急症护理执业护士研究进展

魏 薇，卢根娣

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

重症监护室（intensive care unit,ICU）病人病种复杂多样、病情急危重且病情变化较快，随着重症医学的发展，大量新兴治疗方法、多种复杂重症手术增加，迫切需要高层次优质护理促进病人疾病的转归及预后。美国护士协会和美国危重病护理护士协会将急症护理执业护士(acute care nurse practitioner,ACNPs)定义为为急性疾病病人提供优质护理服务，评估健康风险因素，尽量减少并发症并促进病人早日康复的护士群体[1]。ACNPs 的训练主要集中在急慢性及危重的成年病人，非常适合在ICU 治疗的危重病人[2]。ACNPs 的出现，满足了重症监护服务的需求，缓解了医疗资源紧张的问题，减少了临床护理人员工作时间，同时可为重症监护团队成员提供高质量护理[3]。但目前我国ACNPs 的发展仍处于探索阶段，对ACNPs 研究的相关文献较少。因此，现对国内外ACNPs 进行综述，为今后ACNPs的研究提供参考。

1 ACNPs 的概念及起源

1.1 ACNPs 概念 国际护士协会（ICN）定义高级实践护士（advanced practice nurse，APN）为拥有深厚的专科知识、在面对复杂情况下的决策能力及拓展临床实务能力的注册护士[4]。高级执业注册护士规范共识将APN 分为认定的注册麻醉护士、助产护士、临床护理专家、开业护士和高级个案管理护士，同时确定6 个人口焦点，包括老年人、儿童、新生儿、精神心理健康、妇女保健及家庭护理[5]。随着APN 数量和类别的增加，大家逐渐意识到APN 可能给临床护理带来诸多潜在益处[6]。美国护士协会和美国危重病护理护士协会[7]指出ACNPs 是指专为急性和危重病人提供全面的急性护理服务的APN 群体。ACNPs 的实践范围包括评估和诊断急性疾病状态及诊断方法、缓解急性医疗问题、预防管理危重病人并发症及发展、提高病人生活质量并最快恢复到最大的健康水平。

1.2 ACNPs 起 源 20 世 纪70 年 代，在 新 生 儿 重 症 监护室出现了第一个ACNPs，从事新生儿护理的护理人员是真正意义上的第一个急症护理人员,后来逐渐扩大到包括急性和危重的成年人[8]。20 世纪90 年代早期，为了避免急诊住院医师长时间工作而在疲劳状态下可能发生的错误，逐渐增加了对重症监护室ACNPs的需求[9]。在1990 年,美国首次推出专为成人ACNPs而设计的课程，为培养ACNPs 大量护理学校开始专注提供急性护理及重症监护专科护理课程[10-11]。2003 年，美国研究生医学教育委员会制定了每周80 h 工作制，这一规定是为了应对因长时间工作的医务人员疲劳而可能出现的错误，从而增加了ICU 的ACNPs需求[12]。2004年,美国执业护士协会(the National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)指出，ACNPs 的工作重点包括缓解急性医疗问题、预防及管理并发症、全面管理受伤及重病病人和使病人达到最大限度的健康等4 个方面[13]。2012 年，全国执业护士协会与美国护士学院协会概述了成人和老年急症护士职能，区分并确认了新生儿、儿科急性护理和成人老年学急性护理护士的作用[14]。2016 年，美国护士执业协会的数据显示，ACNPs 已经超过22 万人，ACNPs 约占护士群体的7.7%[15]。有研究表明，大量的ACNPs 可以有效护理ICU 中病情严重的病人，且相比于轮转住院医师有更高的稳定性，并且可减轻重症住院医师的工作负担[16]。

