 岁，平均（65.42 ±4.19）岁，体质量指数（24.56 ± 2.03）kg/m2，慢性病情况：高血压患者55 例，糖尿病患者25 例，血脂异常患者31 例。按照随机分组原则，将ISR 患者的分为观察组以及对照组，每组患者的一般资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过（伦理批号：22-KY-KZ-031-02）。

患者入选标准：（1）患者均符合冠状动脉支架置入手术指征［7］；（2）均符合ISR 诊断标准：支架断或其边缘内部的狭窄直径在血管直径的50%以上；（3）ISR 患者均为经药物洗脱支架置入手术后6～12 个月复查诊断，其首次手术均在本院由同一手术团队进行手术；（4）糖化血糖蛋白在9%以下；（5）病变长度在40 mm 以内。排除标准：（1）对本研究采用药物过敏或者不耐受患者；（2）1 周内发生心肌梗死患者；（3）6 个月内发生不良心血管事件患者；（4）靶血管存在多层支架。

1.2 研究方法两组均进行药物洗脱球囊治疗。药物洗脱球囊：在对病灶部位的靶血管进行确认后，使用高压球囊进行预扩张，经造影检查未发现夹层后，选择合适的药物洗脱球囊，使其扩张面积的纵向长度大于预扩张球囊，保证药物洗脱球囊可以对预扩张区域两侧2～3 mm 处进行覆盖，防止发生药物洗脱球囊地理性丢失，扩张时间为60～90 s［8］。

观察组患者在使用高压球囊进行预扩张后，再次使用切割球囊对其病灶部位进行扩张，在切割球囊进行扩张病灶部位时，要缓慢进行加压，预扩张2～3 次，经造影检查未发现夹层后，选择合适的药物洗脱球囊，使其扩张面积的纵向长度大于预扩张球囊，保证药物洗脱球囊可以对预扩张区域两侧2～3 mm 处进行覆盖，防止发生药物洗脱球囊地理性丢失，扩张时间为60～90 s。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者的一般资料比较分别对两组患者的性别、年龄、体质量指数、血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径、术中球囊释放压、空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血沉、白细胞（WBC）、中性粒细胞、血清肌酐（Scr）、血清尿酸情况之间的差异进行比较。在对患者的支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径评价中采用冠脉造影进行检查。

1.3.2 两组患者的治疗效果比较分别于治疗前以及治疗后6 个月的血管内径以及再狭窄率之间的差异进行比较。

1.3.3 两组患者的心功能比较分别对治疗前以及治疗后6 个月的两组患者进行心脏超声检测，由本院3 名超声科高年资医师对检测结果进行测量，取平均值。分别对两组研究对象的左心房前后直径（left atrial diameter，LAD）、右心室内径（right ventricular diameter，RVD）、左心室内径（left ventricular diameter，LVD）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）进行比较。

1.3.4 两组患者的不良心血管事件比较分别对术后6 个月发生复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭等情况之间的差异进行比较。

1.3.5 两组患者的心肌标志物比较分别对两组患者术前、术后及治疗6 个月后的血清肌红蛋白（Mb）以及心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）进行比较。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行汇总分析。两组患者的其中计量资料以（）表示，采用独立样本t检验进行分析，计数资料以［例（%）］表示，采用χ2检验进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者的性别、年龄、体质量指数、血压、吸烟、支架直径、支架长度、支架部位、支架数量、支架内管腔狭窄率、最小管腔直径、参考血管直径、空腹血糖、球囊扩张时间、糖化血红蛋白、、胆固醇、低密度脂蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞，术后使用阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β 受体阻滞剂、ACEI，ARB、钙通道阻滞剂药物之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较Tab.1 The general data of the two groups were compared±s

