结直肠侧向发育型肿瘤的内镜诊治进展

丁文鹏，刘 辉

（滨州医学院第二临床医学院，山东 烟台 264000）

结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）的概念由工藤进英最早提出[1]，将其明确定义为直径＞10mm，以侧向发育为特征的表浅型病灶[2]。按其形态特点可分为颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG），其中LST-G 包括颗粒均一型（LST-G-H）和结节混合型（LST-G-M），LST-NG 包括扁平隆起型（LST-NG-F）和假凹陷型（LST-NGPD）。各分型具有不同的癌变率，有研究表明LSTNG-PD 黏膜下浸润癌的发生率为42.5%，明显高于LST-G-M（15.2%）等其他亚型[3]。在常规白光内镜下可见大多LST 沿肠壁匍匐生长，部分病变黏膜仅表现为淡红色、褪色、局部易出血等，常因不具有显著特征而容易漏诊[4]。有研究表明，LST 具有较高的癌变风险，与结直肠癌（CRC）的发生关系密切，LST合并CRC 的发生率为8.7% ～52.5%，且动态观察表明LST 可在3 年内发展为进展期癌[5]，因此临床上对于LST 应给予足够重视。近年来随着超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、图像增强内镜（image enhanced endoscopy，IEE）等内镜技术的发展，LST 的可视性和检出率都得到了显著提高，镜下可实时观察病变的浸润深度，并能取活组织进行病理组织学检查。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）及内镜下黏膜剥离术（endoscopic submusal dissection，ESD）等技术广泛应用于LST的治疗中，极大地提高了患者的治愈率，改善了患者的生存质量。现就LST 的内镜诊治进展进行综述，以期为临床上治疗本病提供参考和借鉴。

1 内镜下诊断

1.1 普通电子肠镜

普通电子肠镜是诊断结直肠病变的一种常规方法，镜下可以直接观察病变的部位、形态及大小。LST由于生长的特殊性，在普通白光内镜下很难发现并加以鉴别，尤其是LST-NG 的发现更加困难。故对于普通肠镜检查发现的黏膜平坦型病变，应结合其他内镜技术来辅助诊断，以提高LST 的检出率。临床上对于LST 常通过染色放大内镜观察腺管开口的形态，按工藤的pit pattern 分型[6]初步判断病变的浸润深度，并观察病变边界，这对LST 具有一定的诊断价值。

1.2 智能分光比色技术（Fujiintelligent-chromoendoscopy，FICE）

FICE 作为第一代内镜图像增强技术，是对不同波长的分光图像进行组合，形成特定波长的FICE 图像，可清晰地呈现黏膜腺管的结构及毛细血管形态，增强病变黏膜与周围黏膜的对比度，具有与色素染色内镜相似的观察效果[7]。有研究表明，FICE 能够提高肠道平坦型病变的检出率，其联合放大内镜在鉴别诊断结肠肿瘤性及非肿瘤性病变方面的符合率为91.3%，在临床上具有较好的应用价值[8]。Pohl 等[9]的一项前瞻性研究表明，FICE 相比色素染色内镜在检出腺瘤方面并不具有优势，两者在鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变方面效果相当。FICE 由于操作简便，联合放大内镜可用于明确LST 的病变性质，指导对病变进行靶向活检，因此现已作为色素染色内镜的一种替代手段在临床上广泛应用。

1.3 高清智能电子染色技术（i-Scan）

i-Scan 是一种图像后处理技术，可使染色后的图像更加清晰明亮，凸显病变的轮廓，清晰地显示黏膜表面及微血管结构，具有表面增强、对比增强和色调增强三种观察模式，可根据不同病灶灵活选择。Kim等[10]的一项回顾性研究采用高清白光（HD）i-Scan和普通白光内镜对501 例患者行结肠镜检查，结果显示HD i-Scan 对结直肠息肉的检出率为52%，明显高于普通白光内镜的检出率（38.1%），并且HD i-Scan检出的平坦型息肉比例较普通白光内镜高，证明HD i-Scan 可明显提高结直肠息肉的检出率，尤其对平坦型息肉的敏感性较高。

