中医治疗心肌梗死后慢性心力衰竭的研究进展

刘鑫禹，邓 悦

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117 ；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

心肌梗死后慢性心力衰竭是指多种致病因素及偶发情况导致冠状动脉供血短时间内减少或中断，使得由罪犯血管供血的心肌出现持续且较为严重的缺血，进而引起心肌细胞的部分坏死，心室结构及其功能出现复杂的动态改变，从而使其结构发生变化，导致心脏的收缩和舒张功能较健康时有所减退。研究表明，心室早期重构开始于梗死后数小时至6 周，晚期重构在梗死后6 周至1 年内发生，而心脏的功能会随着心脏结构的变化而产生改变。临床上将心肌梗死至少1个月后出现的慢性心力衰竭( 排除非缺血性疾病) 诊断为心肌梗死后慢性心力衰竭[1]。当前对于慢性心力衰竭的治疗方法层出不穷，所进行的研究也开始逐渐深入，但多数此病患者仍会因病情长期反复发作而出现再住院率居高不下的情况，这给其家庭经济带来了较重的负担，严重降低了其生存质量。相关西医治疗存在以下弊端：使用较大剂量的利尿剂易引起电解质紊乱；ACEI 类药物易引起干咳及低血压；β 受体阻滞剂的种类繁多，而患者对于其耐受性有所不同，有部分患者会因服用了自身不耐受的β 受体阻滞剂而出现一系列的不良反应，严重时甚至可加重其病情；而手术治疗虽然效果较为明显，但其费用高昂。很多心肌梗死溶栓成功的患者和接受PCI 术后的患者，虽然已经暂时脱离危险，但其仍要长期口服药物，且仍易出现心悸、胸闷气短、肢体乏力、下肢浮肿等症状。部分老年患者的依从性较差，多会因服药后症状改善持续时间短或因病情的反复发作而失去继续治疗的决心，进而可导致其停用应长期使用的药物。我们在日常的临床工作中经常遇到以上问题，可见慢性心力衰竭的相关治疗方案仍有待优化。中医药疗法在治疗心肌梗死后慢性心力衰竭中有明显的优势。在本文中，笔者就应用中医药疗法治疗心肌梗死后慢性心力衰竭的研究进展进行综述。

