刘丽芳教授基于“玄府气液”学说运用坐浴法治疗肛门瘙痒症

陆文洪，范洪桥，王真权，刘丽芳*

1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

原发性肛门瘙痒症是指肛门周围皮肤无原发性皮肤损害而仅有瘙痒症状的一种皮肤病。 搔抓后出现各种继发皮损，如抓痕、血痂、皮肤肥厚以及苔藓样改变，并可蔓延至会阴、阴囊或阴唇。 肛门瘙痒症作为中医肛肠科独立的疾病类型，属于中医学“肛痒风”“谷道痒”范畴，本病好发于20～40 岁青壮年，男性发病率高于女性[1]。 目前，尚无根治的手段，且病情容易反复，因长期、顽固的肛门瘙痒，严重影响患者的生活质量[2]。 西医以手术或对症治疗为主，短期疗效迅捷，但易反复，中医有中药汤剂内服、中药熏洗坐浴、针灸等诸多方法[3]。 临床治疗上广泛应用中药坐浴之法，优势明显，疗效确切[4-5]，但作用机制不明[6]。 湖南省名中医刘丽芳教授认为肛痒风与玄府气液失常密切相关，根据其临床特点，认为肛痒风病机以玄府不固，外感六淫为始发，玄府虚损，气液失调是内在关键。 而坐浴法可宣通玄府，调和气液，使玄府开阖有度，气液通达，邪退病愈。 现介绍论述如下。

1 “玄府气液”学说的基本内涵

“玄府”之名，首见于《素问·水热穴论》“所谓玄府者，汗空也”。此处玄府即指汗孔之义，是狭义玄府的论述。 《黄帝内经素问集注·水热穴论》 云：“玄府者，乃汗所出之空孔，又名鬼门。 盖幽玄而不可见者也。 ”《素问识·水热穴论》云：“玄府者汗空也……汗空虽细微，最为玄远，故曰玄。”刘完素在此理论基础上对玄府理论进行了延展和发挥，构造了一个以细微幽玄不可见、以通为用为特点的气液通道系统，其在《素问玄机原病式·火类》中提出“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。 玄府乃人体精神、营卫、气血、津液出入流行的纹理[7]。 刘完素指出汗孔、气门、腠理、鬼门同物而异名，均归结为玄府，丰富了玄府的内涵，并认为玄府是一切位于脏腑、皮毛、筋骨上的细微孔窍间隙。 因此，广义玄府，指出了玄府的普遍存在性，形态的微观性，以及功能上的流通性。 刘完素又提出了“气液”的概念，指出气液为营卫、气血、津液等具有温养、濡润、流动作用的一类精微物质，而玄府正是气液交换沟通的重要部位，对气的升降出入也起关键性的调节作用[8]。 以物质为前提，功能上贵在宣通，只有玄府通达，营卫、气血、津液等营养物质在人体内运行通利，玄府开阖有常，则四肢肌肤百骸得以滋养，才能发挥正常的生理功能。 在病理方面，刘完素提出“玄府闭塞，诸病由作”的观点[9]，强调玄府以通为用，郁闭为逆，玄府开阖有度，使“水精四布，五经并行”。 若玄府郁闭不通，邪气侵袭，则人体气血、津液代谢失常，痰饮、瘀血、湿浊内生，百病由生。

2 “玄府气液”学说与坐浴法

中药熏洗坐浴法是自古以来就有的外治法，最早见于长沙马王堆汉墓帛书《五十二病方》中的“涤法”，即熏洗坐浴疗法[10]。 《肘后备急方》中载有160余首熏洗方，覆盖内、外、妇、儿、皮肤等学科，并提出了溻渍法、淋洗法、罨法等新的熏洗方式。 后世医家更是从“玄府气液说”解释熏洗疗法的作用机制，认为“开通玄府”是熏洗疗法的作用实质[11]。 《理瀹骈文·续增略言》云：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜发表者，皆可以此法。 ”熏洗坐浴是将汤药蒸腾之气熏于患处，借助药力与热力直接作用于病变部位，熏洗时药物直接作用于皮肤，通过温热刺激皮肤的血管扩张，促进病变部位周围的血液和淋巴液回流，使局部水肿、瘀血消散，起到清热燥湿、养血活血、疏通经络、收敛止痒的作用[12]。

