附子防治疫病的理论及应用探微

崔 巍，魏 岩，崔 渺，张文风

（长春中医药大学，长春 130117）

疫病是中医对流行性传染性疾病的总称，古代谓之“疫”“疠”“瘟疫”“瘟病”“戾气”“时气”“异气”等[1]。《黄帝内经》借五行分类研究疫病，如《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；并指出防治疫病从内外因两方面切入，即“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”。

东汉末年，30年间发生12次大范围疫病[2]，张仲景在此历史背景下撰写《伤寒杂病论》。故有学者认为，《伤寒论》是治疗流行性感冒的专著[3]，亦有人认为，是防治病毒性出血热者[4]，仝小林院士指出，“伤寒”应为流行性出血热[5]，《伤寒杂病论》使用附子的方剂多达36首，《神农本草经》有记载附子治疫：“主风寒咳逆，邪气温中”。陶弘景《名医别录》亦曰附子：“主风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白”故本文从附子剂切入对附子防疫试做探讨。

1 疫病证候反应在表的附子证治

疫病的发生与天地间不正之气相关，如姚琼等[6]分析武汉爆发新冠肺炎时，发现2019年冬季反寒冷之态而暖和。“异气”伤人，当正邪交争在肌表时，人体会反映出表证证候。当出现少阴病证候时，抗疫方可选麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

1.1 麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤脉沉反而发热，提示寒饮在内而外受非时之气侵袭。《神农本草经》载麻黄可治疫病，曰：“主中风伤寒，头痛，瘟疟”。《名医别录》言细辛：“主温中，下气，破痰，利水道……汗不出”，表明细辛温中化饮，亦兼解表发汗之功，附子配细辛散寒除湿化饮，两解表里。

明代喻嘉言《寓意草》用麻黄附子细辛汤治疗疫病之痢疾发热，症见发热，头昏沉，不能食，不能言，脉数大空虚，服用本方后汗出热减。《续名医类案·疫》载喻嘉言治疗疫病：春温，壮热，谵语，身蜷足冷，面色黑滞。予麻黄附子细辛汤透汗，继用附子泻心汤治愈。日本汉方家汤本求真《皇汉医学》载五岁男孩病痘，初用葛根加大黄汤，痘退，但欲寐，绝饮食，脉沉，继服麻黄附子细辛汤，痘再透发，起胀灌脓，结痂而愈。2020年1月26日，王永炎、薛伯寿在武汉疫情急诊救治方案中，针对四肢厥冷用麻黄附子细辛汤合四逆汤加减；见形寒肢冷，咳喘，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤[7]。王刚等[8]在武汉抗疫，治疗82岁老年患者，体温波动在37.3～37.8℃间，精神萎靡，乏力倦怠，下肢浮肿，用麻黄附子细辛汤合五苓散加减治愈。万兰清等[9]治疫病之流行性出血热，症见恶寒发热，头身疼痛，极度疲乏，面部烘热，头晕，恶心呕吐，渴喜热饮，下利清谷，四肢厥冷；误用麻黄附子细辛汤合四逆加人参汤表里同治，加剧了阴盛格阳之证。患者刻下虽有表证，但其里虚寒证急重，当舍表救里。故麻黄附子细辛汤治疗疫病多属急重症，若见表里同病，须依里证轻重不同，先温里后解表，或温里解表并行。里虚寒证急重，当先治里后解表；若里虚寒证尚轻，可以表里同治，表里先后的治疗原则不能轻视。

1.2 麻黄附子甘草汤

清代姚澜《本草分经》载附子：引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。附子伍麻黄温阳解表，配甘草温中逐寒湿。因少阴病人体气血津液亏虚，故不若太阳病正邪交争在表持久，正气虚衰，感受疫疠之邪，多见无热恶寒状态，且呈现麻黄附子甘草汤证时间短暂，随时可能向里传入，变为四逆汤，通脉四逆汤等方证。麻黄附子细辛汤用细辛，故其里虚寒饮证候显著，附子伍细辛增强温化寒饮之力；麻黄附子甘草汤所疗疫病多起病急暴，证候较为急迫，而寒饮证候不显著，用甘草甘温补中，使汗出有源。肖德发[10]总结本方证候有头身腰痛，精神倦怠，四肢不温，面色晦暗憔悴，脉沉细或浮而无力，或劳力入房后发病者。日本汉方家吉益东洞认为，本方证当见：喘息急迫，无汗或自汗而汗量不多，且汗质不稀薄，恶寒或头身微痛、身肿胀者。

