小卒中，大麻烦！关注夺走老年人认知功能的隐形杀手

车翀

专家介绍

赵 辉 南京大学、南京医科大学副教授，医学博士，硕士研究生导师。南京鼓楼医院神经内科主任医师，认知障碍亚专业组负责人。兼任中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组委员，江苏省医学会神经病学分会认知障碍学组副组长，江苏省卒中分会认知精神障碍专委会副主任委员，江苏省医学会脑卒中分会委员兼秘书，中国卒中学会重症脑血管病分会委员，中国卒中学会免疫分会委员，江苏省中西医结合学会脑病专业委员会委员，江苏省康复医学会脑损伤康复专委会委员等。江苏省333工程培养对象，江苏省六大高峰人才，南京市科技卫生重点人才，主持国家自然科学基金项目、江苏省六大人才项目、南京市医学科学发展重大项目及中央高校项目多项。获华夏医学科技奖及江苏医学科技奖，发表SCI文章20余篇。擅长神经变性疾病、脑血管病等神经系统疾病的诊治。

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众所周知，脑血管疾病已成为全球社会各界人士关注的疾病之一。除大血管疾病外，近年来国际会议热点议题聚焦脑小血管病，逐渐认识到脑小血管病对健康的危害性。早在2008年世界卒中日便提出了“Little Strokes， Big Trouble”，即“小卒中，大麻烦”。这里的“小卒中”指的就是脑小血管病。

脑小血管病与大血管病不一样，大血管主要包括颈内动脉、椎动脉以及颅内的大脑前动脉、大脑中动脉等，其病变主要指的是为人熟知的脑出血与脑梗死。脑小血管病则以多发腔隙性梗死灶和白质病变为主要脑部损害，以皮质下为主要病变部位，又被称为皮质下缺血性血管病。顾名思义，脑小血管病是指脑内直径在30～800微米的小血管病变导致的疾病，包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病。当这些脑血管出血病变时，就是医学界所说的“小卒中”。

我国不仅是卒中大国，更是小卒中大国。研究数据显示，中国现有卒中患者约950万，小卒中患者约3750万。我国年龄超过45岁的人发生小卒中的概率是10%，鹿特丹研究统计表明小卒中发病概率是卒中的5倍。因此，脑小血管病危害的群体广大。同时，脑小血管病增加死亡风险，长期生存率低，卒中复发率高，预后更差。研究还显示2～4年后，脑小血管病可使卒中风险增加2～10倍。所以，脑小血管病不仅增加患者死亡风险、卒中风险，还会增加症状性卒中和死亡上的大麻烦，而且脑小血管病预后较差，更会增加认知功能损害和阿尔茨海默病风险的发生。

小卒中的五大麻烦

目前，脑小血管病已是国际医学界研究的前沿和热点之一，对于“小卒中”这个不能忽略的问题，全球关注度也日益增加。近年来，不断有研究证实脑小血管病虽然症状“小”，但其危害“大”。

麻烦一：高发病率、低发现率

脑小血管病的危害性首先体现在高发病率、低发现率上。因为脑小血管的数量、长度、覆盖面积都遠超大血管，所以普遍认为脑小血管的发病率也远高于大血管病变，甚至能高出6～10倍。但脑小血管病却很难做到早期发现，这与其起病的隐匿性息息相关。相对于脑大血管疾病，脑小血管病的发展相对更为缓慢，但其起病非常隐匿，很难判断是何时开始发病的，早期症状轻微甚至没有明显症状，极易被患者及其家属，甚至主治医生忽视。随着时间的推移，等到脑小血管病被发现时，大多数患者已出现认知功能障碍、缺血性脑卒中、脑出血、步态异常和老年情感障碍等明显的卒中症状，代表病情已经进展至较重的阶段，将给后续治疗带来极大困难，预后也往往较差。另外，脑小血管病的诊断在很大程度上依赖于影像学资料，尤其是磁共振（MRI）的检查。由于不同层次的医院，尤其是基层医疗单位不能开展磁共振检查，对于脑小血管病的诊断更是困惑，这也会对脑小血管病的及时诊断和有效防治带来困难。

