问题解决疗法在癌症病人及其照顾者中的应用研究进展

陈 洁，孟爱凤*，柏亚妹，智晓旭，徐丹丹，李晓莉

1.江苏省肿瘤医院&江苏省肿瘤防治研究所&南京医科大学附属肿瘤医院，江苏 210009；2.南京中医药大学护理学院；3.南京大学附属鼓楼医院

据国际癌症研究机构（IARC）发布的最新癌症负担数据显示，2020 年，全球新发癌症病例1 929 万例，全球癌症死亡病例996 万例[1]。癌症已成为世界上各个国家的主要死亡原因，也是提高预期寿命的一个重要障碍[2]。随着医学科技的进步，癌症病人的5 年生存率不断提高[3]。不断延长的生命周期迫使癌症病人需要长期面临来自生理、心理、社会等方面的各种挑战。有研究显示癌症病人在承受疾病本身和治疗带来的躯体痛苦时，极易引发自身焦虑、抑郁等心理问题[4]，严重影响到生活质量[5]，同时也会引发照顾者心理负性情绪[6]。行为异常和情绪障碍是由问题解决的技能不足所致[7]，促进问题的解决能够减少痛苦，提升幸福感[8]。问题解决疗法是一种以解决问题为中心的心理社会干预方法，已被证实在缓解癌症病人及其照顾者心理困扰方面具有积极的意义[9-11]。本研究拟对国内外问题解决疗法在癌症病人及其照顾者中应用的相关研究进行综述，为该方法在癌症照护中的进一步开展提供参考。

1 问题解决疗法概述

1.1 相关概念的阐释 问题是指人无法有效应对和适应的特定现实或预期情况[12]。对癌症病人和照顾者来说，问题可以是癌症确诊、治疗到恢复过程中的一系列事件，如癌症确诊时负性情绪的困扰、化疗过程中不良反应的应对、居家癌症护理技能的缺乏等，也可以是由癌症引发的经济资源、人际关系、社会支持的紧张。

问题解决是指由一定问题情境引起的，通过运用已有的信息、知识、经验,寻找新的策略方法,制订实施方案,朝着问题的目标状态进行的一种认知行为过程[13]。认知心理学家将问题解决视为内省、观察、启发、发展的过程[14]。

问题解决疗法是认知行为疗法中的一种重要方法，它以认知心理学关于问题解决的研究为理论基础，专注于现实问题的解决，以期在解决问题的过程中提高个人自身问题解决能力和主动应对现实的心理经验积累，具有简单易掌握、方便易使用、短程而有效的优势[15]。

1.2 问题解决疗法的理论模型 D'Zurilla 等[16]在1971 年提出了问题解决模型，他们认为解决问题的过程包括：问题导向（个人处理问题的认知和动机）、问题的定义和表述（将问题描述为具体的术语并确定目标）、解决问题方案的产生（详尽列出可能的解决方案）、决策（择优实施）、验证。同时，他们认为解决问题的过程也是一项行为修正程序，培训病人解决每个问题的过程就是一遍行为修正训练，以帮助病人修正在面对问题时错误的认知和动机，并形成一条成熟的“反应链”，增强其独立处理问题的信心和能力。随后，该学者在1995 年又对最初的问题解决模型进行了修正[17]，修正后的模型是一个专注于问题导向和问题解决的双成分模型。问题导向分为积极的问题导向和消极的问题导向，反映了一个人对问题处理的总体认知、动机，以及解决问题的能力。问题解决分为理性的问题解决（问题的定义和表述以及问题解决方案的产生、决策、验证）和非理性的问题解决（冲动、疏忽、回避）。与1971 年提出的问题解决模型相比，修正后的问题解决模型增加了问题解决过程中的负性成分(消极的问题导向、不理智的问题解决类型)。

2 问题解决能力的评估工具

2.1 问题解决问卷(Problem Solving Inventory，PSI) PSI 是在咨询和教育中使用较多的量表，由Heppner[18]在问题解决模型基础上编制，用于个人对于自身问题解决能力感知的评估。该量表涉及35 个条目，其中的32 个条目被分为了3 个维度，即问题解决信心、趋近-回避型风格、个人控制，另外3 条不计分。量表采用Likert 6 级自陈式评分法，得分越低，自我感觉解决问题的能力越强。量表内部一致性系数为0.64～0.83。有中国学者对其进行了汉化[19]，中文版PSI 在评估大学生问题解决能力时展现了良好的信效度[20]。

2.2 社会性问题解决量表修订版（The Social Problem-Solving Inventory-Revised，SPSI-R）SPSI-R 是目前使用比较广泛的量表，基于修正后的问题解决模型，由D'Zurilla 等[21]编制，SPSI-R 区分了问题导向和问题解决，用以评估社会问题解决能力。该量表涉及52 个条目、5 个维度，分别是积极问题导向、理性问题解决、消极问题导向、冲动和疏忽型风格、回避型风格。量表采用Likert 5 级自陈式评分法，得分越高，解决问题的能力越强。量表的内部一致性系数为0.69～0.95，重测信度为0.68～0.91。国外学者对SPSI-R 的52 个条目进行了精简，改编成了专用于评估癌症儿童的社会性问题解决量表（SPSI-C）[22]。中国学者根据中国学生的文化背景对SPSI-R 进行了翻译和修订，形成了包括25 个条目的简明社会性问题解决中文量表，并用于新护士问题解决能力的评估[23-24]。目前，国内外对于癌症病人及其照顾者问题解决能力的评估大多基于SPSI-R[25]。

