乌茴止痛方治疗慢性前列腺炎的用药经验

曾银，韩强，王任远，赵明，高庆和*，郭军

1首都医科大学附属北京中医医院男科,北京 100010；2中国中医科学院西苑医院男科,北京 100091

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是男科常见病、疑难病，主要表现为男性盆腔区域超过3个月的疼痛不适和排尿异常，常具有持续性、难治性和部位多变性等特点［1-2］。中医学认为“淋证”“寒疝”“腹痛”等病症与CP相近。目前，西医治疗CP多选用抗菌药物或α受体阻滞剂类药物，如左氧氟沙星、坦索罗辛等。中医治疗从湿热论治者多，如八正散等，而从寒论治者少［3-5］。郭军教授根据临床经验总结出寒凝肝脉兼瘀阻也是CP的重要病机，创制了乌茴止痛方进行针对性治疗，并在临床上取得了良好疗效［6］。

1 乌茴止痛方溯源

1.1 理论溯源

《素问·举痛论》［7］曰：“寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。”胁肋与少腹都是肝经循行的部位，尤其是CP的表现部位常在少腹处，寒气入侵肝经致气血瘀滞，少腹和会阴等部位不通则痛，从而导致寒凝肝脉、兼夹瘀阻。而《素问·举痛论》［7］又进一步提出“得炅则痛立止”的治疗思路，“炅”即“热”之义，亦为“温暖”，故以暖肝温肾活血为法，化用有暖肝温肾、行气散寒之功的天台乌药散［8］和活血止痛、柔肝缓急之效的芍药甘草汤［9］而创制出了乌茴止痛方。

1.2 方剂溯源

乌茴止痛方源于经典名方天台乌药散和芍药甘草汤。天台乌药散见于《医学发明》［10］，由乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子、巴豆组成，具有暖肝温肾、行气散寒之功，常用于治疗少腹引控睾丸而痛、小肠疝气、偏坠肿胀、少腹疼痛等症状。少腹或睾丸处疼痛是CP最常见的表现之一，往往也是让患者最痛苦的症状［2］，因此，天台乌药散成为乌茴止痛方的主要来源。但郭军教授认为，方中木香、槟榔虽有行气止痛之效，但直走胃肠，有别于肝经循行部位，故去之不用；川楝子、巴豆为有毒峻猛之品，故不用或慎用；高良姜温通行气，但不走少腹，故以肉桂代之。芍药甘草汤来源于中医经典著作《伤寒论》，虽仅由芍药、甘草两味药物组成，但药简效宏，在中医诊疗中应用甚广，尤其是治疗疼痛性疾病［9，11］。

2 乌茴止痛方方解

乌茴止痛方由乌药、小茴香、肉桂、青皮、延胡索、当归、红花、白芍、生甘草组成，具有暖肝温肾、活血止痛之功效。郭军教授对方中每一味药都有自己独特的认识，君臣佐使配伍分析如下。

2.1 君药——乌药、小茴香

乌药入足厥阴，为肝经之药。《药品化义》［12］论述其功效“气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞，甚于香附。外解表而理肌，内宽中而顺气。以之散寒气，则客寒冷痛自除。”可见其走肝经，行气分之魄力，而“客寒冷痛”正与《素问·举痛论》中的“寒气客于脉中”同义，客寒冷痛往往来势凶猛，必用雄浑之力方能药到病除。因此，郭军教授就借乌药之“气雄性温，故快气宣通”之势暖肝散寒、行气止痛。现代药理学研究［13］也证实乌药中的生物碱对多种疾病具有抗炎镇痛之效。CP患者常情志不舒、心身失调［14］，而寒凝肝脉本身也易导致肝气郁滞，而乌药尚有行气解郁之效，因此，应用乌药顺气开郁常收意外之功。

