“互联网+”背景下银川特色互联网医院模式的研究

叶 媛 曹晓琳 郭珉江 刘 阳 孙异凡 李亚子

中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020

长期以来，我国存在医疗资源分配不均及患者优质卫生资源可及性不足等[1]诸多问题，而近年来，我国相继出台一系列的政策文件，重点在于解决目前医疗健康环境中的冲突与矛盾。结合“互联网+”战略，在《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[2]中对于医疗健康领域提出了发展的具体要求和发展目标，互联网医院逐步成为推动医疗资源纵向流动的重要推手。2020年，随着新型冠状病毒肺炎疫情的爆发，人民群众对于互联网医疗的需求显著提升，且卫生健康行政管理部门鼓励医疗机构通过互联网的方式为患者提供医疗相关服务，因此又极大地推进了互联网医院的快速发展。鉴于此，在梳理互联网医院发展路径的基础上，本研究分析了银川互联网医院发展的模式，结合银川相继出台的政策文件，分析其存在的问题与困境，提出可借鉴的对策，以期为互联网医院高质量发展提供参考[3]。

1 银川互联网医院成效

银川市地处西北，属于经济欠发达地区，存在着医疗资源匮乏以及医疗技术水平较差的局面，为弥补其医疗资源的差距，银川市在2013年提出建设智慧城市，作为全国第二批智慧城市建设试点城市，打造出独特的智慧城市“银川模式”。

1.1 互联网医院的覆盖面扩大

自2016年12月，银川市第一人民医院与“好大夫在线”合作建设银川智慧互联网医院至今，已有丁香园、航信景联、京东、360健康、春雨医生等诸多互联网医疗机构落地银川。在2017年3月，银川市政府逐步签约了“春雨医生”“丁香园”“北大医信”等15家在全国范围内知名的互联网医疗企业，并举办了集中的签约仪式，同时正式获得互联网医院的资质，进驻了银川智慧互联网基地。与前期入驻的“好大夫”与“微医”形成了一个国内唯一互联网医院的产业集群。数据显示，截止2021年8月4日，在银川市审批服务管理局取得《医疗机构执业许可证》的互联网医院总数达70家，备案互联网医师6.5万多名，银川正努力打造全国“互联网+医疗健康”准入准营最快、办证最便捷、服务最优和发展最好的城市。截止目前2021年8月5日，全市已累计备案医师6.5万人，较现场办理累计缩减10万分钟，以快递费10元计算共为备案人节省65万元。同时“银川健康广场”小程序抗疫专区紧急上线，将更便捷、更精准、更高效地为银川市群众提供互联网诊疗服务。截止2021年10月28日，73家互联网医院共召集5.3万名来自全国各地的医生，累计提供义诊服务94.68万次、健康咨询服务59.29万次、心理咨询服务12.72万次、送药上门服务3.8万次，推送科普宣传类文章(含视频)18.85万次、阅读量达3 100余万次，开展专题活动96场、服务患者138万余人次[4]。随着互联网医疗机构的不断增长，截止2022年3月3日，银川互联网医疗机构累计达到了118家[5]。通过互联网门诊、远程会诊，打通地区之间、医院之间壁垒，让群众足不出户享受全国专家服务。

1.2 互联网医院基本医保与医药发展新局势

自2017年起逐步进行互联网医院医疗保险个人账户支付门诊费用、门诊大病就诊费用报销、职工医保和居民医保门诊统筹费用报销等试点工作，取得了较好成效。借鉴初期的运营经验，更高效地为当地患者提供便利，也让当地患者医保支付习惯有所转变，助力互联网医院这种诊疗方式有效发展，将慢病患者逐步扩大到更多的用户。将互联网医院医保门诊统筹服务从试点期间的市辖三区参保人员扩大至全市，互联网医院门诊大病病种由试点期间2个病种扩大至8个病种。截止2021年7月底，银川市互联网医院线上签约门诊大病患者逾2.4万人，线上问诊3万多人，送药上门2万多人次，线上支付总额471.1万元，医保报销246.6万元[6]。宁夏中医医院作为宁夏首家电子社保卡线上支付试点医疗机构，近日又挂牌成为宁夏首家“互联网+”医疗服务医保支付定点医院。参保患者可在手机APP进行线上及线下门诊的预约和就诊，即可实现移动端医保支付结算和药品配送。这是互联网+医疗+医保+医药“三医联动”[7]的新尝试，打破了传统医疗服务时间和地域的限制，提高医保基金使用效率和群众就医满意度，助推城市公共医疗体系数字化升级。并在银川市建设处方审核流转平台，统一审核全市所有医院、社区、互联网医院的处方，缓解基层药师资源不足。群众可自行选择就诊医疗机构、距离最近药店、自助取药机或者第三方配送等方式取药，整合多方资源，构建一体化医疗服务模式。