麻烦二：损害人体认知功能

脑小血管病还会损害人体的认知功能。认知功能下降是脑小血管病最常见及最重要的临床表现，也就是大家俗称的“痴呆”。这种“痴呆”属于血管性痴呆，主要是由脑血管病变引起的，其中30%～60%由脑小血管病引起。脑小血管病变一旦造成记忆认知和行为等脑区低灌注，便会影响相应脑功能区并逐渐导致认知功能障碍。只不过这种认知功能的下降十分隐匿，并且进展缓慢，因此疾病早期时常被忽视。

脑小血管病导致的血管性痴呆与人们常说的阿尔茨海默病有明显区别。脑小血管病导致的认知功能障碍通常起病隐匿，患者渐进出现情绪、记忆力等认知功能障碍，且常为不可逆性损害，这一类认知障碍特征符合额叶、皮质下环路受损，临床表现以回忆能力受阻为主，主要有五大症状：一是健忘；二是会出现定向力的改变（如无法分清东南西北或时间）；三是性格和意识的改变；四是自理能力的下降；五是与人沟通交流困难。基于此，可与阿尔茨海默病的症状相鉴别。

除了认知功能下降，部分脑小血管病患者还会出现步态异常和尿便障碍。脑小血管病患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖地、双侧步长不等和步基增宽等。脑小血管病患者的血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌倒、碎步、步基增宽、动作缓慢等，无明显强直和震颤。脑小血管病患者常见的排尿障碍是夜尿增多和尿失禁，严重者生活质量和自理能力会明显下降。

麻烦三：增加阿尔茨海默病风险

有报道称阿尔茨海默病患者中30%有脑小血管病。1/3的老年期抑郁者患有脑小血管病，这也是抑郁发生的重要原因。因此，目前多认为脑小血管病可能参与了阿尔茨海默病的发病过程。

更有研究表示，脑小血管疾病可能是阿尔茨海默病的一个有待认可的风险因素，脑小血管病的严重程度每增加一级，罹患阿尔茨海默病的风险可增加20%～33%。

麻烦四：增加大血管病变风险

脑大、小血管在结构和功能上密切相关。越来越多的证据表明脑小血管病常与颅内大动脉病变共存，严重程度具有一定的相关性。

脑小血管疾病对颅内大血管结构和供能的改变主要体现在颅内大动脉粥样硬化、颅内动脉延长扩张和颅内动脉僵硬度增加等3个方面。颅内大动脉粥样硬化是颅内大血管最常见的病变，也是缺血性卒中最主要的病因，而脑小血管疾病可能对大动脉粥样硬化性卒中的临床结局产生一定的负面影响。牛津血管研究和香港中文大学的2个大型队列研究就表明脑小血管病与卒中复发和脑出血风险显著有关，而且总体上脑小血管病的负荷对大动脉粥样硬化性缺血性卒中的复发也有预测价值。

麻烦五：为大血管病变增加治疗难度

“脑小血管病如果严重，这样的患者存在大血管病变的可能性也比较高，而二者同时存在的话，治疗起来也会比较棘手。”赵教授举了一个例子：脑小血管病中有一种类型叫作微出血，相当于小血管的破裂；而大血管发生梗死、出现脑梗死的时候通常需要溶栓治疗，使用抗血小板凝聚的药物，但这就大大增加了微出血病灶进一步出血的风险。

2021年美国发布的新指南中就专门分析了这个问题，“目前认为10个为界限，微出血病灶多于10个，出血风险就很高，这样的患者脑梗死急性期不建议进行溶栓”。如果微出血病灶低于10个，溶栓的药物选择、方式、剂量也需要尽量谨慎。

防治一体，控制危险因素是关键

脑小血管病发病症状隐匿，往往容易被忽略，缓慢的病程进展也会让很多老年患者觉得是因为年纪衰老自然而然地出现了记忆力减退、认知功能下降等症状，所以通常不会到医院筛查。因此，当去医院检查时往往已经是比较晚期的情况。因此想要筛查脑小血管病，需要在早期提高警惕，如果自己或者家人出现了轻微的认知障碍、语言障碍等症状，要主动到医院做影像学检查，通过头颅磁共振检查可以更加明确地诊断出脑小血管病。头颅磁共振是检查脑小血管病最重要的手段，影像表现主要为皮质下小梗死、脑白质高信号、脑腔隙灶、血管周围间隙扩大、脑微出血、脑萎缩。