2 ACNPs 资格认证

美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC)是美国最大、最权威的官方认证医疗机构之一，其支持ACNPs、临床护理专家（clinical nurse specialist,CNS）、执业护士等资格的认证[17]。美国危重病护士认证协会(American Association of Critical-Care Nurses Certification Corporation,AACN)指出，ACNPs需要完成大学认可的高级实践或重症监护硕士学位课程,以获得先进的知识、技能和能力,并通过ANCC 或美国重症监护护士协会提供的考试[18]。而申请ACNPs的准入条件[19]为：①ACNPs 临床实践内容需与美国危重病护士认证协会、护理认证指南要求一致；②ACNPs需取得硕士学位，且需完成与ACNPs 实践相关的专科技术、行为、诊断、医疗以及专科护理学科相关课程，基础知识包括高级病理生理学、高级药理学、高级健康评估、ACNPs 相关法律及道德伦理等，此外ACNPs 还需至少完成2 门急危重症理论课程学习；③ACNPs 需完成不少于500 h 的临床实习小时数，选择的实习科室应与ACNPs 必须掌握的知识及其将要承担的角色相关；且需在急危重症护理相关的临床带教指导老师教导下完成临床实践，其课程教学计划与ACNPs 实践能力一致。

3 ACNPs 的临床价值

由于医生短缺和病人病情迅速恶化的复杂性增加，ACNPs 可以有效缩短病人住院时间并降低其再入院率，预防并发症，提高病人和医护人员的满意度[20]。高级实践培训后，ACNPs 可以为ICU 病人提供高质量、高成本效益的护理，有效利用资源，并与主治医师、护士、病人、联合医疗保健工作者和初级保健医生建立一致的关系，同时在整个医疗保健系统中提供高水平的护理，且ACNPs 的护理重点是急性、慢性或危重的成年病人，非常适合护理ICU 危重病人[21]。Landsperger等[22]通过观察9 066 例入院病人发现，由ACNPs 护理的ICU 病人死亡率和住院时间均较低。Burns 等[23]通过对5 例ICU 病人进行为期12 个月的冠状动脉护理、医学、神经科学、外科创伤和胸心血管等培训，由4 名ACNPs 管理595 例病人，与临床执业护士护理的510 例病人相比，病人使用呼吸机时间和住院时间缩短，ICU 死亡率降低。对于ACNPs 是否能减少病人住院费用仍需大样本的临床试验，虽然高质量的护理可以促进病人康复减少医疗成本，但是ACNPs 的护理费用成本对于不同的病人结局可能不同。有研究发现，ACNPs 虽可以降低病人尿路感染和皮肤损伤的发生率，但也提高了成本[24]。

4 ACNPs 的角色职能

美国护士医师学会、国家急症护理护士从业能力委员会和美国重症护理护士协会指出，ACNPs 的职能包括健康状况的评估与诊断、急性疾病状态的管理、干预和诊断策略的实施、确保优质护理和专业角色职责以及一些高级技能和侵入性操作[25-26]。

4.1 健康状况的评估与诊断 ACNPs 需要评估和诊断病人的健康状况，及时预防和管理并发症的发生。重症监护高级执业护士项目委员会认为新的ACNPs角色需要高级临床评估和临床决策[27]。Jackson 等[28]通过评估ACNPs 工作量发现，ACNPs 需要进行监督病人的评估、检验和展示病人临床结果和报告的工作量占整个工作量的35%，查房期间文件记录时间较短，占工作量的4%，处方也是工作量的重要组成部分，占59%。

4.2 急性疾病状态的管理 ACNPs 在ICU 护理过程中，需要利用自身的专业知识及时解决急性疾病状况的问题。Kilpatrick 等[29]研究发现，ACNPs 护理的病人最常见的入院诊断包括需要机械通气的急性呼吸衰竭(34%)、失血性和感染性休克(25%)、精神状态改变(11%)、肝功能衰竭(11%)和胃肠道出血(5%)。糖尿病酮症酸中毒、过量用药、过敏反应、高血压急诊、肺栓塞和心律失常等多种情况构成了其余14%的入院原因。

4.3 干预和诊断策略的实施 ACNPs 通过扩大医疗和护理活动的执业范围来为病人护理做出贡献。除常规护理外，拓展能力领域包括临床专业知识、批判性思维、决策制定、领导力、问题解决、教育、研究、沟通和协作。除了护理职责外，大多数司法管辖区的ACNPs 还履行医疗职能，包括诊断疾病、失调或状况、排序和解释测试以及处方药物，还可以进行入院史和体格评估，审查医疗记录、实验室和影像学数据，制定鉴别诊断和护理计划，安排药理学和非药理学干预，为病人查房，并完成必要的文件[30]。

