基于“卫气失常”论治单纯性肥胖的针刺思路

洪玉颖，白 鹏，潘 婷，王新茹，韩冠雄，马 莉，张佳佳

(1.北京中医药大学第三附属医院针灸科，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院针灸科，北京 100007)

单纯性肥胖是一种脂肪在躯体内超幅堆积或分布失调的慢性代谢症群，其特点是非内分泌及代谢因素诱发[1]。截至2015年，全球范围内共有6.037亿成年人(≥20岁)患有肥胖，总体发病率为12.0%[2]，其中单纯性肥胖占总人群的95%[3]。世界卫生组织指出，肥胖已成为全球性的健康问题[2]。肥胖在影响美观及生活质量的同时，还容易诱发临床各类疾病，如心脑血管、消化系统疾病，骨性关节炎等，危害健康[4]。

中医学中亦不乏对本病的描述：《灵枢·逆顺肥瘦》论及“肥人，广肩腋项”，《灵枢·阴阳二十五人》描述“肥而泽或不泽者”形体具有“大腹”“多肉”等特点。而《灵枢·卫气失常》从卫气积于胸腹部展开，进而将肥胖分为“脂”“膏”“肉”3种：“膏人者纵腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者虽脂不能大”，这提示肥胖的形成与卫气失常有关，卫气“肥腠理”的作用与本病密不可分，针刺通过调卫气治疗本病独具特点，尤其对于仅表现为某一部位肥胖的患者，可通过针刺局部直达病所，重塑体型[5]。笔者基于《黄帝内经》“卫气失常”理论，探讨单纯性肥胖与卫气失常病机的联系及从卫论治本病的针刺思路。

1 卫气理论阐述

1.1 卫气源于脾胃之气 卫气由脾胃运化的水谷精微转化而成，其性悍、重浊。如《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃……五藏六腑，皆以受气……浊者为卫。”营、卫均是以水谷为物质基础，通过脾胃气化生成。故脾胃是营卫生化之本，脾胃之气是影响卫气生成的关键。

1.2 气街为卫气运行的路径 气街是经气纵横汇通的共同道路，作为脉外的“气之径路”，是运行卫气的重要通道[6]，是头、胸、腹、胫四部之气运行布散的路径。《黄帝内经》中记载的卫气运行模式有3种：一者伴脉而行，“荣行脉中，卫行脉外”；二者散在而行，卫气散布全身，对全身各处起到温煦、浇灌作用；三者为昼行于阳，行于手足三阳经，夜行于阴，行于脏腑，各二十五周。《灵枢·胀论》亦云：“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随……五谷乃化。”散在而行的卫气以气街为路径氤氲弥散，“熏于肓膜，散于胸腹”，以温煦脏腑；在外循皮肤之中、分肉之间，上下内外无所不至，以“温分肉，肥腠理”。《灵枢·动输》以“四街者，气之径路也，故络绝则径通”来解释营卫运行阻滞时气血循行维持的机制。“络”指卫气运行之处，“径”指气街。由此可见，营卫阻滞时，四街仍会保持通畅，发挥其代偿作用[7]。

1.3 卫气温充腠理产生脂肪 人体内所含有的脂肪分布依赖于卫气“温分肉，肥腠理”功能的发挥。“腠理”“分肉”早在《黄帝内经》中就有提及，如《素问·刺要论》之“病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在脉者”，《素问·疟论》之“风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发”。现代学者[8-9]认为，腠理、分肉相当于西医解剖学中的其内充满结缔组织的间隙，脂肪是结缔组织重要组成部分。由此可见，卫气浇灌温充分肉腠理产生脂肪。饮食入口，经脾胃受纳腐熟转化，水谷精微化生为营卫之气。其中，卫气走气络，剽疾滑利，布散充养周身，“卫气和则分肉解利”。倘若卫气失常则使“分肉”不畅通，卫气运行受阻而聚于局部，温充填塞使局部间隙脂满为患，发为肥胖。

从解剖生理角度来看，体脂大多分布在皮下层、网膜、系膜、内脏脏器周围等处，与卫气分布一致[10]。卫气可根据机体需求，以膏脂形式储存于腠理、经脉，内渗于骨空、脑髓，在机体生命过程中发挥着调节能量代谢、促进机体生长发育的职能[11]。

