经济高质量发展时代背景下医院成本创新管理思路探索

包蜜蜜

（重庆医科大学附属口腔医院）

伴随经济高质量的发展及新医改政策的实施，成本管理作为医院引入内部财务控制的重要手段已获得实践证实，医院对成本管理的重要性意识的加强，并积极探索新的医院成本管理思路。但因为原有医院成本管理制度下，成本控制部门之间的责任与权利设置不完善，导致医院成本核算只停留在部门间的单向核算，使得成本核算体系、制度不健全，给成本管理带来许多问题。2021年1月1日《事业单位成本核算基本指引》的通知（财会〔2019〕25号）正式实施，为医院成本管理体系的完善提供明确指引，对医院成本管理制度的建设具有重大影响，因此，针对新政策背景下医院成本管理现状问题，提出相应的优化方案，对医院成本管理制度基体系的提升具有重要的应用参考[1]。

一、医院成本管理的政策沿革

医院真实成本信息的获得是成本管理的根本出发点。在2010年颁布实施的《医院财务制度》中，第一次用制度明确阐明了成本管理的目的与内容，原则与对象。而在《医院会计制度》（财会[2010]27号）中还增加了成本核算报表。随着2015年《县级公立医院成本核算操作办法》的出台，医院的财务制度进一步获得规范，在结合会计制度的基础上形成统一口径的医院成本核算方法，进一步提高了医院成本信息的真实性和可比性，这也为政府部门制订医改政策提供了准确的数据信息[2-4]。2015年《事业单位成本核算基本指引》通知，进一步扩大了成本信息的需求信息。然而，针对内部管理和外部管理进行成本核算时，其特定的成本信息需求是不尽相同的，需要获得一定程度上地统一满足。其中特定成本信息主要包括以下方面：成本控制、公共服务或产品定价、绩效评价[5]。

二、医院成本管理尚存问题与需求分析

国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）指出，公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。此外，2020年印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》将医院的监管重点进行了调整，由之前单一地对医疗费用的重点监管转向协同医疗服务绩效双控制。医院成本管理是医院精细化管理的基础，是开展预算绩效评价的重要支撑。开展战略成本管理是医院适应外部环境要求，保持竞争优势的必要手段，是制定医院经营战略的依据。在医院的绩效改革中，也越来越体现出了成本管理的重要性[6]。

（一）医院成本管理意识淡薄

随着医改的不断深入，绝大多数的医院引入了成本管理，并结合医院新财务制度的具体要求，实施相应的成本控制制度。然而，利用这些现有的制度实行成本管理时，意识淡薄是尤为突出的问题之一，具体表现为以下方面：其一，医院管理层对成本管理的认识不深入，使得医院的成本管理仅仅为医护人员的奖励或者绩效提供数据参考，其重要的成本控制意识和分析环节浮于表面，而成本管理的真正作用难以充分发挥。其二，组成医院管理层的人员基本上是擅长医疗业务的专家，因而医疗服务好坏、患者的满意度及医疗收入等必然是其日常关注的重点，而忽视成本管理。其三，医护业务人员方面的知识体系欠缺。专业医护人员大多是医学专业出身，而成本管理在医学专业领域涉及不多。此外，医护业务人员的工作日常仅仅与医疗活动相关，使得大多数的人员认为成本管理和自身岗位责任没有直接关系。同时，由于医院成本管理的系统性，主要表现在医技、医辅、临床以及行政后勤科室之间形成的连贯性，而恰恰需要的职工之间的系统认知未得到高效科学的建立，而简单认为成本管理是财务部门的事情，没有形成良好的成本管理氛围，导致医院在成本管理过程中的人员配置、责任划分等方面非常欠缺，岗位职责的划分也不够清晰。综上所述，因为医院的绝大部分关注投在了医疗业务方面，而成本管理方面的关注度不强，所以医院的成本管理意识不强便不足为奇[7]。

（二）医院目标成本管理不明确

现如今大多数医院主要利用成本预算手段来控制医院的成本。作为成本规范的一个重要抓手，成本预算是一个行之有效的手段，医院一般由财务部门进行组织，通过相关科室或者团队讨论，最终由医院进行审批，并且完成构建工作。而成本预算是一个全面实施的先自下而上，再自上而下的交互的过程，在这个过程中要求诸多的部门、人员以及部门与部门之间的数据共依、共享，每一个部门和所涉及的每一个人员的申报预算都需要有具体的数字，在没有市场导向与市场分类的情况下，预算的每一个工作步骤都需要详细的分解，并最终形成对标预算指标的考核，而医院并不具备这样精细化的分析过程。因此，医院这种忽视分析的过程就直接导致管理人员在审视或者预算时的不合理的价格行为，从而使得一些工作无法顺利的进行，直接体现在众多的部门预算资金溢出的情况时有发生。如果不能得到有效的控制，将会给正常的生产带来一定的影响，同时也增加了成本控制目标的不确定性，无法指导实际的工作[8]。