“由于脑小血管病的发病机制还没有被研究得非常透彻，所以目前并不存在特效药物，临床上主要会控制危险因素，并对症治疗。”其治疗首先从预防危险因素开始。由于脑小血管病临床表现缺乏特异性，因此控制危险因素并提前加以预防就尤为重要。脑小血管病有两项独立的危险因素，分别为高龄和高血压。

大血管病变的发病机制主要是动脉粥样硬化斑块，脑组织损伤表现为脑梗死，临床主要表现为急性的脑组织损伤症状学，发生了急性且显著的神经功能缺损症状和体征。大血管病的发生有许多危险因素，比如年龄、吸烟，或患有高血压、高脂血症、糖尿病等。而小血管病的发病机制与大血管病截然不同，现在已知的小血管病的危险因素主要是年龄和高血压。大量研究均证实脑小血管病随年龄增长发生率增高，尤其是伴有高血压的患者。

年龄和高血压可以引发小动脉管壁病变，从而导致缺血性病变，比如管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死、管壁玻璃样变、闭塞梗死、狭窄缺血；可导致出血性病变，如管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死、淀粉样物质在管壁沉积等；还可导致毛细血管密度降低、血管迂曲或细线样血管，从而导致慢性缺血，最终导致腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大等。

因此，预防脑小血管病首先要控制危险因素，特别是对高血压的控制。目前通过研究已证实，严格控制血压后能够延缓脑白质高信号区域的体积增长，以及脑萎缩率的增长。此外，还需要养成健康的生活方式，包括保证充分的、规律的睡眠，适当开展体育运动；在饮食方面，多吃富含维生素类的食物，对于预防脑小血管病和延缓病情进展都有一定的帮助。

除了年龄和高血压，糖尿病、高胆固醇血症、卒中或短暂性脑缺血发作史及吸烟、酗酒等不良生活习惯也都是脑小血管病发生的危险因素，糖尿病患者严格控制血糖，也能够在一定程度上控制脑萎缩的幅度。因此，建议以下7类人群重视脑小血管病的早期评估和预防。

1.年龄大于50岁，日常无症状者。

2.长期吸烟、酗酒者。

3.高血压患者或者正在服用降压药者。

4.糖尿病患者。

5.高脂血症患者。

6.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。

7.超重、肥胖者。

高度重视，关口前移

虽说是“小卒中”，但其造成的危害一点都不小。限于目前的医学研究水平，治疗手段相对匮乏，我们能做的就是将工作做在前面，“也就是现在常说的关口前移”。

所谓关口前移，赵教授认为主要包括2个方面：早查早发现及危险因素的控制前移。

早查早发现

“目前脑小血管病的发现高度依赖磁共振检查，通过特征性影像改变来评分、诊断。所以有危险因素的人都可以考虑定期进行头颅磁共振筛查。”如果检查发现了腔梗或者是脑白质高信号，也有了记忆力减退这些问题，一定要去神经内科就诊、筛查。“磁共振没有什么辐射，也没什么副作用，现在也都被医保覆盖，虽然可能较一般检查仍旧贵一些，但相比于脑卒中等病高昂的治疗费用和较差的预后，磁共振仍是一种十分推荐的早筛手段。”早期发现之后，通过对基础疾病的严格控制，能够为脑小血管病按下“暂停键”。

危险因素控制前移

“高血压是最需要关注的问题，当然也不能将高血压和脑小血管病画等号。”赵教授告诉我们，高血压诱发脑小血管病，往往是一个长达数年、数十年的过程。“如果四五十岁时血压存在异常，控制也不佳，等到六七十岁时脑小血管病的發生率就非常高了。”所以，强调的是在中年时就高度关注血压，有异常及时控制，来降低未来脑小血管病的发生风险。“另外，年轻人也不是和这个病绝缘，年轻人发病率低，发生的患者多为常染色体隐形遗传病所致。这就提醒如果有脑小血管病家族史的人，年轻时就出现了记忆力减退、睡眠异常等，要引起警惕，进行检查。”

（编辑    周逸宁）