小柴胡汤加减治疗少阳枢机不利医案4则

黄 涛，杜立建，闫伟彤

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063000；2.石家庄市中医医院肾病科，河北 石家庄 050000；3.承德医学院，河北 承德 067000）

小柴胡汤为《伤寒杂病论》中治疗伤寒少阳病证的经典方，由北柴胡、清半夏、人参、炙甘草、生黄芩、生姜、大枣等药物组成，有和解少阳之效。笔者在跟师过程中，了解到导师擅用经方治疗疾病，小柴胡汤加减是其核心治疗手段。今列举导师应用小柴胡汤加减治疗少阳枢机不利医案四则，以为本方的临床应用提供参考。

1 胁痛

患者田某，女，42 岁，2021 年3 月5 日初诊。主诉：左侧胁肋部胀痛5 d。现病史：患者5 d 前因情绪不畅致左侧胁肋部胀痛，走窜不定，伴腹部、右肩、背部不适。未进行治疗。既往史：行阑尾炎切除术5 年余，慢性肾小球肾炎2 年病史。否认高血压病史、糖尿病病史，否认药物过敏史。查体：血压135 mmHg/76 mmHg，心率80 次/min，律齐。刻诊：左侧胁肋部胀痛，脘腹部鸣响如囊裹浆，辘辘有声；大便稀，舌淡暗，舌边红，苔薄黄，脉弦小数。诊断：胁痛。辨证：肝郁气滞证。病机：肝郁气滞，致肝络失和，不通则痛。治法：疏肝理气，和络止痛。处方：生柴胡25 g、黄芩12 g、酒大黄6 g、炒枳壳10 g、赤芍10 g、清半夏12 g、生姜10 g、大枣10 g、佛手5 g、香橼5 g、檀香5 g、砂仁5 g、丹参10 g、醋香附10 g、桑葚10 g，7 剂，水煎服，日1 剂。3 月12 日复诊：左侧胁肋部偶胀痛，舌淡暗，苔薄黄，脉弦。前方加白术15 g、茯苓20 g，继服7 剂后患者胀痛止。

按语：胁痛最早见于《黄帝内经》，并明确提出本病与肝胆有关。《黄帝内经· 灵枢· 五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时脚肿。”《黄帝内经· 素问· 热论》云：“三日少阳受之，少阳主胆……故胸胁痛而耳聋。”胸胁部位为足少阳胆经循行部位，胁痛与足少阳胆经运行不利、气机不畅有关。《景岳全书》中将胁痛分为外感胁痛和内伤胁痛。胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现的病证[1]。肝肾同源，乙癸同源，肝肾阴阳互滋互制。肾阴虚致肝阴虚，母病及子，当补其母。由情志不畅、跌打损伤、饮食损伤及劳欲久病等致肝络失和，不通则痛、不荣则痛。病位在肝胆，肝主疏泄，为将军之官，舒畅气机，喜条达恶抑郁；胆主决断，“十一脏取决于胆也”，为中正之官，贮藏及分泌胆汁。本例患者情绪不畅，使足少阳胆经运行受阻，经行不利，故胁痛；木郁犯土，脾胃运化功能失常，故肠鸣辘辘；湿从中生，胃主通降功能受影响，传导之官大肠主津燥化作用减弱，故大便稀。治以疏肝和络止痛，主用小柴胡汤，以和解少阳，畅通气机。方中柴胡味苦性平，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏气机郁滞。黄芩味苦性寒，清少阳半里之热。柴胡升散，黄芩降浊，一升一降，和解少阳[2]。炒枳壳、佛手、香橼宽胸理气，生姜、大枣扶助正气，醋香附为气中血药，疏肝理气、调经，桑葚滋阴补血养肾。血为气之母，故加赤芍、丹参活血以行气。诸药合用，共奏疏肝理气、和络止痛之功。二诊时，患者胁痛症状明显缓解，加白术、茯苓以健脾化湿，为实则泻其子，抑木扶土，疏肝健脾。继服7 剂后，患者基本痊愈。

