新安医家孙文胤《丹台玉案》辨治中风特色

刘 佳，胡建鹏

（安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，合肥 230031）

孙文胤，字对薇，明末医家，安徽休宁人，幼年习儒，因病入医，博通经籍，深研医理，又曾遇道士传授秘术，拯危济厄，名震润州，诸辈曰“新都孙对薇，卫生神手也”[1]。晚年学佛，贯通医、佛之理。现仅遗世有《丹台玉案》[1]一书，诚如序言“二十年苦心，九折臂而证之，不可言传者能以言传，非孙氏不能有是书”。该书分门别类，理法详尽，言脉设方，论述简洁。书中辨治中风思想乃孙文胤博取前贤诸说，深究精微，苦心详析所得，脉络清晰，见解独特。笔者探究其病因病机、辨证思路及治则治法三方面特色，以期古为今用。

1 虚实错杂，内外并论

中风历史上的内外风争议影响孙文胤对中风病因病机的认识。孙文胤继承外风理论，同时汲取丹溪“痰邪”为患的思想，认为积虚是中风发病的根源，虚、痰、风三者合而致病。

1.1 继承外风，积虚风中

《黄帝内经》中虽无中风记载，但“偏枯，身偏不用”描述中风的典型症状，“风之伤人也……或为偏枯”“真气去，邪气独留，发为偏枯”明确其外风为因，内虚邪中的病机[2]。汉·张仲景《金匮要略》曰：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”，首提中风病名，延续外风立论[3]。这一时期医家普遍认为，内在气血营卫不足，外在风邪急劲，乘虚而入，合而为病。孙文胤继承经典外风学说，认为积虚风中是中风基本病机，《丹台玉案》曰：“大经细络，积虚弥年”“一旦为贼风所袭……卒然颠仆，顿为废人”。其认识到中风发病迅速，形成非一朝一夕之故，是多种致病因素长时间的累积。长期情志不遂、嗜酒淫欲、劳役过度、衣食失宜、不避于时等致使“真元耗亡，气血消尽”。真元为根，气血为本，人体根本不固，形成中风发病的内在基础。“贼风”侵袭是外在诱因。《丹台玉案》曰：“虽由外风之中，实因内气之虚也。”孙文胤详述积虚的病因，突出强调内虚的地位，中风非风中乎于人，而人自受于风，与宋以前“内虚邪中”相比具有明显发展。

1.2 兼收内风，痰邪为患

宋金元时期，医家突破外风致病理论，继而从内寻找病因，内风学说由此兴起。朱丹溪作为其中的代表人物之一，倡导“血虚有痰”“痰热生风”，确立中风从痰论治的基础[4]。孙文胤论治中风思想受朱丹溪影响颇深，《丹台玉案》曰：“大法中风诸症，总属风痰。”中风乃本虚标实之证，积虚为本，风痰为标。风邪善行，痰邪留滞，风痰为病，走窜流行，无处不及，停滞壅塞脑窍、经络，则发生昏仆、肢瘫、语涩等症[5]。所谓风痰，一者因风动痰。元气大衰，气化失司，水液失布（或因体虚风中，脉络痹阻，气不行津）聚湿成痰，痰郁于内，风中于外，虚、痰、风相互夹杂，发为中风。二者因痰致风。因虚生痰，痰生内风，或兼遇外风引动而发病。孙文胤明确外风乃中风致病之因，同时肯定内风的存在，据其记载方中可见牛黄、天麻、全蝎等息风药[6]。

2 详辨中风，思路明晰

孙文胤汇集精粹，参以独解，详辨中风，思路明晰。先辨中风与类中风之异，后辨中风病位有脏腑经脉之殊，病情危重有中风六绝、一中即死之象，临证需细察精辨，方能治之有道。

2.1 辨中风、类中风

因金元时期内风论对传统中风病外风立说的冲击，元末王履提出根据病因不同，中风分为真中风与类中风。及至明清，类中风被赋予新的概念，成为独立于中风之外的其他类似中风症状的多种疾病的总称[7]。

孙文胤认为，中气、食厥、中暑、因火、因痰此五者所致的“忽卒倒不语”为类中风而非中风，并指出其与中风的主要区别在于“但风必有斜歪、抽搦之症为异”[1]。分而言之，中气者无痰，脉沉身冷，姜汤合苏合香丸醒神开窍，后随寒热虚实治之。食厥者，食滞内停，升降失司，胸中满闷；夏月卒倒，暑热蒙蔽清窍，中暑者多；因火者，二火相炎，水不制火；因痰者，火气动痰，阻碍心窍；后四者皆用盐汤吐。