1 中医对心肌梗死后慢性心力衰竭病因病机的认识

心肌梗死后慢性心力衰竭属于中医理论中“胸痹”的范畴。汉代张仲景有关“胸痹”症状的论述（“胸痹之病, 喘息咳唾、脚背痛、短气……胸痹不得卧”）与心肌梗死后慢性心力衰竭的症状相似。《素问》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……厥气上则恐……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。心肌梗死后慢性心力衰竭的主要病因包括外因和内因两大类。外因主要为风寒湿热之邪，合而为痹，内舍于心，或疫疡之邪直中心脏，心脉受损。内因主要为饮食不节，劳逸失度，情志不畅，药食不当，久病体虚。其病位在心，与五脏相关；病机总属本虚标实，本虚乃心之气血阴阳不足，标实指瘀血、痰浊、水饮。《内经》云:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。“心主身之血脉”，推动血液运行以濡润周身，心居胸中，为阳中之阳，血脉运行有赖于心之阳气的推动，阳气亏虚，无力推动血行，则血脉瘀阻，水饮内停，进而发展为气阴两虚、阴阳两虚，最终出现阴阳均不能固守，以至阴阳尽失。瘀血既是致病因素，也是病理产物，多贯穿于各类原因所引起心力衰竭发生、发展的全过程。痰浊水饮是心力衰竭导致的结果，也是引起其他症状的重要因素，其会造成气血津液的亏损，从而导致心力衰竭的进一步加重，使得病情迁延不愈，给患者及患者家庭造成较大的负担。对于相关病因病机的研究是提高心肌梗死后慢性心力衰竭诊疗水平的关键。陈可冀教授认为分析心力衰竭的病因病机，首先应当紧紧抓住“心”这一脏器，探讨其阴阳气血虚实盛衰的主要矛盾。陈教授认为，现代医学所阐述的心力衰竭的临床表现（“心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要”及“其特征是左室功能和神经激素调节异常，伴有体力受限、体液潴留和寿命缩短”）与“心”之气血虚弱所导致的血液不能濡养周身有诸多相似之处。所以说诊治心力衰竭绝对不能偏离“心”这一脏器，绝不能舍近求远地站在其他脏腑及相关产物的角度去反向分析心力衰竭，从一开始就应当紧紧地抓住“心”这一脏器的重要站位。陈教授认为，导致心力衰竭的原因与气血的虚衰有较大的关联。心力衰竭的发病可呈爆发式，也可以是较为迟缓的渐进性恶化。对于久病者，应当注重瘀血在其疾病进程中的作用。心肌梗死后慢性心力衰竭主要是由于心肌梗死后心脏的功能受损，为了代偿受损的心功能，心室出现了肥厚及扩大，进而引发了心室重构。这与中医理论中作为致病因素及病理产物的瘀血的形成和发展过程有很多相似之处。活血化瘀是治疗慢性心力衰竭的主要方法。而在应用活血化瘀法治疗慢性心力衰竭时，应当强调以气血为纲，从全局上把握慢性心力衰竭的病因病机特点，拟定相关治疗方案，这样才能获得较为可观的治疗效果。田芬兰教授认为：可从脏腑病变的发生部位来判断慢性心力衰竭的类型，如果病位只存在于心，其证型以虚损为主；若病变已经开始侵犯脾、肺、肾等其他脏器，其大多为实邪较重或虚实夹杂之证[2]。从西医所说心力衰竭的严重程度来判断慢性心力衰竭的类型时，心功能分级为Ⅱ级患者的证型以虚损为主，可见气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚证；心功能分级为Ⅲ级的患者则在身体虚损的基础上，还一并存在瘀血、痰浊等有实之邪，其证型多为虚实夹杂之证；心功能分级为Ⅳ级的患者则在肝、心、脾、肺、肾等多个脏器受到损伤的基础上，存在血瘀、痰浊水饮等有形之邪较为强盛的情况，故其证型多表现为虚实皆重。中医治疗心力衰竭拟定治疗方案时，应当辨明虚实、寒热、阴阳，并针对性地做出灵活的调整。治疗时应当首先从益气温阳、健脾益胃的角度入手，补以宗气，使其不虚，使心脉得以濡养，心气不失；并健运脾胃，使气血调和，脉象得复，病位复浅，血瘀、痰浊及水饮自消，从而达到防变、逆转之目的。