2 不寐

患者孙某，女，64 岁。2021 年1 月8 日初诊。主诉：失眠1 年，加重1 月余。现病史：患者1 年前因情志不畅出现失眠，1 月前开始入睡困难，2 周前寐而不酣，醒后甚则彻夜不寐。自行口服酸枣仁水，未见明显缓解。查体：血压140 mmHg/82 mmHg，心率82 次/min，律齐。刻诊：入睡困难，睡后易醒，醒后甚则彻夜不寐；口干，侧头痛，舌淡红苔黄，左脉弦右尺弱。既往史：慢性肾脏病2 期，乳腺癌术后17 年。诊断：不寐。辨证：邪郁少阳证。病机：阳盛阴衰，阴阳失交。治法：和解少阳，宁心安神，调整阴阳。处方：生柴胡25 g、黄芩12 g、清半夏12 g、党参10 g、生姜5 g、大枣10 g、甘草10 g、浮小麦80 g，7 剂，水煎服，日1 剂。1 月15 日二诊：入睡困难较前缓解，仍易醒，舌淡红苔薄黄，脉弦。前方加玉竹30 g、茯苓50 g，继服7 剂。1 月22 日三诊：夜间睡眠易醒次数减少，偶有晨起眼睑水肿，舌淡红苔白略厚，左脉略弦，双部尺脉沉略弱。前方加益母草10 g、小茴香10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、川楝子10 g、制香附10 g、延胡索10 g、黄连5 g、肉桂5 g，继服7 剂后患者睡眠质量愈加改善。

按语：《黄帝内经》称不寐为“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于脉外，阳不能入阴所致。《黄帝内经· 素问· 逆调论》载：“胃不和则卧不安。”《黄帝内经· 灵枢·邪客》载：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑、不卧出者，何气使然……故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”说明呼吸节律的维持对睡眠的重要性。《杂症会心录》言：“人之形骸，魄也。形骸而动，亦魄也。”人沉睡但知冷暖，能觉醒，均由肺魄所主。肺魄之为病，睡眠浅薄，易惊多醒。《冯氏锦囊秘录》曰：“更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者。”肺魄弱而无所藏，以致神魂外越，夜不成寐。《金匮要略》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”《景岳全书· 不寐》中说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”不寐以超过3 个月的经常性不能获得正常睡眠为特征[3]，主要表现为睡眠时间少，睡眠深度不足，轻者入睡困难，需5 ～30 min 才能入睡；时寐时醒，或醒后不能睡，甚至彻夜不寐。其病位在心，肝气郁滞，首犯心神；病因为饮食不节，湿邪内生，或劳逸失调，心神失养，心肾不交，心阳不能下降在肾，肾阴不能上承到心，以致阴阳失调[4]；或情志不舒，肝木火旺，母病及子，心神失养，阴阳失调，阴虚不纳阳，阳盛不入阴，致不寐。子时为足少阳胆经所属，少阳郁热，泛于上焦，则口干，侧头痛。主用小柴胡汤补虚泻实，调整阴阳。方中柴胡味苦性平，为少阳经引经药，解少阳郁热，黄芩苦寒，二者一升一降，和解少阳。清半夏、生姜降逆；党参、甘草、大枣扶正，补养心神；浮小麦[5]养心阴、益心气、退虚热。诸药合用，共奏补养心神、调整阴阳之效。二诊时，患者失眠症状有所缓解，久病入络，血瘀于脉，血不利则为水，上泛眼睑，故偶晨起眼睑水肿。加益母草、当归、白芍活血利水，小茴香温阳利水，延胡索、川楝子、制香附、川芎疏肝行气活血，黄连、肉桂交通心肾、协调阴阳。此方以理气活血化瘀为主，兼以安神，气血通畅，各行其司，则各脏腑得以滋养，心神安稳，诸症悉除。3 个月后随诊，患者诉症状均明显好转，期间偶情绪烦躁，嘱其调情绪、律作息。