《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气血是否流通畅达，与人体疾病的发生发展密切相关。 《素问·阴阳应象大论》载“其有邪者，渍形以为汗”，诸邪可随汗而解。《疡医大全·论塌渍法》云：“夫塌法者，宣通行表，发散邪气，使疮内消也。 ”《外科正宗·痔疮治法》提倡“外宜熏洗”的思想。 由此可见，中药坐浴法的作用机制与“玄府气液”宣通有着密切的联系。坐浴法之所以能够治疗外科诸多疾病，关键原因在于坐浴法通过药力和热力直接或间接宣通玄府气液，即通过疏通人体无处不在的细微通道，调节人体气血、津液而达到治疗作用。 这与《外科启玄·明疮疡宜溻浴法论》强调的“开通腠理，血脉调和，使无凝滞”的叙述相吻合。坐浴的热力能够激发阳气，阳气推动津液输送络脉、渗灌玄府，进而影响玄府气液，这与坐浴法的温煦作用也十分契合。 玄府具有流通气液、渗灌气血和运转神机等作用，玄府病变最基本的病机是玄府郁闭、气液不通。 坐浴法以玄府经络系统为介导，具有宣通气血、协调阴阳、补虚泻实、扶正祛邪等作用，维持“玄府气液”的正常生理功能，收到“玄府宣通，气液平调”之功。 现代研究表明，坐浴法使药物离子经皮肤和黏膜吸收、渗透，不受消化道因素的影响，是直接针对病因、病位发挥作用的治疗措施[13]。它集中了中药离子渗透、热疗、药物治疗、汽疗等作用，融湿度、热度、药物浓度于一体，具有物理刺激的热效应、局部性药理效应以及整体药理效应。

3 “玄府气液”学说与肛门瘙痒症

肛门瘙痒症按其病情可分为急性和慢性两种类型，玄府开阖失常亦有虚实之分。 刘教授认为急性肛门瘙痒症以实证为主，病机以“玄府不固，外感六淫”为基础，治则以“宣通玄府”为主。 慢性肛门瘙痒症以正虚为本，关键病机在于“玄府虚损，气液失调”，治则以“调和气液”为根本。

3.1 玄府不固，外感六淫是急性肛门瘙痒症的始发因素

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。 ”玄府作为人体气血、津液、营卫、精神升降出入的通道，以通为用，郁闭为逆。 急性肛门瘙痒症常有急性发作，有渗出、结痂、糜烂、瘙痒剧烈等临床特点。 因机体卫外功能减弱，卫表不固，易受风、寒、湿、热等邪气侵袭。 病机以玄府不固，外感六淫为始发，继而影响气液运行，导致病理产物的产生，其中，与风邪最为密切。 如外感风寒、风热、风湿之邪，留滞于营卫之间，腠理皮肤之中，结而不散，经络受阻，发痒出疹，导致瘙痒。 在肛门瘙痒症急性期，邪实为标，风寒湿热蕴结玄府孔窍，其中，风、热之阳邪可致玄府过度疏泄开张，寒、湿之阴邪则可致玄府郁闭，故使气液运行失常，加之邪气结聚于肌表则作痒。 若以风热等阳邪为主，气液运行妄作，充于玄府则表现为局部皮肤发红肿胀、光亮、潮湿、瘙痒剧烈。西医病理过程表现为局部上皮细胞水肿、纤维组织增生、肛门皮肤皱襞肿胀变平、皮脂腺萎缩。 若以寒湿等阴邪为主，气液运行阻滞，津液不达玄府肌表，郁而发痒，皮损发白或偏暗；如湿重则痒甚，时如虫爬，潮湿渗出。 由此可见，肛门瘙痒症急性期病位在玄府，玄府不固，外感六淫为发病基础，常因外邪侵袭，玄府疏泄过度或闭郁壅塞，气失宣通，津液不布，血行瘀滞，津失渗灌，酿生内毒，肌肤失养。 因此，从“玄府气液”学说探讨肛门瘙痒症的病因病机符合“审证求因”中医辨证特点。