2 银川互联网医院的模式特色

根据“互联网+”的独特优势，银川市率先开展了互联网医院，并进行了比较大胆的试点与推广，既助推了互联网医院的发展，又保障了群众的就医需求，营造了良好的医患关系，促进优质医疗资源纵向流动[8]。银川的互联网医院的模式特色主要有以下几方面：

2.1 以政策为契机，逐步推进银川互联网医院体系的完善

银川市采取制度先行的原则，探索互联网医院共同谋求产业发展模式，自2016年至今通过出台一系列政策，涉及互联网医院的管理准入制度、电子处方的合法地位、互联网医院的医保定点和线上诊疗费用归入医保等方面，在政策方面给予与实体医院同等的待遇，以此推动产业的健康发展。①在控费管理方面政策支持，如在“门诊大病”的报销比例向基层倾斜，在促进分级诊疗的同时，也为互联网医院通过提供基层医疗服务进行控费，给予政策鼓励；②在医生评级方面政策支持，如银川市率先在全国范围内提出建立互联网医院从业医师评级体系，以实用性指标替代传统评级标准，再与医生职称评定体系进行挂钩，创造平等的线上及线下从业医师的职称评定环境，也为自由执业的落地创造条件；③在药品方面政策支持，如为促进互联网医药发展，提出尽快完善互联网药品交易资格的申报及办理等制度，帮助互联网医疗企业顺利完成药品交易服务资格的申报、办理、注册等相关手续。结合医疗体制机制的改革发展，政策的相继出台并非限制互联网医院的发展，而是为互联网医院发展的多元化[9]提供了政策支持。

综上，银川市的制度创新与政策先行先试，为“互联网+”产业集群的发展奠定了基础，推进和保障了互联网医院稳步发展。

2.2 从个人账户入手向门诊大病统筹逐步推开，推动医保发展

银川市的互联网医院逐步实现了个人账户、普通门诊统筹以及门诊大病统筹一系列医保服务，实现了在线复诊延方、在线支付、送药到家全流程服务。①从个人账户角度，职工医保参保人员在互联网医院线上挂号、诊疗，发生的费用可用本人的医保个人账户资金支付；②从门诊统筹角度，明确采用网上门诊统筹的居民医保、职工医疗保险的参保人员最高支付限额；③从门诊大病角度，采取年度起付线与线下实体医疗机构合并计算、病种限额与线下实体医疗机构捆绑使用[10]。目前银川南风医生、平安以及银川智慧互联网医院已经签订协议并且开通医疗保险结算，其中银川南风医生互联网医院具有门诊大病结算资质。2022年进一步扩大了互联网医院门诊大病医保服务病种，推进解决参保群众在实体医疗机构挂号、就诊、取药等反复排队问题，节约了患者时间，助力释放了实体医疗机构的医疗资源。为疫情发生期间“互联网+医保”的便捷、优质以及高效与安全的医保服务提供保障。

2.3 以平台型互联网医院模式为基础，赋能基层医疗机构

银川采取的是以平台型为基础，积极引入国内主流的“互联网+医疗健康”的企业，逐步建立起具有银川市特色的健康医疗大数据中心与产业园，实现互联网医院产业集群化。针对互联网医院的发展模式需求，通过采用远程医疗的方式，促进各地的优质资源下沉。以患者的需求为导向，银川市开展远程医疗服务通过与第三方的互联网平台合作[11]，银川市的远程会诊不仅实现在专门的远程会诊中心，也实现了在基层医疗机构同步，逐步构建远程门诊体系与远程诊断体系。会诊过程中，诊室的医生在对患者查体时同步与视频中的专家交流，协助患者了解医学术语的含义，提高就诊的质量与效率，提升诊疗效果，保障诊疗的连续性。不断构建健康管理体系建设，着力推动互联网与健康管理相融互促，通过“一个平台、一套设备、一个团队、一套机制”措施，将家庭医生与慢病管理、康复医养、地产养老结合起来[12]，探索健康发展新模式，将社区“网格化”管理。

3 银川互联网医院问题分析

3.1 互联网医院监管体制机制有待加强

随着互联网医院的不断发展，监管平台却逐渐显现出标准、功能、监管细节、方法和监管效果不统一的问题。并且，由于互联网医院形式的多样化，存在实体机构主导、企业主导等不同性质的互联网医院；且随着互联网医院数量的不断增多，存在医院内部管理规范、制度建设方面发展的差异性，也造成了监管的难度。然而，在医疗服务的监管标准，语言规范、病历数据等规范性问题上，还面临严峻的挑战。