3 耳鸣耳聋

患者韩某，女，40 岁。2021 年3 月26 初诊。主诉：间断耳鸣1 月，伴侧头隐痛。现病史：患者近日无明显诱因出现耳鸣如掣，声如绞肉机；面赤，口苦咽干，怒则更甚，侧头隐痛，夜寐不安，睡眠时间不足7 h。未进行治疗。刻诊：耳鸣如掣，面赤，口苦咽干，怒则更甚，侧头隐痛，睡眠时间短，舌质淡红苔黄，脉多弦数尺弱。既往史：平素体健。体格检查：神清语利，心肺查体阴性，腹软无压痛反跳痛，神经系统检查阴性。诊断：耳鸣耳聋。辨证：少阳枢机不利，肝火上炎。病机：肝火上扰，肾精亏虚。治以清肝泻火。处方：生柴胡25 g、酒大黄10 g、枳实10 g、生黄芩12 g、清半夏12 g、大枣10 g、生姜10 g、赤芍10 g、鳖甲10 g、地骨皮10 g，7 剂，水煎服，日1 剂。4 月2 日复诊：两耳蝉鸣，时轻时重，睡眠时间仍少，舌淡红脉滑尺涩。上方加泽泻20 g、熟地20 g。守上方14 剂，继服2 周，患者诸症消失，少有复发。

按语：中医认为肾开窍于耳[6]。《证治准绳》曰：“故凡一经一络有虚实之气入于耳中者，皆足以乱二脏主窍之精明。”《难经》三十八难提出三焦“有原气之别焉，主持诸气”。三焦为气与津液升降运行的通道，若三焦枢机不利，则气机郁滞，气血运行受阻，痰瘀互结，阻滞耳络而为病。三焦与手足少阳经相连，为病相互影响。肝胆郁滞，气血运行不利，三焦通道阻滞则加重肝火上攻，终为少阳耳疾，即《伤寒论》264 条所云：“少阳中风，两耳无所闻”。少阳耳疾多属实证，病程较短，耳鸣声如蝉鸣，甚如雷鸣，听力下降，伴耳闷感、耳痛，按甚，郁怒加重，必见少阳枢机不利之证，即脉弦细、口苦、咽干、目眩等。《黄帝内经·灵枢·经脉》记载足少阳胆经及手少阳三焦经耳部支脉循行路线：“从耳后入耳中，出走耳前”。少阳经气运行正常，则耳目聪灵。自觉耳内鸣响，如闻潮声，妨碍听觉为耳鸣；听力减弱，妨碍交谈，甚则听觉丧失，不闻外声，为耳聋。耳鸣耳聋骤发，声大如雷，按之尤甚者，属实证[7]；渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，日久听力减退而耳聋者，属虚证。若肾气不足，脾胃虚弱，少阳气郁，风热外乘，则耳窍不通，耳失濡养，发为耳鸣耳聋。治以清肝泻火，疏风清热。本例患者为青年女性，为肝火素盛之体，肝主疏泄功能受影响，郁极而化火，上泛耳窍，耳失所养，发为耳鸣。侧头为少阳经循行部位，故侧头隐痛；耳鸣如掣，怒则加重为实证；肝火上蒸头面，则面赤；口苦咽干，为少阳病提纲证；阳盛阴衰，阳不能入于阴，故睡眠时间短；舌质淡红苔黄，脉多弦数尺涩皆为肝火旺盛之象。方中柴胡、黄芩和解少阳，枢利气机；取清半夏、生姜降逆之用，引火下行；酒大黄活血通便，给邪以出路；枳实破气除痞，以疏肝气；赤芍[8]清肝泻火，生姜、大枣调和诸药。二诊患者耳鸣声音减小如蝉鸣，少阳位于半表半里，故耳鸣时轻时重。加泽泻、熟地，泽泻甘淡，利水泄热；熟地滋阴，以防阳亢伤阴。守方14 剂后患者耳鸣症状持续好转，少有复发。

4 月经先期

患者胡某，女，25 岁。2021 年10 月27 日初诊。主诉：月经周期提前7 d 三年余。现病史：患者倒班工作三年，后出现月经提前，月经量少，色暗红，质稠，有血块，末次月经2021 年10 月16 日；神疲乏力，白天汗多，劳则加重，口干。未进行系统治疗。刻证：月经提前，月经量少，色暗红，质稠，有血块；神疲乏力，白天汗多，劳则加重，易怒，口干口苦，舌红暗干，舌尖、舌根苔白，脉弦涩细。辨证：肝郁血热证。病机：少阳枢机不利，冲任不固，经血失于制约，治以和解少阳，固冲任。处方：生柴胡15 g、清半夏10 g、党参10 g、炙甘草10 g、黄芩15 g、生姜5 g、大枣10 g、黑芝麻50 g、补骨脂10 g，7 剂，水煎服，日1 剂。11 月3 日二诊：神疲乏力缓解，白天出汗仍有。上方加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、浮小麦60 g。11 月10日三诊：11 月9 日月经至，月经提前5 d，经期腹痛，量少，色淡暗，质略稠，舌淡红，点刺舌，苔薄黄，脉弦数。处方：生柴胡15 g、清半夏10 g、党参10 g、炙甘草10 g、黄芩15 g、大枣10 g、吴茱萸10 g、桂枝15 g、川芎10 g、当归15 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、麦冬15 g、白芍10 g、阿胶5 g、杜仲5 g、续断5 g。守上方14 剂，继服2 周。此后继用原方加减服药半年，患者诸症好转。