3.2 玄府虚损，气液失调是慢性肛门瘙痒症的关键所在

《丹溪治法心要·痛风》载“诸痒为虚，盖血不荣肌腠，所以痒也”，明确指出瘙痒性皮肤病均存在不同程度的血虚[14]。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入。 ”王明杰等[15]将玄府之病归纳为气失宣通、津液不布、血行瘀滞、津失渗灌、神无所用、酿生内毒6 个方面，其中，气血、津液的失常为核心病机。由此可见，诸多医家认为玄府失养与气液失常密切相关，玄府虚损与气液失调可互为因果。 刘教授认为慢性肛门瘙痒症病机多以虚证为主，其中，血虚最为常见，血虚则气液生化无源，导致玄府失养，久而虚损，开阖无力。 玄府虚损导致气液失调，气液失调导致痰、瘀、毒等病理产物的出现，如病程迁延不愈，易耗伤阴血，阴虚血燥，气血、津液无法温煦濡养肌肤而病发，继而出现肛门皮肤抓痕、皮肤水肿增厚，或色素脱失呈苔藓样变的临床表现。肛门瘙痒症的慢性期，正虚为本，病久则血虚，气血阻滞，生风生燥，导致皮肤失于濡养，玄府系统遭到破坏，进一步影响玄府气液通道的输布营养功能，故加重肌肤肥厚干燥脱屑。同时，玄府闭塞，郁久化火，耗伤阴液，阴血不足化燥生风，气血、津液输布失常导致脏腑、经络、官窍、腠理不得充养。这与本病西医病理过程皮肤变厚、表面粗糙不平、弹性降低、表皮脱落、色素脱失、苔藓样变等表现一致。 因此，刘教授认为慢性肛门瘙痒症的关键病机在于玄府虚损，气液失调。

3.3 宣通玄府，调和气液是肛门瘙痒症的根本治法

玄府者，气液通行之道。“气液宣通”是刘完素倡导的人体正常生理状态，故临床治疗玄府病证的治病之纲应该是“开通玄府郁闭，畅达气血、津液”[16]。同理，针对玄府病肛门瘙痒症的治疗，应顺应玄府“以通为用，闭为逆”的生理特点，着眼“玄府不固，外感六淫或玄府虚损，气液失调”的病机，方能澄源清流，治病求本。 刘教授通过临床经验体会，结合刘完素“玄府气液”学说，故确立该病的根本治法在于“宣通玄府，调和气液”。 开宣腠理，通利血脉，不但与玄府生理特点契合，更是通过玄府治疗百病的根本[17]。

宣通玄府指运用辛窜开宣之品，发挥通利作用，使玄府开合功能尽快恢复的方法。 刘完素主张“以辛散结”，善用辛散宣通之药，借辛窜通利之功，贯穿“辛通”之意，有助于玄府郁结疏散和气液宣行。 在肛门瘙痒症的早期治疗，重宣通玄府，早期应用辛香走窜之品，调畅气机、活血通络，可用全蝎、地龙等虫类药物，取其“善攻冲走窜、活血通络、行气消滞，可开通闭塞之玄府”之功。 《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。 ”《素问·至真要大论》提出“疏其血气，令其调达，而致和平”的治疗总则，遵从“唯以血气流通为贵”，立足于调和气血、津液，能治愈外科多种疾病，关键在于疏通机体内玄府这一微细的生理结构[18]。 肛门瘙痒症慢性期，玄府虚损，血虚生风化燥，气血、津液化生失常，气液通道郁闭，阻滞不通，全身渗灌濡润作用减退。故治疗当以调和气液为主，或兼顾“补”与“通”，补血养血以壮其源，宣通玄府以顺其道，标本兼治。 气液得调，玄府通达，周流不息，病安从来，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所言：“若五脏元真通畅，人即安和”。 因此，从“宣通玄府，调和气液”角度论治肛门瘙痒症临床意义深远。