小茴香味辛，性温，入肝、肾等经，具有理气止痛之效，常用于治疗寒疝腹痛、睾丸偏坠、胃腹冷痛等症。《本草汇言》［15］称其为“温中快气之药”，并曰“善主一切诸气，小腹弦气、膀胱水气、阴颓疝气、阴汗湿气、阴子冷气、阴肿水气、阴胀滞气。其温中散寒，立行诸气。”郭军教授认为，小腹、膀胱部位的疼痛或不适等均为CP常见症状，这说明小茴香可有效地治疗CP患者。《本草汇言》［15］更称其为“乃小腹少腹至阴之分之要品也”，可见其重要性。同时，小茴香除行气止痛外，还可温肾散寒，《方剂学》（第1版）认为以小茴香为君药的三层茴香丸具有温肾祛寒、消疝止痛之效［16］。有研究证实小茴香挥发油能通过抑制肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表达而发挥消炎解痛的作用［17］。

乌药、小茴香二药，可暖肝行气、散寒止痛，气势雄浑，行肝经，散寒凝，止客痛，乃治疗寒凝肝脉兼瘀阻证之首要之选，故立为君药。

2.2 臣药——延胡索、红花

延胡索可活血散瘀、理气止痛。《本草纲目》［18］记载其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，如《严用和医学全书》［19］中重辑严氏济生方提到延胡索散可“活血行气，调经止痛。主治妇人室女，七情伤感，遂使气与血并，心腹作痛，或连腰胁，上下攻刺，经候不调，一切血气疼痛。”虽为治疗女性疾病，但活血行气的治疗思路是一致的，尤其是寒凝肝脉兼瘀阻本身就是寒气侵入肝经血脉而导致“气与血并”。延胡索、茴香合用可治疗小儿盘肠气痛，虽古方是治小儿，但郭军教授常用来治疗CP中出现的小腹拘紧发胀，此与盘肠气痛表现类似，而延胡索在此也可协助君药小茴香。

红花入心、肝二经，可活血通经、祛瘀止痛。早在《金匮要略》［20］便利用此药泡酒治腹中血气刺痛，后世在桃红四物汤、复元活血汤、身痛逐瘀汤等多方中运用此药，可见其活血止痛之良效。现代药理学研究［21］提示红花黄色素可拮抗血小板活化因子受体蛋白具有消炎和镇痛的作用。此外，红花可与过氧化物酶体增生物激活受体γ（peroxisome proliferative activated receptor，PPARγ）、前列腺素内过氧化物合成酶1（prostaglandin endoperoxide synthase 1，PTGS1）等靶点蛋白发生作用，这提示红花可能是抗炎药物新的研究方向。郭军教授认为，红花为花类药物，具有轻清向上的作用，可反佐方中诸沉降之品的药味，使乌茴止痛方更加平衡。

延胡索、红花可行气化瘀、活血止痛，共为臣药，二药合用可主治寒凝肝脉兼瘀阻证，同时协助君药发挥行气止痛之效。

2.3 佐药——当归、白芍、青皮、肉桂

当归性温，可补血活血、调经止痛。王好古在《汤液本草》［22］中言其“治血通用。能除血刺痛，以甘故能和血，辛温以润内寒”，能活血又能补血，正如《本草纲目》引《日华子本草》言其“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖。”可去宛陈 、祛瘀养血，是血分药中的全能选手。白芍性凉，味苦酸，可养血柔肝、缓中止痛，《神农本草经》［23］记载：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛。”表明白芍是治血分疼痛的要药。《滇南本草》［24］言其“泻脾热，止腹疼，止水泻，收肝气逆疼，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛。”则更加说明白芍对肝经、肝气的作用。郭军教授将当归、白芍作为佐药其用有二，一是佐延胡索、红花，直达血分，协助解决瘀阻问题，同时当归、白芍祛瘀养血，邪去正复［25］；二是其收敛之性可反佐乌药、小茴香辛温走散太过，避免过度耗伤正气。此外，《神农本草经》［23］中记载了白芍除止痛外，尚有“利小便”之功，有助于改善CP患者排尿异常。