（三）医院成本核算缺乏有效的工具

目前，在我国绝大多数的医院中，对于成本管理的有效性和合理性评估工具的利用是比较欠缺的，因此导致医院对于评估和分析体系的建设就更加欠缺，加之领导层面的重视程度不够，成本管理人员对工作的懈怠，使得成本管理评估流于形式或评估结果不符合实际，从而降低了医院的成本管理工作的准确性与效率。虽然，在诸多的医院引入了财务优化软件、物资系统、 HIS系统、 LIS 系统以及成本管理系统。但是，这些系统在成本预算控制过程中大多处于数据“孤岛”的现象，未能形成综合化的信息系统共建、共享以及共同融合，各个数据模块之间的同质异构现象严重。同时，加上末端科室成本系统与主要数据之间的信息的不对等现象，导致末级独立的科室成本核算体系建立困难重重，致使末级科室的成本核算的有效性得不到保证。

（四）医院成本管理机制不完善

医院的成本管理制度受限于传统的管理理念，现阶段大多数的医院管成本管理和内部控制制度度源于对其它行业的借鉴，或只是单一的复制行业医院，虽然提出“引进、消化吸收、再创新”，但多数医院在制度建设和自身实际结合上还只是停留在了引进和消化的阶段，很难实现自身实际需求与制度的结合，外加医院对自身需求的认知与管理制度的建设之间的目标没有清晰的认识，使得制度比较陈旧，缺乏应变的操作性，与医院需求之间差异巨大。此外，目前医院成本管理还是简单的对药品、设备以及人员等进行分类管理，导向性用于部门与人员的绩效考核层面上。使得科室成本等具体的成本因素被忽视，造成医院在成本预算方面存在较大的差异。之所以会出现这些问题，其本质因素还是缺乏行之有效的成本管理制度。只有完善的成本管理制度，成本管理人员在进行成本控制时才有标注和规范可以对照，才能按照相关的制度流程去实施成本控制。并在不断的实施过程中去完善，这样才能将成本管理的全部内容都涉及，形成一个动态完善的体系。最大程度的减小运行层面成本管理漏洞，提高成本管理质量和效率，提升医院的整体运营情况[9]。

三、医院成本管理的创新思路探索

医院成本管理是对医院运行发展过程中投入与消耗的资源进行规划、控制、核算和评价。通过科学规划，有效控制，在保证医院服务质量的前提下，节约资源，减少无效的损耗，提高资源利用效率，合理控制医疗费用，保持医院的公益性，促进医院持续经营和高质量发展。

（一）明确基本原则

1.全面性原则

医院成本管理要与全面预算管理相结合，构建全院参与的，对医院所有支持实施全过程管理的全成本管理体系。在执行成本管理制度的过程中，要做到公开透明、公平和公正。如遇到相关问题，要及时向财务管理者反馈，并负责协调和解决相关问题，管理人员需要根据科室的发展规律，制定科室的发展目标。人人参与成本管理。

2.可持续发展原则

在医院战略目标的指引下，统筹医院各个层面、各个发展阶段的运行与发展需要，科学规划，有效控制医疗成本，增强医院的核心竞争力，实现医院战略发展目标。

3.适应性原则

遵守国家法律、规范，适应政府有关医院管理的政策和医保政策，以患者为中心，保证医疗服务质量，优化服务流程，提高患者的就医体验。

4.科学有效原则

定期分析评价成本管理效益，根据管理环境的变化，调整成本规划与绩效指标、持续改进成本管理方式，统筹质量与效益的关系、协调内部与外部的关系、整体与局部的关系。

（二）明确对象目标

医院成本管理的对象按管理层级分为医院成本、科室成本、医疗小组成本；按业务活动类型分为医疗服务成本、公共卫生项目成本、科教项目成本、设备运行成本、基本建设项目成本，还有目前发展的互联网智慧医院、医联体成本等；按项目层面分为医疗收费项目成本、病种成本、DRG病种成本等。通过不同层次的分析，要认清不同类型的成本。为满足新医改要求，医院成本管理必须紧随市场发展趋势，提升运行的整体效率，以此减少成本的投入，且医保支付方式也会在新医改变化的过程中不断变化，尤其是以DRGs为基础的支付模式，可以将医疗活动、医院运行情况进行有效融合。因此医院需要注重成本精细化管理工作，匹配相应的管理问题，根据医院内部实际情况进行分工，需要医院内部各个科室、临床、后勤等各个部门的共同配合[10]。