表1 两组患者的一般资料比较Tab.1 The general data of the two groups were compared±s

项目性别（男/女，例）年龄（岁）体质量指数（kg/m2）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）吸烟（支/d）支架直径（mm）支架长度（mm）支架内管腔狭窄率（%）最小管腔直径（mm）参考血管直径（mm）病变类型（Ⅰ-Ⅱ/Ⅲ-Ⅳ，例）术中球囊释放压（atm）术中球囊扩张时间（s）支架数量（个）空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高敏C反应蛋白（mg/L）血沉（mm/60min）白细胞（× 109·L-1）中性粒细胞（%）血清肌酐（μmol/L）血清尿酸（μmol/L）观察组（n = 36）20/16 65.25 ± 1.45 24.64 ± 1.77 126.25 ± 11.92 89.17 ± 12.11 11.37 ± 2.69 2.36 ± 0.22 25.16 ± 1.78 19.32 ± 2.94 1.43 ± 0.52 2.82 ± 0.98 32/4 11.49 ± 2.55 65.33 ± 2.58 2.78 ± 0.97 7.18 ± 1.44 7.12 ± 1.52 4.12 ± 1.07 1.67 ± 0.63 1.58 ± 0.78 15.47 ± 2.97 11.68 ± 2.80 49.71 ± 2.08 115.98 ± 11.54 159.11 ± 11.67对照组（n = 36）25/11 65.53 ± 2.94 24.5 ± 1.90 126.54 ± 11.94 88.11 ± 11.71 11.45 ± 2.99 2.25 ± 0.76 25.79 ± 2.86 19.88 ± 2.64 1.48 ± 0.38 2.86 ± 0.88 30/6 11.12 ± 2.79 65.25 ± 2.55 2.75 ± 0.79 7.25 ± 1.46 7.26 ± 1.57 4.79 ± 1.37 1.86 ± 0.39 1.79 ± 0.55 15.00 ± 2.20 11.27 ± 2.80 49.89 ± 2.84 115.83 ± 11.71 158.55 ± 11.82 χ2/t 值1.481 0.512 0.323 0.103 0.378 0.119 0.834 1.122 0.850 0.466 0.182 0.465 0.587 0.132 0.144 0.205 0.384 0.242 1.539 1.320 0.763 0.621 0.307 0.055 0.202 P 值0.224 0.610 0.747 0.918 0.707 0.905 0.407 0.266 0.398 0.643 0.856 0.496 0.559 0.895 0.886 0.838 0.702 0.810 0.128 0.191 0.448 0.536 0.760 0.956 0.840

2.2 两组患者的治疗效果比较治疗前，两组患者的血管内径以及狭窄率之间的差异无统计学意义（P＞0.05），经过治疗后，两组患者的血管内径以及狭窄率显著改善，且观察组患者的血管内径显著高于对照组，狭窄率显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较Tab.2 Comparison of treatment effects between the two groups±s

表2 两组患者的治疗效果比较Tab.2 Comparison of treatment effects between the two groups±s

组别观察组（n = 36）对照组（n = 36）t 值P 值血管内径（mm）治疗前0.92 ± 0.24 0.99 ± 0.19 1.372 0.174治疗后3.17 ± 0.97 2.49 ± 0.25 4.073＜0.001狭窄率（%）治疗前63.66 ± 9.26 63.32 ± 9.62 0.153 0.879治疗后39.41 ± 5.61 45.42 ± 3.99 5.238＜0.001

2.3 两组患者的心功能指标比较治疗前，两组患者的LAD、RVD、LVD、LVEDV 以及LVEF 之间的差异无统计学意义（P＞0.05），经过治疗后，两组患者的LVEF、LAD 显著升高，RVD、LVD、LVEDV 下降，且观察组患者的LVEF（t= 2.044，P= 0.045）、LAD（t= 2.101，P= 0.039）显著高于对照组，RVD（t= 3.266，P= 0.002）、LVD（t= 3.281，P= 0.002）、LVEDV（t= 3.918，P＜0.001）显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的心功能比较Tab.3 Comparison of cardiac function between the two groups±s

表3 两组患者的心功能比较Tab.3 Comparison of cardiac function between the two groups±s

组别观察组（n= 36）对照组（n= 36）t 值P 值LVEF（%）治疗前33.77± 8.24 33.52± 9.19 0.122 0.904治疗后35.41± 2.97 34.19± 2.00 2.044 0.045 LAD（mm）治疗前33.66± 9.26 33.32± 9.62 0.153 0.879治疗后35.51± 2.61 34.12± 2.99 2.101 0.039 RVD（mm）治疗前19.12± 4.11 19.32± 4.21 0.204 0.839治疗后17.09± 2.64 18.88± 1.96 3.266 0.002 LVEDV（mm）治疗前120.22± 4.15 120.09± 4.24 0.131 0.896治疗后118.09± 1.00 119.11± 1.20 3.918 0.000 LVD（mm）治疗前36.12± 4.27 36.33± 4.25 0.209 0.835治疗后34.55± 1.36 35.51± 1.11 3.281 0.002

2.4 两组患者的MACE 情况分析观察组术后6 个月发生复发性心绞痛（χ2= 3.961，P= 0.047）、非致死性心肌梗死（χ2= 5.371，P= 0.020）、靶血管血运重建（χ2= 4.241，P= 0.040）、心力衰竭（χ2=6.551，P= 0.011）显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的MACE 情况分析Tab.4 MACE analysis of two groups of patients 例（%）

2.5 两组患者的心肌标志物比较两组患者术前Mb、cTnⅠ之间的差异无统计学意义（P＞0.05），术后Mb、cTnⅠ均升高（P＜0.05），术后6 个月恢复至术前水平（P＞0.05）。观察组术后患者的Mb、cTnⅠ高于对照组（P＜0.05），两组术后6 个月Mb、cTnⅠ水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者的心肌标志物比较Tab.5 Comparison of myocardial markers between the two groups±s