2 中医疗法治疗心肌梗死后慢性心力衰竭的研究进展

2.1 内治法

心肌梗死后慢性心力衰竭的基本病机为心之气血阴阳虚衰，水饮痰浊、瘀血内停，二者互为因果。其病性多属本虚标实，故治则当以祛邪扶正为主。具体以调补心之气血阴阳，益气活血利水、清热化痰解毒为法。林慧娟教授认为：在治疗慢性心力衰竭的阳虚证型时，应当以益气温阳为导向，根据其所合并的证型予以相应的利水化湿等治疗手段，常用方剂为补阳还五汤、真武汤、保元汤与苓桂术甘汤等。同时，可佐以寒凉之性的药物，其原因在于温热药物长期使用可导致儿茶酚胺蓄积现象，这对于患者的预后较为不利，而寒凉药物的使用可改善或抵消这一不良影响[3]。陈可冀教授认为，益气养阴法、益气利水法、温阳利水法、益气活血法等均可降低心脏前后负荷，提高心功能[4]。但其具体的作用机制仍需要大量的临床观察及循证医学研究加以分析。陈教授在临证时常将慢性心力衰竭分为三期（对应三个主要证型）进行辨证论治：1）慢性心力衰竭早期以气虚血瘀证为主，治疗多用加味保元汤，以补气为主，即在明朝魏桂岩“保元汤”的基础上加丹参、赤芍、川芎三味活血药（故得名为加味保元汤），此方主要适用于存在胸闷气短、心慌心悸、胸痛时作（上述症状可在劳累后加重），双颊暗红、四肢乏力、寐差多梦，舌暗或可见瘀点瘀斑、苔薄白、脉细涩数等症状的患者；2）慢性心力衰竭中期以中阳亏虚，而致水饮内停证为主，治疗多用苓桂术甘汤加味，此方主要适用于存在心慌心悸、气短乏力、形寒肢冷、下肢或周身水肿、纳差、肝脾肿大，小便短少，舌质淡、苔白滑，脉沉细等症状的患者；3）慢性心力衰竭晚期以肾阳虚损所致阳虚水泛证为主，治疗多用真武汤加减，此方主要适用于存在心慌心悸、胸闷气短、喘息不得卧，咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重度水肿，尿少或无尿，唇舌紫黯，脉微细欲绝等症状的患者。李七一教授认为：治疗慢性心力衰竭应当注重益气养阴、活血化痰，临证时李教授惯用桃杏仁、炙麻黄、平地木、白胡、前胡等具有滋阴补肾功效的药物[5]。治疗过程中李教授常注重药物中益气养阴的功效，故常添加枇杷叶、炙僵蚕等。此外，李教授也多采用炒赤白芍、葶苈子、沉香、炙桂枝、贝母等药物，以针对慢性心力衰竭的病理产物瘀血、痰浊水饮等进行治疗，进而可达到健脾益气、利水消肿的目的。张艳等[6]在研究中观察益气活血中药对气虚血瘀水停型慢性心力衰竭患者运动耐量和生活质量的影响，其将280 例研究对象按1:1的比例随机分为对照组与治疗组，分别在西药治疗的基础上使用安慰剂和加用益气、活血中药，疗程为12周。研究结果显示，两种治疗方案均能改善患者的临床症状（P＜0.05）；治疗后，治疗组的6MWT 距离、心力衰竭明尼苏达生活质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）评分均优于对照组（P＜0.05）。陈向东等[7]在常规治疗的基础上为40 例慢性心力衰竭患者采用黄芪生脉饮及琥珀酸美托洛尔进行治疗。治疗12 周后，其总有效率达到97.50%，LVEF 明显升高，血浆脑肽钠(Brain natriuretic peptide，BNP) 水平显著下降。这说明，应用黄芪生脉饮和琥珀酸美托洛尔能明显改善患者的心功能，增强其心肌收缩力，改善其临床症状，提高治疗效果。刁艳菲[8]为43 例慢性心力衰竭患者在常规治疗的基础上使用益气复脉注射液4 周，然后观察其左室射血分数、左室短轴缩短率、每搏输出量等指标的改善情况。结果显示，益气复脉注射液可有效增强慢性心力衰竭患者的心肌收缩力，改善其心功能，治疗总有效率为93.02%。常心聪等[9]对60 例慢性心力衰竭患者在西医治疗的基础上进行运动康复训练指导，并为其使用心脉隆注射液进行治疗。结果显示，心脉隆注射液配合运动康复训练能有效缓解慢性心力衰竭患者的临床症状，治疗总有效率为95.00%。邓悦教授通过分析大量慢性心力衰竭患者的既往病史及相关辅助检查结果，并结合患者的舌象、脉象及临床症状提出，治疗慢性心力衰竭应该以“气、血、水”作为切入点，其以简驭繁、有针对性地提出“气虚、血瘀、水停”为慢性心力衰竭病机的关键，从而确立了以“益气、化瘀、利水”为主的治疗原则，以期标本兼治、扶正祛邪。邓悦教授认为，现阶段西医对心肌梗死后慢性心力衰竭的治疗手段多存在不足之处，应当结合中医理论中“益气、化瘀、利水”的思想来填补西医治疗中存在的欠缺与空白。