2 卫气失常与单纯性肥胖的病机联系

卫气失常，温充失度，膏脂横溢是单纯性肥胖的核心病机[12]。单纯性肥胖患者早期阶段大多脾胃功能亢进，卫气偏盛，此时患者多身体壮实，精神状态良好，形盛气盛，即“肉人”，多为实证。长期过食，脾胃运化负担加重，运化功能逐渐减弱，卫气产生不足且长期郁滞不畅进而影响到全身气机，患者虽形体充实，卫气却滞于内，而成“膏人”“脂人”，多为虚中夹实证。

2.1 卫气偏盛是肥胖的始动因素 《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”偏嗜肥甘厚味或体强能食、多频次过量进食，脾胃运化增多，卫气产生增加。偏盛的卫气停留于分肉之间，过度温充则产生多余脂肪，多余的膏脂在体表及体内进行堆积，发为肥胖。

2.2 卫气虚滞是肥胖的延续因素 “谷非营卫不能化”，卫以阳为用，主温煦，司开阖，助水谷蒸化腐熟，推动布散，能生清气化浊气，输送糟粕。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行……水不沾流，走于肠间。”即卫气运行不利导致水液代谢异常，不能化津液。卫气布散脏腑，发挥推动鼓舞气化之用。人体摄入饮食、消化水谷、输布水液、排便泄浊、四肢运动皆赖于卫气。卫气分布运行有序则分肉路径畅通，水谷精微流通顺畅。

肥胖日久者，过食肥甘厚味伤及脾胃，运化不健，推动鼓舞功能减弱，且卫气生成减少，更有痰湿膏脂留滞于分肉之间致使通路愈发滞涩，日积月累，逐渐形成纵腹垂腴、广肩腋项的肥胖体态。《灵枢·逆顺肥瘦》载：“其血黑以浊，其气涩以迟。”其中“黑”“浊”即瘀、脂之义。卫气虚滞既是肥胖的病理表现又是肥胖持续进展的关键因素。

3 基于“卫气失常”的单纯性肥胖针刺思路

《子午流注针经》：“凡刺之道，须卫气所在。”针刺能够激发卫气治疗作用。肥胖与卫气密切相关，在肥胖早期，偏盛的卫气过度温充，膏脂沉积，日久壅滞气机，运行受阻，代谢障碍，加之运化负担过重导致脾胃功能减弱，卫气虚滞而成肥胖。故临床中可以从卫气的生成和运行两个角度进行针刺调治。

3.1 清泻阳明，使卫气不盛 阳明经与卫气关系密切。首先，阳明是卫气化生之源。经络上，胃归属阳明经，《脾胃论·饮食劳倦论》指出卫气为“胃气之别称也”。饮食失节之人中焦热盛，腐化水谷功能亢进，常腹不知满，大量摄入肥甘厚味导致卫气产生过盛，因此卫气生成过度的病证可以从阳明论治。其次，阳明是营卫运行的枢纽。《针灸甲乙经·营卫三焦第十一》载：“营出于中焦，卫出于下焦，上焦出胃口并咽……还注手阳明，上至舌，下注足阳明。”说明手足阳明经为卫气运行的重要枢纽，选用阳明经穴可纠正卫气偏盛的状态。

治疗时常以清泻阳明为主，多选取手足阳明经的腧穴，如内庭、曲池、足三里、丰隆、上巨虚。内庭为足阳明胃经荥穴，清阳明经之积热，减轻消谷善饥症状。曲池、足三里为阳明经合穴，二者相配可纠正过盛之卫气。丰隆分利水湿，蠲化郁浊，以助经脉运行畅达。万文蓉等[13]采用“健脾降脂方”即针刺内庭、公孙、足三里、中脘、丰隆五穴治疗单纯性肥胖，疗效明显优于单纯针刺脐周八穴。现代研究[14]表明，电针丰隆可以降低血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，并可通过激活Janus激酶2/信号转导和转录激活子3/锌指蛋白36信号通路，调节人体脂代谢。通过针刺调理阳明，使卫气不致偏亢，膏脂不致过积。

3.2 除陈生新，使卫气不滞 肥胖日久，卫气逐渐虚滞不行。气街是头、胸、腹、胫四部之气运行布散的路径，是运行卫气的重要通道。卫气通过腧穴和经脉与气街建立联系[15]，因此，调理卫气运行可通过针刺经络腧穴调节气街以及针刺恢复脾胃脏腑功能来实现。