1.4 细胞内镜（endocytoscopy，EC）

EC 作为近年来新兴的放大内镜技术，可呈现超高倍清晰的观察图像，对结直肠病变进行组织、细胞以及微血管的形态学诊断，从而达到在体实时活检的目的[11-12]。Kudo 等[13]通过总结EC 图像特点提出了EC 分级，包括：（1）非肿瘤性病变（EC1a、EC1b）；（2）腺瘤或黏膜内癌（EC2）；（3）黏膜下浸润癌（EC3）。该学者利用EC 分级对LST、隆起型病变、凹陷型病变进行了浸润深度的判断，发现EC 分级对凹陷型病变侵袭深度判断的准确性（90%）高于隆起型病变（80%）。表明EC 是诊断LST 的有效方法。

1.5 窄带成像内镜（narrowbandingimaging，NBI）

NBI 是通过滤光器缩小内窥镜光宽度的原理观察病变的腺管开口、微血管形态等，以此初步判断LST的病变程度。Kawamura 等[14]对一名63 岁有CRC 家族史及息肉切除病史的女性进行结肠镜检查，在横结肠发现一不规则皱褶，当从白光切换到NBI 模式时，可以清晰观察到一个直径20 mm 的棕色平坦病变，经组织病理学诊断为结肠侧向发育型肿瘤，证明NBI 系统能够提高包括LST 在内的平坦型结直肠病变的检出率。李浩[15]的一项研究通过应用NBI 联合放大内镜对LST 病变进行观察，证明内镜下分型为结节混合型及扁平隆起型时，应警惕病变癌变的可能。目前NBI已广泛应用于临床，明显提高了LST 的检出率，其联合放大内镜、内镜下分型系统进行内镜下组织病理学诊断，能准确预测LST 的病理类型，为内镜下进一步治疗创造条件。

1.6 蓝激光成像内镜（bluelaserimaging，BLI）

BLI 是由日本富士公司研发的新一代内窥镜技术，较第一代IEE 具有更加明亮、清晰的图像。蓝激光内镜具有白光、BLI、高亮（BLI-bright）、联动成像（LCI）四种观察模式，采用两种波长的激光（410nm和450nm）作为光源，能够清晰地显示黏膜表面的微结构及微细血管情况。Suzuki 等[16]进行的一项回顾性研究纳入了53 例非颗粒状扁平肿瘤病变，比较白光成像（WLI）、BLI-bright 和LCI 模式对结肠扁平病变的可见性，结果显示BLI-bright 的可见性评分显著高于WLI，但低于LCI ；该研究结果表明，三种观察模式均有助于提高结直肠扁平病变的检出率，LCI 模式对该病变的可见性更高。既往有研究证明，BLI 结合佐野分型（CP 分型）可预测LST 的病理类型，帮助术前判断病灶是否有黏膜深浸润，从而选择适当的手术方式[17]。Huang 等[18]的一项研究表明，BLI 结合JNET 分型是预测LST 病理类型的有效方法，对于LST 的治疗具有重要的指导意义。BLI 作为近年来新发展起来的内镜技术，相较于其他内镜技术具有明显优势，在LST 的诊断及治疗方面具有广阔的应用前景，值得临床进一步推广。

1.7 EUS

EUS 是评估结直肠肿瘤性病变浸润深度的有效方法。既往的研究表明，EUS 判断CRC 侵犯深度的准确性为66% ～88%[19]。研究指出，EUS 在判断LST浸润深度和是否有局部淋巴结转移方面的准确性高于CT 和MRI[20]。冯洁[21]研究表明，病变大小可能是EUS 判断结直肠LST 深度准确率的影响因素之一，EUS 对直径≥40mmLST 的诊断率明确下降。EUS 能对LST 进行较为准确的定位及初步定性分析，与ESD联合应用具有创伤少、出血少、术后并发症少等特点，已广泛应用于临床实践中[22]。因此，临床上对于直径＜40mm 的LST 可选用EUS 判断病变深度，但对于较大病变应结合NBI 或BLI 进一步诊断。