2.2 其他治法

慢性心力衰竭患者的症状较多，其病因病机多种多样，且易随病情的发展而出现多证并存的情况，故在相关临床治疗中辨明证候主次的难度较大。俞云教授可通过脉象的不同迅速地判断慢性心力衰竭的证候，从而较为简便地取穴治之。选用针法时，具体证候具体分析，以将不同的针法更好地应用于慢性心力衰竭及急性心力衰竭的治疗。因其主要是通过脉象判断慢性心力衰竭的证候，若针刺后患者脉象有所改善，即可得知针刺治疗有效，这也为慢性心力衰竭病情的好转创造了新的判定标准。气虚及血瘀并存是慢性心力衰竭的根本病机，此病属于本虚标实之证，故应当以益气、活血的治法之主。俞云教授以针刺法治疗此病时，主要选取的穴位包括：阴陵泉三穴、足三里四针、中脘二穴、血海三针及气海穴[10]。有研究指出，在对心肌梗死后慢性心力衰竭患者进行针刺治疗期间，可同时对其进行体外反搏治疗。体外反搏治疗是一种无创性非药物疗法。其主要是在患者心脏处于舒张末期时，对其下半身（如腰部、腿部）的血管进行加压，以促进血液返回心脏。其在产生舒张期增压波的同时，可增加右心静脉的回心血量，从而可改善机体循环[11-12]。艾灸具有操作简单、作用显著、副反应少等优点, 对于包括心血管疾病在内的人体各系统疾病均具有较好的治疗效果。大量的研究结果显示,艾灸心俞、肺俞穴，再配以西医常规治疗可明显改善心肌梗死后慢性心力衰竭患者的心功能相关指标，缓解其临床症状。相较于单一使用西医常规疗法，搭配艾灸治疗心肌梗死后慢性心力衰竭具有明显的优势, 值得在临床中推广应用[13]。

3 中医药治疗心肌梗死后慢性心力衰竭的优势

中医药疗法可用于治疗心肌梗死后慢性心力衰竭病程的全过程。慢性心力衰竭患者在使用利尿剂进行治疗的过程中极易出现利尿剂抵抗。因尿液均为肾脏所排泄，如患者出现明显的肾功能不全，利尿剂的治疗效果就会大打折扣，而部分心血管疾病患者需要长期服用以阿司匹林肠溶片为代表的非甾体类药物，其也会降低利尿剂的治疗效果。有研究者在对存在利尿剂抵抗的慢性心力衰竭患者进行治疗时，会在使用袢利尿剂的基础上联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂，但这样又会增加血容量不足及电解质紊乱等副作用。静脉输注白蛋白或血浆可提高血浆胶体渗透压，增加尿量及尿钠的排泄；提高血浆晶体渗透压也可改善利尿剂抵抗。而这两种方案都有可能因输入液体量过多或过快而加重心力衰竭。在上述手段均效果不佳时，可对患者进行超滤治疗。但如果患者存在低血压、肝素抗凝的禁忌症或感染，则不建议进行该治疗，且进行超滤治疗后易引起出血、凝血、感染、内环境紊乱等问题。相关研究指出，用中医药疗法对存在利尿剂抵抗的慢性心力衰竭患者进行治疗可取得良好的效果，且安全性较高，不会增加患者的不良反应。杨雪卿等[14]在研究中使用络风宁2 号方对35 例存在利尿剂抵抗的慢性心力衰竭患者进行治疗。结果表明，络风宁2 号方能够显著改善患者的利尿剂抵抗情况和心功能，且治疗期间未发现毒副作用，安全性良好。

4 小结

“气、血、水”是慢性心力衰竭患者病机的核心。近年来，中医药疗法在治疗慢性心力衰竭中得到了广泛的应用。有研究指出，中医药治疗慢性心力衰竭具有多途径、多靶点、整体化、个体化等优势。大量的研究表明，用中医药疗法对慢性心力衰竭患者进行治疗可取得良好的效果，能够提高其生存质量，改善其预后。但需要注意的是，中医药治疗慢性心力衰竭的相关作用机制尚未阐明，且缺乏高质量的循证依据。这就要求我们加强相关科研能力，不断通过大样本的循证医学研究探明相关作用机制，以更好地造福慢性心力衰竭患者。