按语：月经先期最早载于《金匮要略》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。《妇人大全良方》曰：“过于阳则前期而来。”首次提出月经先期的病名。《万氏妇人科》记载：“不及期而经先行。”《丹溪心法》曰：“经承不及期而来者，血热也。”《傅青主女科》认为“先期者，火气之冲”，又曰“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”。血热有实热、虚热之分。《景岳全书·妇人规·经脉类》提出：“若脉证无火，而经早不及期者，乃心脾气虚，不能固摄而然”[9]。月经先期指：月经周期提前1 ～2 周，甚至2 周一行，经期正常，连续2 个周期以上[10]。其病因在于气虚、血热。气虚包括脾气虚和肾气虚，肾为先天之本，主生殖，化生天癸，为调经之本；脾胃为后天之本，气血生化之源，“四季脾旺不受邪”，脾主统血，脾健则经血生化有源，月经按时来潮。血热分为阳盛血热、阴虚血热及肝郁所导致的血热，可因先天血热体质，或后天食用辛燥助热之品，外感暑热致阳盛血热；感受病邪久则伤津亡阴，虚热内生致阴虚血热；情志不畅，木郁化肝火，三者均可致血热，热扰冲任- 胞宫，迫血妄行，故经血提前来潮。肝主疏泄，主藏血和调节血量，肝为血海，胞宫行血以血为用，故月经病与肝的生理功能密切相关。《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肾主生殖，可化生天癸，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。本例患者由于工作性质，常年倒班，子时和丑时为足少阳胆经和足厥阴肝经所属，致阴阳失调。少阳枢机不利，肝经郁热，血热妄行，迫经血而下，故月经提前；热灼津液，故月经量少，色暗红，质稠，有血块；血为气之母，气随血行，故出现神疲乏力等气虚症状；气虚使气主统摄的功能下降，营卫失调，则白天出汗，劳则加重；肝郁气滞，易怒，口干口苦为少阳病提纲证之一。方中柴胡、黄芩和解少阳，调畅气机，通行少阳经络。取清半夏、生姜降逆之用，引火下行；党参益气和中，黑芝麻补肝肾、益精血，补骨脂补肾助阳、固冲止血。二诊时患者出汗仍多，加生龙骨、生牡蛎、浮小麦固涩止汗，固冲任。三诊患者月经至，月经提前天数减少，伴腹痛。方中柴胡、黄芩和解少阳，清半夏燥湿，党参、炙甘草、大枣益气和中。患者腹痛，加吴茱萸和桂枝散寒通经止痛。久病入络，加川芎活血通经止痛，当归活血补血，牡丹皮活血利水，阿胶补血。白芍、甘草酸甘化阴，干姜、甘草辛甘化阳，共奏调和阴阳之效。麦冬滋阴，血水同源，杜仲、续断资肾充天癸，生姜、大枣调和诸药。服上方14 剂，后继服半年药物，患者月经周期、行经期、量色质等持续好转。

5 小结

小柴胡汤在《伤寒论》中用于治疗少阳证、疟疾等杂病见少阳证者，经后世医家在临床实践中不断探索，该方已用于治疗胆汁反流性胃炎、慢性肝炎、胆囊炎、中耳炎、胃溃疡等邪位于少阳、肝肾两虚者。以上案例，均有1 ～3 个少阳病提纲证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。如《伤寒论》中第101 条云：“有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。”故选用柴胡、黄芩发少阳之郁滞，二者为小柴胡汤组成核心，解郁透邪使少阳经络、相关脏腑功能得以恢复，其剂量根据患者病情轻重、气机郁滞程度、体质状态等进行相应调整。