高通量测序确诊1例系统性红斑狼疮合并进行性多灶性白质脑病

李 奕, 张真源, 刘若雪, 陈 雪, 景慧兰, 蔡 爽, 卜 晖, 邹月丽

分享1例就诊于我院并通过脑脊液高通量测序确诊的系统性红斑狼疮(SLE)合并进行性多灶性白质脑病(PML)。患者为71岁女性,入院前半月出现反应迟钝并于1周内加重,完善相关检查诊断为SLE。并通过脑脊液高通量测序(mNGS)检测出人类多瘤病毒2型(JC病毒)。综合该病例的临床表现、影像学资料、脑脊液的检测结果,该患者为SLE合并PML。本文旨在提高临床工作者对于PML的认识,尤其当SLE合并中枢神经系统病变时要考虑到PML的可能性。JC病毒是一种在人群中广泛存在的多瘤病毒,感染后它将处于潜伏状态,当宿主免疫力低下时重新激活,它具有明显的嗜神经性,可引起进行性多灶性白质脑病,本文报道1例经脑脊液高通量测序检测出JC病毒的病例,进一步提高对本病的认识。

1 病例资料

患者,女性,71岁,农民。主因“反应迟钝半月,加重1周”收入我院,患者半月前无明显诱因突然出现反应迟钝,语量减少,但可听懂家人语言,可执行命令。入院前1周反应迟钝加重,听不懂家人言语,不能再主动与外界语言交流,家人给与饭食时可张口进食。无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无肢体麻木无力及感觉异常,无视物不清及听力下降,遂收入我院。入院后查体：T36.8 ℃,P89次/分,R18次/分,Bp112/80 mmHg,心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清,反应迟钝,定向力、计算力、记忆力检查不能合作,双瞳孔正大等圆,直径约3 mm,对光反应灵敏,双眼球各方向活动自如,无眼震。双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,其余颅神经检查正常。肌力检查不能合作,患者可在家属搀扶下走路,患者卧床时可见四肢能抬离床面。肌张力正常,四肢腱反射减弱,感觉系统检查未见异常。共济运动检查欠合作。左侧巴氏征(+),右侧(-)。脑膜刺激征阴性。患者既往下肢静脉曲张2年余,肺气肿2年余。否认手术、外伤、输血史、传染病史。否认相关家族史及遗传病史。体重较前无明显变化。辅助检查及诊疗经过 血常规：白细胞计数3.75×109/L(正常范围4～9×109/L),淋巴细胞百分率16.80%(正常范围20%～40%),淋巴细胞绝对值0.63×109/L(正常范围1.1～3.2×109/L),血红蛋白98 g/L(正常范围110～150 g/L),血小板计数103×109/L(正常范围100～300×109/L);红细胞沉降率83 mm/h(正常范围0～20 mm/h);余基础化验结果未见明显异常。乙肝表面抗原、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)均为阴性。肿瘤标志物均为阴性。肺CT：右肺上叶尖段磨玻璃影,考虑少许炎症,两肺散在炎性条索,心包积液。头部MRI示：右额叶、左侧额叶中线区见大片状、条状水肿样信号影(T1稍低、T2高、FLAIR高信号)(见图1),其内可见环形T1稍高信号,T2及FLAIR显示不清,增强扫描右额叶环形异常信号呈环状轻度强化,桥脑、右侧丘脑、双侧额顶颞岛叶及放射冠多发斑点状T1低、T2高、FLAIR高信号影;弥散加权成像(DWI)示：右侧额叶-扣带回病变弥散受限;磁共振波谱成像(MRS)示：所选右侧额叶病变感兴趣区Cho峰升高,NAA峰降低,Cho/NAA峰降低,Cho/NAA约2.01～11.82,局部区域可见较大倒置双Lac峰,未见明显高大lip峰。不除外肿瘤性病变。初步考虑可疑颅内占位性病变合并脑梗死,给予相应降颅压、保护胃粘膜治疗,进一步完善其他检查。免疫相关抗体检查：抗核抗体(ANA)1∶1000阳性,抗双链DNA(dsDNA)1∶320阳性,抗核糖核蛋白抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗SSA-60 KD抗体均为阳性。狼疮抗凝物：52.70 s(正常范围33.3～39.3 s);补体：C3 0.21 g/L(正常范围 0.8～1.2 g/L),C4 0.03 g/L(正常范围0.1～0.4 g/L)。根据2011年中华医学会关于系统性红斑狼疮诊疗指南,该患者存在神经系统受损表现、贫血及白细胞减少、肺CT可见心包积液及免疫学检查可见ANA等多种抗体阳性可诊断为系统性红斑狼疮(SLE)。为进一步排除中枢神经系统感染及肿瘤性病变,行腰椎穿刺术,脑脊液(CSF)压力120 mmH2O(正常范围80～180 mmH2O),CSF常规：白细胞24×106/L(正常范围0～8×106/L)。CSF生化：氯120.80 mmol/L(正常范围120～130 mmol/L),葡萄糖3.22 mmol/L(正常范围2.5～4.4 mmol/L),蛋白1.81 g/L(正常范围0.15～0.45 g/L),CSF细胞学示：异常脑脊液细胞学,以淋巴细胞反应为主,激活单核细胞增多。结合脑脊液检查不除外中枢神经系统感染可能,给予更昔洛韦抗病毒治疗。2 d后脑脊液宏基因组测序(mNGS)结果提示人类多瘤病毒2,特异序列数为916,置信度高,随后该样本通过PCR-荧光探针法进行了证实(JC病毒核酸检测试剂盒)。因此患者可明确诊断为系统性红斑狼疮合并进行性多灶性白质脑病(PML)。患者病情逐渐加重,我科积极给予对症治疗,并建议给予免疫球蛋白治疗,但患者家属拒绝进一步治疗,患者于出院半月后病情加重去世。