4 验案举隅

陈某，女，37 岁，2021 年11 月5 日初诊。

主诉：肛周瘙痒2 年余，加重1 周。 曾求诊于湖南省内多家医院，病情反复，迁延难愈。 患者自诉2年前有肛周瘙痒，轻微可忍，后自行外用卤米松软膏，症状好转，而后反复瘙痒，夜间加重，遂搔抓，反复发作，再用卤米松软膏等药物无效。 近1 周，肛门部不分昼夜奇痒，或痒如虫爬，心烦失眠，五心烦热，食纳欠佳，二便尚可。 体格检查：面色白光白，肛周可见4 cm×3 cm 发白皮肤，肥厚干燥无光泽，苔藓样变，部分皱裂至前阴，并见抓痕血印，边界清晰，唇白，舌淡，苔薄，脉细数。 西医诊断：肛门瘙痒症（原发性）。中医诊断：肛痒风（玄府虚损，气液失调）。 治法：宣通玄府，调和气液。方以四物消风散化裁。药物组成：生地黄20 g，当归20 g，白芍15 g，荆芥20 g，薄荷30 g，蝉蜕20 g，柴胡10 g，川芎15 g，全蝎15 g，地龙15 g，苦参20 g，百部20 g，地肤子15 g，防风20 g，甘草9 g。 15 剂，每日1 剂，分早晚2 次坐浴。每剂中药煎2 次，每次坐浴10 min。 嘱患者避风寒，慎起居，生活规律，忌食辛辣刺激性食物，穿宽松棉制衣物，避免搔抓和热水烫洗。

二诊：2021 年11 月20 日。 自觉肛门瘙痒明显缓解，肛周皮损范围缩小，皮肤肥厚减轻，食寐尚佳。效不更方，守法继用10 剂。

三诊：2021 年11 月30 日。 白昼瘙痒消失，仅夜间自觉轻微瘙痒，肛周干燥皮肤尚有光泽，无明显苔藓样变，面色唇色好转，夜寐尚可。 去全蝎、地龙，加蒺藜15 g、白鲜皮15 g，再进10 剂。

四诊：2021 年12 月11 日。 肛周皮损及瘙痒症状消失，食寐尚可。 予八珍汤口服巩固疗效。

按：本案以“肛周瘙痒”为主诉，属中医学“肛痒风”。首诊根据其症状体征、舌苔脉象，考虑其证属玄府虚损，气液失调。 患者病久反复，耗伤阴血，致气血、津液不足，脏腑、经络、孔窍、肌肤失养，玄府虚损而郁闭；血虚易生风化燥，气液运行不畅。 治疗以宣通玄府，调和气液为基本治则。生地黄、当归、白芍滋阴养血补血，血足则玄府得荣；加柴胡、川芎，疏肝理气、调畅气血，血活又利生血；薄荷、蝉蜕以疏风解表、清热透疹；苦参、百部、地肤子清热燥湿、祛风杀虫止痒。全蝎、地龙搜风通络，与荆芥、防风均有宣通玄府腠理之功。 全方以“补”为基础，与“通”结合，攻补兼施，标本同治。有是证，用是方，故每获佳效。另患者长期虚耗，后期以八珍汤口服重固其根本，气液充沛调和，营运周身，故病不至反复发作。 本案主要运用外治坐浴法，直接作用于病变局部，可有“调血脉”“通腠理”“清毒邪”之妙。 坐浴时需“适温、适时、适度”。 配制皮温接近的舒适温度；适度的坐浴时间10 min；适度的药液熏洗与泡洗相结合。规范合理的坐浴疗法不仅加强了治疗效果，改善了舒适度，还可减少不良刺激、降低不良反应[3]。

5 结语

《理瀹骈文·略言》云“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。 ”中医坐浴法运用外治药物直达病所，通过皮肤腠理、汗孔等吸收，加之药力和热力的综合作用使玄府气液系统恢复正常的生理功能，从而达到治疗的目的[19]。坐浴法治疗肛门瘙痒症由来已久，有着丰富的理论基础和临床经验[20]。刘教授从“玄府气液”微观辨证角度出发，认为“玄府气液”理论是对肛门瘙痒症病机认识的拓展和补充，从“玄府气液”理论的新视角入手，不单能明确地解释肛门瘙痒症的临床症状及病理特点，更能阐释坐浴法及外用药物的治疗作用，对其临床的治疗有重要的指导价值。 而中医外治坐浴法与现代医学生理病理互通的具体作用机制将是本课题组下一步的研究方向。