2 内镜下治疗

通过内镜图像增强技术可对LST 行镜下诊断并初步判断其浸润深度，再根据病变的浸润深度及有无淋巴结转移选择最佳的内镜治疗或其他治疗方式。既往临床上主要是通过黏膜色素染色后观察腺管开口分型等方式判断LST 的浸润深度。近年来随着内镜技术的发展，具有操作简便、诊断率高等特点的NBI、BLI、EUS 等新技术现已被广泛应用于LST 的辅助诊断中。目前临床上常用的LST 内镜下治疗方式主要包括EMR、内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal-mucosal resection，EPMR）和ESD，各治疗方式具有不同的适应证，应根据临床实际情况灵活选择。EMR 及EPMR 常用于包括LST 在内的浅表平坦型病变的治疗，EMR 常用于直径≤2cm 病变的治疗，直径＞2cm 的病变若不能一次性切除或切除不干净，可选择EPMR 进行分片切除。EMR 及EPMR 切除黏膜深度较浅，术中失血量较少，不易造成肠道穿孔，但其整块切除率低且疾病复发率高，故对于临床采用EMR 或EPMR 治疗的LST 患者，特别是恶性风险程度较高的LST 患者，应适当增加随访年限，并缩短复查的间隔时间。目前，对于直径＞2cm 的LST 常选择ESD 治疗，与EMR 相比，ESD 的整体切除率较高[23]，能够完整地获得组织病理学标本。ESD 联合钛夹缝合术可封闭创面，止血效果明显，具有较高的手术安全性[24]。有研究表明，ESD 的整块切除率及R0切除率分别为96% 和94%，远高于EMR 的73.9% 和65.2%，且ESD 术后复发率低，但其手术时间较长，易出现出血、穿孔等并发症[25]。有研究表明，ESD 对于直径≥3cm 的老年巨大LST 患者来说安全性较高，病情复发率低，值得临床推广应用[26]。临床上可根据LST 的病理类型及浸润深度选择最佳的术式进行治疗。

既往的研究表明，利用新型牵引装置辅助ESD具有较快的黏膜剥离速度，相对于传统的ESD 来说治疗更加安全、有效[27]。预切开内镜下黏膜切除术（Pre-cut-EMR）是一种融合了EMR 和ESD 优势的手术方法，有研究表明Pre-cut-EMR 在LST 的治疗中疗效确切、安全性高，既弥补了ESD 在治疗中操作难度大、手术时间长的不足，又具有与ESD 相当的整块切除率、并发症发生率和疾病复发率，但应严格进行术前评估，把握手术适应证[28]。对于低位LST的治疗，既往临床上多采用内镜反转切除术，但操作时间长，出血风险大。有研究表明，采用前向ESD 切除低位直肠LST 具有较高的切除效率及安全性，能降低疾病的复发率，可作为低位直肠LST 保肛治疗的首选方式[29]。有报道指出，改良的水下内镜黏膜切除术（UEMR）对侧向发育型肿瘤疗效确切且安全，相较于传统EMR 具有较高的病变切除率，且不易出现穿孔等并发症[30]。

3 小结

综上所述，LST 是一种恶变风险较高的特殊类型肿瘤。临床常规内镜、染色内镜、EUS、NBI、BLI等内镜技术的发展使得LST 的检出率不断提高，在诊断LST 以及判断病变累及程度方面起着重要作用。NBI 和BLI 是近年来应用广泛的新型内镜系统，两者在诊断LST 方面都具有较高的应用价值，但两者在诊断优劣方面缺乏比较，因此，对于两者的诊断价值方面应进一步研究。EMR、EPMR、ESD 等术式广泛应用于LST 的治疗中，弥补了常规外科手术创伤大、术后患者生活质量差的不足，提高了患者的治愈率，改善了患者的远期预后，但各术式具有不同的适应证，术前应对病灶进行严格评估，联合各项辅助检查结果，根据患者病灶的大小、部位、亚型、浸润深度等选择不同的术式进行个体化治疗。