图1 头部磁共振成像。A：T1加权像;B：T2加权像;C：Flair加权像;D：T1加权像矢状位;E：DWI;F：ADC

2 讨 论

PML为一种由人类多瘤病毒中的JC病毒感染所致的亚急性脱髓鞘疾病,临床表现与受累部位相关且不具有特异性,偏瘫、认知障碍、视物模糊、肢体无力、共济失调为该病常见症状,该病的确诊有赖于组织病理学证实或脑脊液JC病毒DNA检测阳性[1,2]。SLE是一种病因不明的自身免疫性疾病[3],常累及机体多个系统,包括中枢神经系统[4]。目前认为其主要发病机制为通过外来抗原的刺激产生致病性自身抗体、致病性免疫复合物,进而导致机体免疫功能的下降,其诊断标准仍基于2011年中华医学会关于系统性红斑狼疮诊疗指南和1997年美国风湿病学会(ACR)所推荐的SLE分类标准。

本病例抗核糖核蛋白抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗SSA-60KD阳性,且具有心包积液、神经系统症状、血小板减少、补体降低等表现,符合SLE诊断标准,可确诊为SLE,且本患者处于SLE活动期。但当SLE合并神经系统症状时,需进一步鉴别神经精神狼疮(NPSLE)与中枢神经系统感染。NPSLE的发生可能由于自身抗体介导致使神经元、血管损伤,以及中枢神经系统炎性因子的产生而导致中枢神经系统(CNS)受累的继发疾病,目前没有统一的诊断标准,主要依据ACR描述的19种不同的NPSLE症状结合辅助检查进行诊断[5],但需要进行合理的鉴别诊断。对于NPSLE与PML从临床表现上鉴别有一定困难,头痛、认知障碍、视物模糊、失语、肢体无力、共济失调及癫痫均可作为两者的起病形式,因此缺乏特异性,近年来有报道显示抗核糖体P抗体、抗神经元抗体及脑脊液T淋巴细胞减低在一定程度上对NPSLE有提示意义[6]。当临床表现缺乏特异性时,腰穿进行脑脊液检测是必不可少的鉴别依据。脑脊液JCV DNA检测是确诊PML的金标准[7],对于中枢神经系统感染的患者,其脑脊液异常较NPSLE患者更加显著,包括压力增高、细胞数增多、蛋白增高、低糖等,可作为鉴别依据之一。本例患者通过脑脊液常规白细胞增高,生化蛋白明显增高,脑脊液细胞学检查排除了肿瘤及隐球菌感染,最终通过mNGS得以确诊并进一步通过PCR进行验证,随着mNGS技术在感染性疾病中的广泛应用[8,9],它可以作为确诊PML的一种新兴、高效的检测手段,为临床诊断提供强有力的证据。本例患者虽在确诊SLE前未应用相关免疫抑制药物,但SLE本身作为一种自身免疫疾病,会导致机体的免疫功能下降,所以在疾病活动期出现神经系统表现时,需要将PML作为鉴别诊断之一,从而减少不必要的漏诊和误诊。

特征性的影像学有利于对PML的识别,典型的影像学主要表现为单个或多发非对称性融合分布白质病灶,T1呈低信号、T2、Flair及DWI呈高信号,且病灶分布不符合血管分布,常见的受累部位为顶叶、额叶[10],幕下白质可累及桥脑、小脑,甚至中脑及延髓,经典的PML强化及占位效应少见,而炎性PML外周可见环形强化,有或无占位效应。本例患者强化核磁可见环状轻度强化,提示血脑屏障破坏及炎性PML可能性大。该患者波谱呈像(MRS)示：所选右侧额叶病变感兴趣区Cho(胆碱)峰升高,NAA峰降低,Cho/NAA峰降低,局部区域可见较大倒置双Lac峰,未见明显高大lip峰,不除外肿瘤性病变。胆碱复合物与髓鞘和细胞膜磷脂有关,Cho峰升高提示脱髓鞘或炎症性改变,且被认为与预后不良相关[11];而NAA是神经元完整性的标志,虽然该患者右额叶MRS波谱不除外肿瘤性改变,但PML也可有类似表现,该患者既往无肿瘤病史,且血清肿瘤标志物等肿瘤相关检查均未发现异常,因此暂不考虑肿瘤性病变。

自身免疫性疾病是多达23%的PML病例的基础疾病[3,12],有研究表明,JC病毒实际上潜伏在高达80%个体的淋巴细胞和神经胶质细胞中[13],嗜神经型JC病毒具有更强的脑组织侵袭能力。另外,PML患者髓鞘碱性蛋白(MBP)特异性CD4+和CD8+ T细胞凋亡减少,导致这两种T细胞增生/凋亡比值增高,提示自身免疫性T细胞可能参与了髓鞘破坏这一环节[10,14]。机体免疫力正常时,JC病毒处于冬眠状态,而当机体免疫功能下降时,JC病毒基于上述机制导致CNS发生脱髓鞘改变。故PML多见于免疫缺陷者如HIV、肿瘤、长期应用免疫抑制剂或单克隆抗体治疗等,目前在恶性肿瘤、HIV感染、器官移植患者中多有报道[15,16]。而SLE合并PML的病例报道相对较少。据统计,系统性红斑狼疮和自身免疫性血管炎患者的PML发生率是每100 000人年2.4和10.8[17]。

关于PML的治疗,目前尚未发现有确切疗效的药物,但仍有相应临床试验证实某些药物有较好的疗效,如甲氟喹、西多福韦、帕博利珠单抗、纳武单抗等[18],期待对这些药物进行更深入的研究并让更多患者获益。