《汤液本草》［22］中记载了青皮：“足厥阴经引经药，又入手少阳经。”可直接作用于肝经的循行部位，疏肝破气，散结消痰。正如《本草纲目》［18］中：“治胸膈气逆，胁痛，小腹疝气，消乳肿，疏肝胆，泻肺气。”小便时出现牵涉痛、拘紧痛是CP患者常见的表现，《方氏脉症正宗》［26］以青皮为君药，配伍胡芦巴、当归、川芎、小茴香等药治“疝气冲筑，小便牵强作痛”。肉桂归肝、肾经，可补火助阳、散寒止痛。郭军教授更看重其补火助阳之功，寒凝肝脉兼瘀阻患者虽病位在足厥阴肝经，但木乃水所生，因此，使用肉桂有母子相生之义。“实则泻其子，虚则补其母”，看似寒凝肝脉兼瘀阻为实证，但肝脉能被寒邪所犯，则说明肝经气血不足，肾阳不够，未及时温化，方被寒伤。因此，采用肉桂温补肾阳能起到暖其母而温其子的效果。同时肉桂对秋冬季的寒冷性腹痛具有重要作用，正如李时珍在《本草纲目》［18］所说：“秋冬冷气腹痛，非此不除。”青皮可佐乌药、小茴香行气之势，肉桂可佐其温热之力，如暖肝煎等之所用。

2.4 使药——生甘草

《药品化义》［12］记载生甘草：“凉而泻火、消痈肿、去尿管痛”，尤其是甘草梢泻火解毒、利尿通淋，可治小便短少、尿道疼痛。然而，目前医院较少配有此药，故用生甘草代替，也能取得相似疗效。此外，甘草与白芍配伍成芍药甘草汤，可缓急止痛。甘草生用除调和诸药外，还可清热解毒，缓方中余之温燥。

3 乌茴止痛方化裁

乌茴止痛方一般用量为乌药15g、小茴香10g、肉桂6g、青皮6g、延胡索10g、当归9g、红花10g、白芍15g、生甘草10g。此方可较好地治疗寒凝肝脉兼瘀阻型CP患者，但临床疾病千变万化，非一方一药所能全。因此，郭军教授常根据患者不同兼夹证进行化裁。

3.1 寒重型

临床上常有CP患者遇寒症状加重，尤其是冬日，常觉小腹、阴部明显发凉，加衣保暖不能缓解，甚至一遇冷就腹泻，脉弦紧或沉弦，舌淡。若遇此类情况，郭军教授常加大肉桂用量至10g，或加用附子。附子辛甘大热，其性走而不守，能通行十二经，可回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪。《本草纲目》［18］言其能治“三阴伤寒，阴毒寒疝，中寒中风”，如《严用和医学全书》［19］重辑严氏济生方中玄附汤配伍木香、延胡索治“七疝，心腹冷痛，肠鸣气走，身寒白汗，大腑滑泄”等。其中“身寒白汗，大腑滑泄”即上文所说的加衣保暖不解其寒，遇冷即泻之。郭军教授强调，附子虽能迅速散寒止痛，但本身有毒，应用炮制品，并从小剂量开始使用，如黑顺片3～5g起用。除附子以外，川椒、吴茱萸等也可酌情使用。

3.2 肾虚型

CP本身缠绵难愈，又因此类患者劳累过度或手淫过多，导致夹杂肾虚。此类患者常见勃起不佳、腰酸腿软、阴囊松塌等。郭军教授常选用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等药分别治之。《神农本草经》［23］中记载淫羊藿“主阴痿绝伤，茎中痛。利小便，益气力，强志。”其除补肾外，可治尿道疼痛、小便不利等症状，但应注意“茎中痛”“利小便”应是寒性症状，阴虚内热、湿热下注所致者应慎用。巴戟天、肉苁蓉与淫羊藿效果类似，但有其独特之处，如《名医别录》［27］记载巴戟天“疗头面游风，小腹及阴中相引痛，下气，补五劳，益精。”相比淫羊藿可治“茎中痛”“利小便”，巴戟天的治疗部位偏向小腹。肉苁蓉治疗则更为全面，《神农本草经》［23］认为其可“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，妇人症瘕。”《名医别录》［26］则认为其可“除膀胱邪气”，即寒热邪气时肉苁蓉均可治疗CP，此外肉苁蓉补肾填精作用较强，对于肾阴不足或肾精亏虚者更适用。