2.2 辨脏腑经脉

《金匮要略》首创中风脏腑经络辨证，后世奉为经典。此后历代医家有所发展，南宋许叔微和元李杲提出，中风分三型的脏腑经脉辨证。孙文胤遵《寿世保元》推崇脏腑经脉辨证，根据病邪入侵部位不同把中风分为中血脉、中经、中腑、中脏四型[8]。《丹台玉案》曰：“中血脉者，……惟口眼歪斜，……或股不能举，口不能言，……乃中经也。”尤在泾《金匮翼》[9]曰：“口眼歪斜，络病也。”中血脉与中络都表现为口眼歪斜，其证型不一，临床表现相同。《寿世保元》描述中血脉者为“肢不能举，口不能言”，中经络者为“口眼斜”，其与孙文胤所述证型一致，临床表现完全相反。有学者认为，古代文献中血脉是经络的构成部分，是经络的形态学基础[10]。程钟龄在《医学心悟》中提及“中血脉者，中在经络之中也”。血脉和经络皆为气血运行通道，血脉有形，经络无形，气血亏虚，风邪侵袭，闭阻脉络，肌肉筋脉失去濡养，二者所论皆中风之轻症。“中脏者，多滞九窍……中腑者，多着四肢”[1]是孙文胤秉承张元素的观点，中腑多表现为肢体功能障碍，中脏多表现为五官功能丧失及二便障碍，这与张仲景所言中腑中脏明显不同，共同点都是代表中风之重症。现代认为，孙文胤主张中风脏腑经脉辨证的意义主要在于：1）提示病情轻重；2）与急性脑卒中诊疗过程中根据神经系统定位体征来预判受损血管的思维相似；3）中血脉的概念具有预见性，西医学发现脑卒中的病位在血管，无论是血管阻塞或者破裂；4）中血脉类似面神经麻痹。

2.3 辨危重证

2.3.1 中风六绝 中风五绝是根据前贤经验总结的中风危重不治之证。金·刘完素首次描述中风五绝症状。明·虞抟将其与五脏理论联系起来称为五绝，如《苍生司命》[11]曰：“口开心绝，手撒脾绝，遗尿肾绝，眼合肝绝，吐沫直视，鼻如鼾睡肺绝。”后世医家普遍认为，此乃中风难中之难治证。明·楼英主张五绝症状产生的原因是五脏气绝[12]。孙文胤在五绝的基础上增加中风第六绝“汗出如油者，为元气内绝”[1]。元气为人体气之根，脏腑之气由元气布散而得，五脏气绝，伤及元气，元气衰竭，最终导致阴阳离决，大汗淋漓，病情危笃。明末李中梓把中风六绝作为脱证的证候，需急固其真元，才可望救十分之一[13]。

2.3.2 一中即死 孙文胤言“有一中即死者”，提出“一中其心则杯酒未干，片言未尽，而魂魄先亡矣”[1]。心，生之本，心主血脉，心脏推动血行脉中，周流全身，布散于脏腑，灌溉于百骸，脏腑百骸得其濡养，才能各司其职。心主神明，在人体生命活动中起主导作用，包含了大脑的功能。《灵枢·天年》曰：“失神者死，得神者生也。”孙文胤重视心的君主地位，风邪中于心，心主血脉及神明功能受损，全身各脏腑组织器官失去血的供养和神的统率，一中即死。正如《丹台玉案》曰：“何为而如此之急耶？盖人之五脏，以心为君，心……主宰乎一身者也。五脏之中，惟心最难死，……中脏之人，不即死者，……心犹未绝也。”

3 标本缓急，权衡治疗

孙文胤治疗中风从整体观出发，总属标本缓急，权衡治疗，注意审识经脉，辨别气血，选方用药依据治法，并告诫愈后守禁忌，防复中。

3.1 急则治标，攻痰祛风

中风急性昏迷期，先以治标为首。《丹台玉案》曰：“国中之时……必先以攻痰祛风为主。”风痰为患，清窍被蒙，昏不知人，急需攻痰祛风，醒神开窍。龚廷贤在《万病回春》中也指出，“凡卒中昏倒、不醒人事、牙关紧急者，此中风痰也”。先用通关利窍散吹鼻以祛痰开窍，有嚏则肺气通，启一身气机郁闭之开关。若痰涎涌塞，药食不入，可用稀涎散开痰吐之，方中皂角、白矾涌吐顽痰，痰涎稀出，咽喉疏通。轻者治风兼理气，小续命汤以麻黄汤合桂枝汤加减，为祛风第一方[14]。乌药顺气散调畅气机，气畅则痰消风散。重者仙授立刻回生丹开窍坠痰，息风镇惊治一切中风。陈慧等[15]对130例脑梗死急性期患者的中医证型进行辨证分析，发现属风痰阻络型最多。刘红豆等[16]观察祛风化痰方治疗140例脑梗死急性期风痰阻络型患者，具有良好的临床疗效。