3.2.1 依气街选穴为主，充分发挥气街调节作用 治疗由于经络之气不畅或壅滞所致的疾病，首先要疏通相应气街所在的头、胸、腹、胫部位的卫气，发挥其代偿功能[7]。

相关研究[16]表明，亚洲国家人口肥胖的多为腹型肥胖，以腰围超标为早期症状。针对此类肥胖患者，尤应注重调节腹部气街。《灵枢·卫气》：“请言气街……气在腹者，止之背腧，与冲脉于脐左右之动脉者。”具体常选取带脉上的腧穴和腰部的腧穴，如带脉、天枢、大横、肓俞以及位于带脉上方的中脘、下脘和位于带脉下方的气海、关元，还有腰部的肾俞、大肠俞。金伯华[17]运用排针围刺法治疗腹型单纯性肥胖，疗效显著。艾炳蔚[18]选取膀胱经第一侧线的腧穴进行排刺，同时配合灸法、电针、拔罐、走罐、刮痧等治疗手段，重新建立代谢平衡。俞募配穴法以气街理论为基础，是临床重要配穴方法。王聪等[19]选取肾、肝、脾、胃经、大肠经的俞募穴进行针灸，前后相通，加强腧穴之间协同作用，调节脏腑阴阳失调，可有效改善患者体质量指数、腰围、腰臀比水平。

同理，“气在头者，止之于脑；气在胸者，止之膺与背腧……气在胫者，止于气街，与承山踝上以下”。头面部肥胖患者常选取百会、颧髎、颊车、下关等腧穴，疏调头面部气街。胸背部肥胖患者常选取肺俞、心俞、肝俞、膻中等腧穴；下肢肥胖患者常针刺梁丘、阴市、伏兔、承山或局部排刺。通过头、胸、腹、胫四部取穴，疏通气街气血，发挥代偿功能，继而发挥气街的调节作用。气街横向联结十二经脉、奇经八脉，可交通脏腑之气，灌注诸经；内外联系脏腑，调节阴阳[20]。在气街范围内选取腧穴，充分发挥气街“络绝则径通”的代偿调节作用，去菀除陈，开通经脉，令自“气街”而还的经气重行于“大络”之中，使气行不滞，减缓肥胖的进程。

同时，由于患者脾胃负担过重，功能减弱，新生卫气虚少，选穴时还需配合脾胃原穴及背俞穴，激发脏腑精气恢复运化。

3.2.2 分刺法进行多向透刺，消局部之滞 “分刺法”是调卫气的针刺方法[21]。其法“刺分肉之间也”，强调“无中其经，无伤其络”。目的在于重新调动卫气于“分肉之间”，恢复卫气的正常循行。临床上当以多向深刺为指导，多采用合谷刺，刺其分肉，促进卫气运行[9, 22]。合谷刺又名“鸡足刺”，因其针刺多向形如鸡足得名。

就单纯性肥胖而言，脂肪堆积局部就是卫气偏盛、局部壅滞之处，应当是针刺所在。患者膏脂层较厚，故针刺时多选用较长的针具深刺。施针之前应视患者肥瘦程度预估脂肪厚度，衡量其进针深度，避免伤及脏腑经脉。当针具穿入膏脂层时，可疏通因气行不畅所化、所积之脂。

《针灸大成》云：“凡欲行阳，浅卧下针，循而扪之令舒缓，弹而努之令气隆盛，而后转针，其气自张布矣，以阳部主动故也。”强调卧针于皮下取卫分，通过弹、努等手法使经气积聚，而后转针增大刺激量。因此，将针以15°～45°角度快速斜刺或平刺，通过手法得气后，将针退至皮下脂肪层浅表处，在浅、中、深3层病症反应点“转针”，每层行鸡足针法，共3层9个方向扩大刺激面积，临床中也可加用电针增大刺激量。现代研究[23]表明，局部的针刺信号通过感觉神经传入，经脊髓及延髓腹外侧区和蓝斑整合后可以输出为交感神经信号，直接调节脂肪组织内交感神经系统的功能，以促进脂肪组织的分解。沈克艰等[24]采用腹部盘针刺法治疗腹型肥胖多囊卵巢综合征患者，增强刺激量，与多向透刺的效果相似，患者体质量明显下降。

4 小结

针刺治疗肥胖应从卫气的生成和运行入手，此为调理卫气功能的关键。就生成而言，卫气源于脾胃生化，通过清泻阳明纠正卫气偏盛状态。就运行而言，气街是卫气在外弥散运行的主干道，当卫气运行受阻时可通过针刺气街横向沟通，保障其生理功能；同时，通过针刺脏腑原穴、背俞穴恢复其功能。临床上，脂肪肥厚局部常采用分刺法，选取较长针具多向深刺，针至病所，以求消膏减脂，促进运化。