3.3 湿热型

前列腺位于人体下焦，易聚湿化热，患者虽受寒邪，但仍可能兼有湿热，因此郭军教授常用黄柏、白花蛇舌草、龙胆草等药进行治疗［28-29］。若阴囊潮湿发热，伴有口苦、苔黄腻者，可去肉桂，加龙胆草以祛下焦湿热；尿道灼热者，可减小茴香用量。湿热在心者选用淡竹叶、焦栀子，以清热利湿，引热而出；在膀胱者选用瞿麦、萹蓄以清热利湿、活血通经。滴白是CP早期征象，若滴白属湿热者，可减小茴香、肉桂用量，加绵萆薢。

4 典型病案

王某，男，26岁。因“小腹、会阴不适伴尿频”，于2017年10月19日初诊。自诉3年前出现小腹、会阴不适，时有针刺感，尿频，上述症状遇冷加重，尿道口时有灼热感，平素手淫较多，于当地医院就诊检查示CP，予左氧氟沙星、八正散等治疗，但效果不理想，后于多地间断治疗，症状时好时坏。近日天气转凉，自觉症状加重，故来就诊。刻下症见：小腹、会阴时有刺痛，尿频，遇冷加重，尿道口偶有灼热感，无尿急、不尽，晨勃欠佳，纳眠可，大便黏滞，舌淡苔白腻，脉沉弦。查体：阴囊潮湿，未触及精索静脉曲张、附睾囊肿等。

西医诊断：CP；中医诊断：精浊，寒凝肝脉，瘀阻兼湿热。处方：乌药15g、小茴香6g、肉桂3g、青皮6g、延胡索10g、当归9g、红花10g、白芍15g、生甘草10g、炒白术15g、瞿麦10g、萹蓄10g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：患者于2018年10月26日再次就诊，诉小腹、会阴刺痛，尿频，尿道口偶有灼热感较前明显改善，遇冷亦能较好抵抗，晨勃欠佳，纳眠可，阴囊潮湿、大便黏滞减轻，舌淡苔稍腻，脉沉弦转缓。患者CP相关症状明显改善，但仍有晨勃差，考虑其勃起不坚，加肉苁蓉15g。7剂，煎服法同前。

三诊：2018年11月2日，患者诉疼痛不适、尿频基本消失，无尿道口灼热感、阴囊潮湿，晨勃亦改善。舌淡苔薄白，脉沉缓。考虑患者诸症减轻，脉亦转缓，苔亦不腻、阴囊潮湿消失，说明下焦湿热尚可，故去瞿麦、萹蓄，再服7剂巩固，煎服法同前。

按语：小腹、会阴属足厥阴肝经所过之处，刺痛为血瘀，遇冷加重为寒，脉沉弦为沉在里，弦在肝，可判断为寒凝肝脉兼瘀阻，因此用乌茴止痛方水到渠成。但该患者复杂之处在于其尚有尿道口灼热感、大便黏滞、苔白腻，此乃湿热聚于下焦。因此，郭军教授减小茴香、肉桂用量，加瞿麦、萹蓄清热利湿、活血通经，此二药性专下焦膀胱，不影响全方温通之性。炒白术健脾祛湿，可改善全身水湿状态。患者虽平素手淫较多，晨勃欠佳，但初诊时湿热较重，不宜过补，因此二诊待湿热去半再加肉苁蓉补润，而非淫羊藿、巴戟天过度助阳。三诊湿热已去，因此去瞿麦、萹蓄，避免伤阳。

5 总结

目前，临床从湿热论治CP者较多，而忽视了寒邪导致CP的病因病机，因此部分因寒致病的患者病情缠绵，数年甚至十数年不愈。郭军教授认为从寒论治，尤其要深刻理解寒邪与足厥阴肝经在CP中的关联，通过辨证论治有效治疗CP。因此，根据寒凝肝脉兼瘀阻的病因病机综合天台乌药散和芍药甘草汤，并增加活血化瘀之药，创制出了乌茴止痛方，在临床上独树一帜。但CP症状繁复，病因病机十分复杂，临床上应随证化裁，方能保证疗效。