孙文胤强调的攻痰祛风法不仅适用于急性昏迷期，中风如因痰迷心窍，症见不能言语者，方选清神解语汤疏风化痰开窍，药用半夏、天南星、石菖蒲、远志祛痰开窍，防风、羌活疏散风邪。如因风痰阻络，症见言语艰难者，方选正舌汤祛风化痰，荆芥祛风，雄黄化痰，或选解语丸息风化痰，药用白附子、胆南星、石菖蒲、远志祛络中痰邪，天麻、僵蚕、全蝎息风止痉，痰邪既除，风邪已散，则语顺言清[17]。

3.2 审识经脉，分而治之

中风昏迷后，“待其苏醒”根据症状表现，辨证脏腑经脉，分而治之。《丹台玉案》曰：“中脏者宜下，中腑者宜汗，中经者宜补血以养筋，中血脉者宜养血以通气。”中腑者外兼表症，在表者用汗法，邪随汗去；中脏者，邪实壅滞，二便不通，实则泻之，使邪出有路。中血脉与中经者无内外之证，调和气血，祛散风邪，虚得补，邪得散，气血流通，则肌肉筋脉有所养，诸症自愈。

3.3 标本兼顾，辨别气血

中风以虚为本，因虚致实，虚实夹杂。孙文胤认为“不可因其内气之虚，而骤用补剂”[1]，提倡治疗应标本兼顾、扶正祛邪。顾其标实，则不忘祛痰，痰邪不去，闭阻经络，补之不进。即使虚极之体，大补元气之时，犹佐以祛痰药，否则闭门留寇，可得后患。顾其本虚，则不离气血。孙文胤选方注重益气养血，填补“真元耗亡，气血消尽”之本。如小续命汤（川芎，白芍，人参，甘草）、排风汤（川芎，当归，白芍，茯苓，白术，甘草）、愈风汤（川芎，白芍）、清神解语汤（当归，白芍，生地黄，川芎，茯苓，甘草），善用参、苓、术、草四君甘以补气，归、芍、地、芎四物阴以养血。朱丹溪认为，中风“或属虚……又须分气虚、血虚”。孙文胤崇其说，辨别气血，治之不同，气虚重补气，血虚重养血，左瘫归于血，右瘫归于气。朱蔓佳[18]研究90例中风偏瘫患者的中医证型，发现左右偏瘫证型符合左血右气理论，采用桃红四物汤为主治疗左瘫血虚血瘀型和六君子汤为主治疗右瘫气虚型，均具有一定疗效。

3.4 谨守禁忌，预防复中

孙文胤提出，“苟不守禁忌，必复中”[1]，强调中风愈后谨守禁忌，注意调养，重视人体精气神，使得“内气充足，精神完固”[1]，营卫调和，卫外坚固，风邪无处可入，否则必会导致“中一次，则虚一次，虚一次，则中一次”[1]的恶性往复。现代研究印证了孙文胤的观点，脑卒中复发率高，发病1年内复发率可达5.86%，且复发次数与病死率和致残率成正比[19]。针对已经发生过脑卒中的患者，提出二级预防措施，积极寻找可干预的危险因素，降低卒中复发风险，临床证明谨遵二级预防病人的复发率远低于依从性低的患者[20]。

4 小结

孙文胤是新安医家中极少数具有儒、医、道、佛思想底蕴的人。从医数十载，活生灵无数，以济物之暇，著书立说，其论述中风病思想能集诸医家之言，采撷精华，加以创新，言简意赅，惠及后世。探及《丹台玉案·中风门》理法方药相应贯通，因病设方13首，其中自制方2首。唯一遗憾的是孙氏未留存医案，以加深读者的理解。通过梳理分析孙文胤辨治中风思想，不仅为后世理论研究与临床诊疗提供借鉴与参考，同时也可窥见明代对此病的许多见解更趋向成熟，值得深入探究。