2 疫病证候反应在里的附子证治

疫病中霍乱、疟疾、痢疾、艾滋病等发病证候多见里证。《太平圣惠方》汇总治疗痢疾常用药，有“附子，温大热”的记载，且重视食疗方，常用猪肝、附子、粳米等物，有药膳附子粥等。李时珍《本草纲目》载附子治疗寒湿霍乱吐下，瘴疠之冷瘴，休息痢等；言附子主痰饮结聚发疟，可与生姜、枣、葱同煎服用；治疗瘴疟，与生姜共煎服；治断疟，与人参、丹砂共为丸服取吐。附子防治疫病里证复方有真武汤、四逆汤、乌梅丸、肾气丸等。

2.1 真武汤

真武汤治疗里虚寒伴见水饮证者，附子温阳配伍茯苓、白术利水饮于下；配伍生姜散饮于上，芍药滋津液缓急止痛，且有利小便之用。岭南医家崇尚温阳法，治疗出血热常用真武汤[11]。杨华升等[12]辨治艾滋病合并丙型肝炎，根据患者大便溏泄，尺脉无力等特征，用真武汤合平胃散加减，方中重用炮附子30 g为君。

真武汤应用于疫病中，应该注意阳虚、水饮、寒邪并存的病机，若证候反应为里虚寒阳脱之证，则非本方证。如万兰清等[9]治疗疫病属流行性出血热者，症见高热不恶寒，汗出，口渴，烦躁，谵语，头晕，乏力，头身痛，恶心呕吐，四肢厥冷。经扩容等治疗，患者出现谵语如狂，手足燥扰，四肢厥逆，脉微欲绝，唇齿干燥；经真武汤鼻饲，二便自遗最终死亡。可见疫病防治中辨准方证极为关键。

2.2 四逆汤

四逆汤出自《伤寒论》，张仲景论述本方证的原文多达12条，涉及其核心证候有手足厥冷，下利清谷，下利腹胀满，吐利汗出，脉微欲绝或脉沉、沉迟等。本方由甘草干姜汤合干姜附子汤而成。有学者[13]通过考据古籍文献发现，四逆汤在汉唐时期，常用于治疗霍乱、伤寒、霍乱转筋、痢疾等疫病，到宋代又应用于疟疾、阴阳易等疫病，元代用于阴证伤寒，明代扩展于肝疟、夹食伤寒、两感伤寒、瘴毒；清代用于白喉等疫病。古代文献中，四逆汤涉及证候共有33种，均属阴证，可分虚寒和寒湿两类证候，其中以虚寒证为主，涉及证素主要是寒、湿、痰饮。关于四逆汤舌象记载仅8条，以舌黑描述最多。

岭南医家易巨荪针对1880年广东霍乱流行，用五苓散、四逆汤或通脉四逆汤治疗，其中附子有重用至二两；此外，黎庇留治疗霍乱亦用四逆汤[11]。谢炎烽等[14]治疗新冠肺炎，其针对临床抗生素、抗病毒药物大量使用的现象，提出需要重视苦寒伤阳，若出现阳气虚衰证，如乏力，疲倦，发热，咳嗽则用四逆汤合小青龙汤治疗。

2.3 乌梅丸

乌梅丸寒热并用，使用大量干姜配伍附子、花椒、细辛、桂枝等辛热药温补阳气，散寒祛饮；苦寒燥湿的黄连在方中占比尤重，佐以黄柏清热；再以人参配当归补益气血，助正气驱邪外出，用苦酒渍乌梅制热药之辛散。后世将乌梅丸广泛用于疫病之痢疾、疟疾的辨治。

最早认识痢具传染性的是葛洪《肘后备急方》，指出“天行诸痢”，即该病是受疫疠之气而发病。魏晋南北朝时期已将乌梅丸广泛用于痢疾治疗，如姚僧垣《集验方》、陈延之《小品方》均有相关论述。唐代的《千金方》《外台秘要》亦用乌梅丸加减治痢疾，又化裁出温脾丸类方，亦含有附子治疗冷热痢。有学者统计《肘后备急方》中治疗瘟疫的18首方用药规律，发现用药频次最多是附子、干姜，均为6次[15]。孙思邈《千金要方》中记载32首治疗冷痢的方剂，其中用附子者10首；《太平圣惠方》中记载治痢疾方剂233首，其中附子使用频次多达30次，排名第八；《太平惠民和剂局方》中共有14首治疗久痢方，附子的应用频率多达5次[16]。吴文刚等[17]统计《名医类案》《续名医类案》《古今医案按》中治疗急症痢疾的74则医案，发现其中27例属于阳虚型，附子的使用频率排名第五。

疟疾为感染疟原虫后出现发热、往来寒热、间歇性寒战、腹泻等症状的疫病[18]。叶天士《临证指南医案》中有关疟病医案共有134个，其辨证为阳虚痰饮，属于阴疟者，常用真武汤或苓桂术甘汤加附子、桂枝人参汤加附子等方，针对阴阳两虚者用四逆加人参汤，辨证为寒热错杂者用乌梅丸加减治疗[19]。