（三）确定管理内容

确定医院成本管理的内容，可以通过开展成本预测、制定成本控制标准、实施成本控制、开展成本核算与成本分析、绩效评价与持续改进等环节进行。

1.开展成本预测

财务部门按照医院的总体规划，将医院近几年的财务数据进行分析，核算各科室的总体成本支出数据并评估支出情况，同时充分地调研医院内外部情况，确保成本管理实施阶段预测计划的可行性。预测数据一经制定审批就要根据医院设定在不同阶段的总体目标，将计划细化、分解落实到每个责任部门。

2.制定成本控制标准

根据成本预测的结果，结合本单位成本管理对象的实际情况，确定成本控制标准，制定成本控制指标。控制指标可分为定额指标，弹性指标与比率指标，根据成本管理对象的实际情况确定控制指标，下达给责任部门与责任人主动实施控制，对成本控制人员定期进行培训和考核，培训内容包括专业知识、实际操作，考核内容包括专业技能、实际操作的成本控制结果。成本管理办公室定期进行检查考核。

3.实施成本控制

医院的成本核算主要是对于各科室的医疗器械、药品及人力成本等方面。加强作业成本法的应用，作业成本法具有一定的优越性，能够广泛运用于医疗成本核算中，作业成本法可以提供准确的成本相关信息，使成本预测结果与现实工作结果情况保持一致，调整科研活动相关成果，明确科研相关业务的增值服务。医院要加强作业成本法的运用，促进医院更好地开展成本管理。医疗器械方面：不同公司相关的医用耗材价格存在较大浮动，患者应结合自身经济情况及病情选择适合的医疗材料。而医用材料事关患者医疗健康甚至生命安全，所以医院必须加强应用材料管理，同时控制材料成本。药品方面：建立合适的药品成本核算管理制度，药品管理部门及时与财务部门进行核对，做到账账相符，药品管理部门要建立详细的药品盘点制度，并严格执行，发现盘盈和盘亏时，相关负责人应及时查明原因，并反馈给相关管理部门，以帮助成本管理人员发现管理存在的瑕疵及漏洞，杜绝下次同样或类似问题出现，降低或节约药品成本支出。人力成本方面：医院的人力主要包括一线的医生、护理人员、各类医技人员、后勤行政人员、安保人员及保洁人员等。一方面要保障管理质量精减行政人员，节约医院的人力成本。另一方面，考虑到一线医护人员工作强度较大，工作时间较长，医院可以根据科室实际情况和每天接诊病人人次，工作强度大小，工作时间长短，合理补充人力。加强成本分析，找出影响成本的主要因素，耗材的日常消耗、固定资产的损耗、大型设备的引进及财务管理人员的水平和素质均会在一定程度上影响医院成本，一个好的管理方案会严格把控成本，在保障医疗服务质量和医院正常运行的情况下，最大限度地降低或节约成本[11-13]。

4.绩效评价与持续改进

根据成本核算与成本分析的结果，从全方位，全过程开展成本管理绩效评价，推广有效的管理措施，针对存在的问题，创新业务流程，消除无价值的作业，开展新一轮的成本预测，持续改进成本管理效益。成本管理绩效评价贯穿医院成本管理组织、成本计划、成本核算、成本分析、成本预测和成本控制等整个过程。

四、结论

总而言之，医院成本管理是我国医疗体制深入改革的需求，为了适应我国医疗体制的改革发展，提高医院在市场中的竞争力，推行成本管理来降低运营成本势在必行。同时，新医改的纵深推进，也为医院修炼内功，夯实自身发展提供了关键机遇。成本管理推进肯定会存在一些问题，需要构建科学合理的成本精细化流程，改进成本管理体系、绩效评价体系等，将责任制度精细化并进一步优化，完成成本管理精细化管理，有效控制医疗成本，在经济高质量发展时代下促进医院长远的发展。