4.4 确保优质护理和专业角色职责 卫生人力分析中心一份报告阐述了到2025 年全国对重症护理医护人员的供需情况，并确认在急危重症护理中对新型冠状病毒感染病人的护理需求预计将增长16%[31]。在重症医护人员的需求上，ACNPs 承担了越来越重要的教育角色。ACNPs 在每个月的会议上给护士提供教育，并通过在每周通讯中提供临床实践，每个ACNPs 每年还教授2 门基本的重症监护支持课程，并为ACNPs 重症监护医师项目的学生担任教学教师和导师[32]。

4.5 高级技能和侵入性操作 ACNPs 可处理在ICU中遇到的问题，包括血流动力学监测和判断，气道和呼吸机管理，导管插入，液体复苏血管升压药物的设置和滴定，收缩力药物和抗心律失常治疗，谵妄、疼痛和镇静的管理，持续肾替代疗法和营养支持等[33]。除此之外，还可能包括启动抗生素治疗和管理由心血管、肺、神经、肾或肝功能障碍引起的常见问题[34]。ACNPs 可进行的侵入性操作包括气管插管、动脉导管、中心静脉导管和肺动脉导管的插入以及胸管的放置和移除。ACNPs 也可以进行腰椎穿刺、骨髓活检、穿刺、关节穿刺、转复、除颤、缝合和伤口护理[35-36]。

5 我国重症专科APN 的培养和现状

据统计，临床专科APN 在为病人提供优质护理并有效改善其临床结局，降低病人住院时长和再入院率，以及降低医疗成本和减轻病人及家属经济负担等方面作出了巨大贡献[37]。目前，国际上ICU 高级重症专科护士的具体角色多分为临床专科护士（CNS）和ACNPs 2 种,其中ACNPs 的工作以诊断、管理疾病为主，需掌握医疗诊断及相关技能,如置入胸管、腰椎穿刺等医疗处置则是ACNPs 的必备技能和工作内容，工作场所多为医院[38]。虽然《中华人民共和国执业医师法》[39]中明确规定临床护理人员禁止执行如开处方等属于执业医师范围内的医疗行为，但是在《新时代我国高级实践护士药物处方范围专家共识》[40]有对于APN 处方权的前瞻性研究，探索适合高级实践护理人员的部分处方权。随着我国不断提高护理教育水平及越来越密切的对外交流，高级专科实践护士逐渐走进大家的视野中，国外APN 起步早并有多年的发展历史，目前我国APN 尚处于起步学习阶段，对APN 的定义、培训、认证等尚无统一标准，我国专科护士大多数集中在重症监护、糖尿病、产科、老年病、骨科、急诊急救、麻醉科、伤口造瘘等领域[41]。中华护理学会也积极开展有关产科、麻醉科、老年等专科护士培训班，旨在提升专科疾病护理、康复、教学和科研水平。在急危重症方面，为保证重症医疗质量与安全，提升突发公共卫生事件应对能力及管理能力，有学者提出可培养一些专业的急危重症专业学位护理硕士研究生，可胜任临床高层次、优秀的、专业性强的急危重症专科护士岗位，但是目前国内护理硕士培养方案中并没有相关专科护士的核心能力培养体系及其课程设置相关统一的标准，也还未建立专用性和全国性的急危重症专科护理硕士核心能力框架，急危重症专科护理硕士的建立尚处于起步阶段[42]。

6 小结

近年来，随着重症医学飞速发展，为了满足对重症监护服务需求、减少住院医师工作时间，越来越多的ACNPs 被聘用为重症监护团队的成员，在各种急性护理环境中为急性和危重症病人提供护理。ACNPs 必须完成至少500 h 的临床工作，提供直接护理要获得认证，必须完成一个认证课程，并通过ANCC 或AACN组织的考试。ACNPs 的工作以诊断、管理疾病为主，需掌握医疗诊断及相关技能，如置入胸管、腰椎穿刺等医疗处置则是 ACNPs 的必备技能和工作内容，工作场所多为ICU、医院病房、紧急护理诊所等。临床可培养一批全面的、专业化的重症监护人员，以加强重症医护队伍建设并提供优质危重症护理服务，从而促进重症护理事业的发展。ACNPs 在国内相关研究虽少，但是随着护理教育的发展，将会有更多高级实践硕博毕业生以及更多有能力的领导者会建立专业的实践环境，以提高当前的重症护理服务质量。