2.4 肾气丸

肾气丸用山茱萸、山药、地黄滋补肝脾肾三脏精气且壮血脉，茯苓、泽泻渗湿利小便，牡丹皮祛瘀，桂枝、附子温阳通经散寒。全方补益肝肾，同时用少火生气之法恢复肾气，祛瘀利水之中兼温阳散寒除湿。宋代严永和在肾气丸基础上加入牛膝、车前子，称之加味肾气丸，即后世金匮肾气丸。当今临床常应用肾气丸治疗艾滋病，其属于中医疫病范畴[20]。郭会军等[21]针对艾滋病属于脾肾阳虚证者给予肾气丸合人参养荣汤加减治疗。黄柄山等[22]总结了19例艾滋病患者治疗经验，发现中医证候分布中有16例属于肾气虚证；并对艾滋病中后期无恶寒发热等证候者，辨证属于脾肾阳虚，用金匮肾气丸合归脾汤加减治疗，后以金匮肾气丸中成药善后。

3 疫病证候复杂表里同病的附子证治

相比于疫病属单纯表证或里证，表里同病者更为常见。本文择要探讨圣散子、霹雳散两首附子类方的证治。

3.1 圣散子

圣散子是宋代苏轼用于防治杭州连年流行“时疫”的处方，全方共二十二味药，《苏沈良方》曰：“时疾流行，不问老少良贱，平旦辄煮一釜，各饮一盏，则时气不入”。《伤寒总病论》言：“一切不问阴阳两感，或男女相易，状至危笃者，连饮数剂，则汗出气通”。《伤寒直指》曰：“时毒流行……一切可治”。诸多论述均强调圣散子是治疫病的专方。圣散子方以附子为君[23]，配伍高良姜、吴茱萸温阳散寒除湿；配伍半夏相反相成，增强散寒化饮之力；配伍麻黄、细辛、甘草，即合用麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤温阳化饮解表之意；配伍白芍、白术、白茯苓，即合真武汤温阳利水；泽泻、猪苓、苍术利水渗湿；石菖蒲、草豆蔻化湿运脾；柴胡、枳壳、厚朴疏肝理气宽中；藁本、防风、藿香、独活解表除湿。

陈无择《三因极·病证方论》云：“此药以治寒疫，因东坡作序天下通行；辛未年永嘉瘟疫，被害者不可胜数。”可见即便是疫病专方，亦须建立在辨证的基础上使用，方可无误。圣散子解表温里，同治内外表里之寒湿，而对于湿热或温热疫病则非其所治。

3.2 霹雳散

霹雳散出自《温病条辨》，原文曰：“治中燥吐泻腹痛，甚则四肢厥逆，转筋……甚则六脉全无，阴毒发斑”。吴鞠通认为，“湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，则为寒疠”，故所用霹雳散“荟温三阴经刚燥苦热之品，急温脏真，保住阳气”“重用芳香，急驱秽浊”。方中附子配伍乌药、干姜、公丁香、荜澄茄、雄黄、花椒、高良姜、小茴香、吴茱萸温肝脾肾三脏而散寒除湿；附子配伍桂枝、防己、细辛温阳解表除湿；石菖蒲、薤白、木香豁痰化湿，芳香避秽，行气通阳；五灵脂、降香活血化瘀，理气止痛；槟榔行气利水截疟，草果温中燥湿，除痰截疟，两药相伍是治疗瘟疫发热的常用药对；薏苡仁健脾除湿。服用本方后，吴鞠通谓之“秽浊阴邪，一齐立解”，“离照当空，群阴退避”。若疫病辨证非燥湿寒阴邪者，不宜使用。

4 小结

清代王勋在《慈航集》中总结疫病发生的“三虚”要素：天虚、邪虚、人虚，即自然气候失常，病原体侵袭人体，正气亏虚，再感受天时不正之气即为疫毒。清代刘奎著《松峰说疫》执简驭繁，将疫病概括为寒疫、温疫和杂疫。寒疫可兼夹六淫为病，《重订通俗伤寒论》言：“所以传染者，由寒气中挟厉风或挟秽湿”。附子辛甘大热，归心肾脾三经，补火温心脾肾三脏阳气，张景岳将附子归于“药中四维”，足见附子在临床处方用药中占据核心位置。故掌握附子治疫理论对疫病防治极为重要，疫病种类虽繁，但通过症状反应明确患病人体的八纲病性、病位，即病性以寒湿为主，病位或表或里，或表里合病，再细辨脏腑以灵活运用。