3.2 互联网医院的服务内容和内涵有待扩大

①从服务供给方角度[13]，大多数互联网医院已开通互联网在线复诊服务，但仍存在想开展复诊服务但由于医师资源不足、系统开发不够完善、业务方向差异等原因尚未开展者。而可开展互联网复诊服务的互联网医院中，大部分互联网医院仅开展了互联网医疗咨询服务，尚未实际开展诊疗开方服务，参保患者可选择的互联网医院数量有限。此外，由于各互联网医院成立的动机和业务范围不同，如很多企业仅希望通过互联网医疗引流，发展线下特需检查项目而不是提供诊疗服务，存在部分互联网医院仅计划开展远程诊断、问诊咨询服务，与目前医保可覆盖的项目范围不一致，积极申报医保定点的互联网医院数量相对较少，并且具有医保结算资质的机构更加少，对于服务内容存在局限性。②由于政策限制只能对常见病及慢性病进行复诊，使互联网医院不能有效衔接患者诊前、诊中和诊后的全过程医疗服务，因此互联网医院为患者提供医疗服务的连续性也有待加强。

3.3 互联网医院的标准规范不足，区域处方流转平台作用有待提升

根据《银川市互联网诊疗服务规范》，互联网医院处方不强制接入银川市处方审核流转中心审核流转，也可由互联网医院自行审核并流转，但目前通过处方流转平台进行流转的处方量较少，并且由于药品编码不一致、配备药品不齐全、自助购药机仅可提供非处方药等相关政策原因，能通过平台流转的处方量有限，绝大部分处方只能转为线下完成取药环节。区域处方流转存在以下的问题，如目前定点药店尚未具有统筹拨付资质，仅具有医保结算资质的互联网医院的处方流转均由其依托的互联网平台企业完成；银川市处方流转平台与其对接的共享药店、医疗机构存在编码不一致等问题，各机构数据标准化尚未全面完成，一定程度影响了处方流出成功率[14]。

4 银川互联网医院发展的对策

4.1 亟须完善监管体制机制，促进全流程监管

严格遵循协议管理规定，增强对于执行情况的监督检查工作，充分保障医保协议管理的重要性。建立起常态化的机制，保障事前、事中和事后的监督管理体系[15]，实施全流程的监控，将其结果作为年终绩效考核和医保定额确定的依据。①事前方面，应重视国家和省两级处方流转平台的建设，逐步增强监管能力，对银川以平台型为主的互联网医院，应严格遵守开具的处方管理，执行已出台的各项政策规定，对患者和医师实名认证、患者复诊资质、医师诊疗服务规范和处方审核、医保结算、药品配送等环节进行线上线下相结合的全流程监管；对于慢性病等常规用药，在省级进行监督管理。②事中方面，加强具有互联网服务功能的第三方平台、机构技术支撑服务的监管，保障互联网医疗服务规范的有序开展和医保基金支付的安全高效。③事后方面，实现对互联网诊疗服务质量的评价机制，落实奖惩制度，逐步形成诊疗服务规范、有序开展的良好发展态势。并通过及时向公众通报的方式，逐步完善互联网医院体系的发展。

4.2 扩大互联网医院医保报销范围

在广泛征求医保经办机构、线上线下医疗机构意见的基础上，扩大门诊大病报销范围、实现门诊统筹线上报销，积极引导更多的落地互联网医院稳步纳入医保定点范围。但仍需要进一步组织专家论证，逐步将条件成熟的门诊大病及常见病、慢性病纳入互联网医院复诊以及参保人群的健康管理。针对当前门诊慢特病“互联网+”医疗服务医保支付处于内容单一、范围较窄的现状，应在进一步扩大门诊共济保障力度的基础上提升“互联网+”医保支付标准，在国家法定原则的基础上由地方定细则。逐步探索联合医保基金、基本公卫项目经费、家庭医生签约服务费打包支付政策，促进基层医疗卫生机构加强慢性病患者健康管理，提高慢病管理规范性和患者依从性，从而减少慢性病重症发生率带来的额外医保基金支出。

4.3 加快推动线上线下一体化

国家层面，尽快推进医保信息平台建设在全国范围内的统一化，促进互联网医院平台、定点药店等机构的医保业务编码贯标工作[16]，确保处方流转可匹配、可追溯，进一步发挥处方流转平台的作用，提高处方流转成功率，扩大以门诊慢特病等复诊续方需求为重点的“互联网+”医疗服务覆盖范围。基于银川市互联网医院产业集群不断壮大，应逐步对医疗健康的生态资源进行优化整合，形成一体化的“药+医+险+养”的闭环多层联动的区域化医疗健康服务中心。不断加强网络安全的建设，提高预案分析的准确性，进而对网络上的安全突发事件应急处理能力有较大程度的提升。对于三甲医疗机构的优质资源进行充分的释放，增强互联网和数字化手段开展线上诊疗服务使用率，逐步提升互联网诊疗的信息化技术水平，实现群众的就诊需求。