表5 两组患者的心肌标志物比较Tab.5 Comparison of myocardial markers between the two groups±s

组别对照组（n = 36）观察组（n = 36）t 值P 值Mb（μg/L）术前85.83 ± 1.88 85.87 ± 1.48 0.109 0.914术后90.43 ± 1.31 95.03 ± 1.49 15.808＜0.001术后6 个月86.74 ± 2.12 86.23 ± 2.27 0.985 0.328 cTnⅠ（μg/L）术前0.49 ± 0.12 0.47 ± 0.37 0.386 0.700术后0.58 ± 0.13 0.65 ± 0.18 2.203 0.030术后6 个月0.50 ± 0.16 0.49 ± 0.17 0.257 0.798

3 讨论

目前，在对冠心病患者冠状动脉狭窄的治疗中，主要采取经皮PCI 手术进行治疗，通过对患者的PCI 手术显著，改善其生存率以及生存质量。但是在对患者手术治疗后，患者面临再度狭窄的问题依然是目前心血管介入手术研究的焦点［9］。目前，冠状动脉发生再狭窄的研究报道较多，但是关于冠状动脉发生再狭窄的危险因素的分析较少［10-11］。

3.1 联合采用切割球囊治疗冠状动脉狭窄的优势而在对再次发生狭窄患者的治疗过程中，传统的球囊主要是采用机械性挤压的作用，导致粥样硬化斑块不规则破裂，并使斑块的位置发生移动［12］，进一步造成血管内膜的严重撕裂［13］。此种方法虽然对于再次狭窄的患者具有一定的治疗效果，但是术后血管发生再狭窄的风险显著升高［14］。同时球囊对于血管壁的严重损伤可能还会造成分叉部位血管内膜过度增生，血管结构发生重构，术后不良心血管事件的发生风险显著升高［15-17］。而采用联合采用切割球囊，通过其3～4 排的金属刀柄，纵向放射性的在球囊表面进行切割［18］。使切口之间的血管内膜保持完整性，这种有控制性的损伤可以避免了内膜的严重及不规则性撕裂，进一步降低血管内膜的损伤情况，增加斑块的压缩比例，进一步减缓血管壁的还砸应力。同时，球囊扩张压与血管的弹性回缩率呈现明显的降低趋势［19］。本研究中，通过对两组患者的治疗效果进行分析显示，观察组治疗患者的血管内径以及狭窄情况显著改善，而通过对两组患者的新功能比较，观察组患者的术后6 个月新功能情况显著优于对照组术后发生不良心血管事件的风险显著低于对照组。分析认为，在对患者采用切割球囊联合联合药物脱洗球囊进行治疗过程中，进一步降低其分支血管口部残余的狭窄以及远期的心脏不良事件［20-21］。术后由于局部病灶部位常规球囊挤压造成的内皮损伤情况较小，其内膜形成的血栓在其他血微血管情况的迁移作用较低，发生不良心血管事件的风险较小［22］。赵杰等［23］通过对冠状动脉病变中采用切割球囊联合单支架进行治疗，患者的治疗效果显著，与本研究结果一致。

3.2 联合采用切割球囊治疗冠状动脉狭窄后心肌功能的影响同时通过对两组患者的心肌损伤标志物的分析中显示，观察组患者的心肌损伤标志物显著低于对照组，疾病的进展中，一般在发病后的2～4 h 内［24］，患者的Mb 水平呈现显著的升高，而在6～10 h 内其升高速度明显加快。而在对患者的cTnⅠ水平的分析中，cTnⅠ水平一般在发病后的4～10 h 内开始升高，12～48 h 内达到高峰［25］，通过两种指标的的联合检测，可有效对患者的治疗效果进行评价。本研究中，两组患者术后Mb、cTnⅠ均升高（P＜0.05），术后6 个月恢复至术前水平（P＞0.05），且观察组术后Mb、cTnⅠ高于对照组（P＜0.05），两组术后6 个月Mb、cTnⅠ水平差异无统计学意义（P＞0.05），表明采用切割球囊联合联合药物脱洗球囊可导致心肌损伤加重，这是因为联用后，球囊预扩张次数增加所致。球囊预扩张次数越多，对心肌的刺激及引起的心肌损伤加强，导致心肌损伤标志物升高。随着术后患者的恢复，至术后6 个月，两组心肌损伤标志物均恢复至术前水平，且两组差异无统计学意义，表明切割球囊联合联合药物脱洗球囊导致的心肌损伤，会随着患者术后逐渐恢复，手术安全性可控。

但是本研究还存在一定的局限性，由于纳入本年研究的样本量较低，有待在日后的研究中进一步进行多样本、多中心的验证性研究。综上所述，在对再狭窄患者进行治疗过程中，采用切割球囊联合联合药物脱洗球囊进行治疗，治疗效果以及预后较好。

【Author contributions】WU Haokun and FAN Ting performed the experiments and wrote the article.YU Tianhao and LIAO Wenjun performed the experiments.LI Xiaowei revised the article.HUANG Heli designed the study and reviewed the article.All authors read and aplproved the final manuscript.