3 基于问题解决疗法的干预

3.1 针对成人癌症病人的问题解决干预方案 Nezu等[25]开发了专用于成人癌症病人的问题解决疗法（PST）手册，在问题解决疗法手册中，干预方案涉及问题导向和问题解决技能两部分，旨在引导病人形成一个理性的、积极的认知和处理问题的态度，内容包括：①识别存在问题；②抑制自动对问题作出反应的倾向。此干预方案设计为每周10 次，每次1.5 h 的面对面会议形式，会议内容包括问题解决疗法的介绍、问题导向部分的培训、问题解决技能培训、问题解决模型的应用。Nezu 等[25]进行了一项名为Project Genesis 的随机临床试验，将132 例病人随机分配进入病人问题解决疗法干预组、病人家属同步问题解决疗法干预组、常规干预组，并进行了为期6 个月的随访，干预后结果显示，问题解决疗法能够减少情绪困扰,提高癌症病人的生活质量，验证了该方案的有效性。

3.2 针对癌症儿童母亲的问题解决干预步骤 问题解决技能培训（PPST）改编自问题解决疗法，是一项基于循证的通用问题应对技能，问题解决技能培训旨在提升病人独立解决问题的能力，内容包括：①定义并阐述问题的本质；②产生广泛的问题解决方案；③系统评估解决方案，择优实施；④监测和评价实际解决方案。适其用于母亲在儿童癌症治疗过程中因问题导致的压力情境[26]，可减少其情绪困扰[27]。为了使问题解决技能培训的总体理念和步骤更容易理解和记忆，Sahler 等[28]设计了以首字母缩略词“Bright IDEAS”命名的项目，Bright 代表乐观的概念（即积极的问题导向），“IDEAS”是每个问题解决步骤的助记符，每个字母表示问题解决过程中的1 个步骤：I（识别问题）、D（确定所有可能的选项）、E（评估每个选项的利弊）、A（行动）和S（验证选项的有效性）。此方案设计为8 h的面对面干预形式，在项目开始前母亲需要提供一份问题清单，针对每个问题，需要与干预者共同探讨制定出多个解决方案，并在项目结束后择优实施，在下次项目开始前审查方案执行和问题解决的情况。多项研究表明，“Bright IDEAS”项目能够提高母亲这一群体的解决问题技能，且显著降低了儿童癌症确诊与治疗带来的负面情绪[28-30]。

3.3 针对癌症病人家庭问题解决的干预步骤 Hout等[31]通过改编Nezu 等的针对成人癌症病人的问题解决干预步骤，设计了一门专用于指导和帮助癌症病人家庭照顾者解决问题的课程，课程注重病人和照顾者的合作，内容包括：①问题的理解；②获得专业帮助的时间；③问题处理和预防；④问题解决过程中障碍的克服和计划制定；⑤计划的实施与调整。为了突出各项解决问题的操作，以单词“COPE”助记，其中C 代表创造力，O 代表乐观主义，P 代表计划，E 代表专家信息[5]。参与者通过向专家咨询获得对成功解决问题至关重要的信息，利用专家信息，制定可行的计划，在推动计划实施的过程中培养创造性的思维和充满希望的态度。在Margaret 等[32]的研究中，病人和照顾者一起参加了3 个1 h 的问题解决教育课程，以应对造血干细胞移植期间的问题，结果显示病人和照顾者的自我效能和痛苦在解决问题教育后有所改善。

4 问题解决疗法的干预形式

传统问题解决疗法的干预形式主要以面对面交谈居多。近年来，随着互联网的飞速发展和信息技术的广泛应用，基于问题解决疗法的自助式网络干预成为互联网大背景下可满足人们心理需求的新型干预方式，以参与者为导向，通过电子程序或者网站的方式呈现，结果以自我评估为主[33]。目前，一些研究团队已经开发出了适合自助网络干预的问题解决疗法相关小程序、APP、网络在线课程，并在积极试行中。日本研究员开发了一款基于问题解决疗法的手机应用程序“Kaiketsu”，由9 个会话构成，会话的内容包括促进病人对问题解决疗法的理解、问题解决过程的详细指导、全程的学习总结等，并以卡通人物、鼓舞人心的语言来吸引病人眼球，增添病人在使用过程中的趣味性[34]。这款小程序开发后便在38 例乳腺癌术后6 个月以上的年轻女性中进行可行性试验，病人在自行需要及研究人员每周1 次的督促下进行程序的使用，研究结果显示在干预后8周的随访中，病人的复发恐惧量表（CRAS）得分同基线相比显著下降，癌症病人感知需求量表（SCNS-SF34）得分也显著下降，并且与干预前相比有着更好的精神健康。Boele 等[35]开设了5 个单元的网络在线课程，以问题解决疗法为基础杂糅了其他认知行为疗法，引导神经胶质瘤抑郁病人进行5 周的网络自助式干预，研究结果显示，54%的病人完成了干预，与对照组相比疲劳减轻，但是在改善抑郁、生存质量方面无显著性差异，原因可能是病人在参与网络自助干预时动力不足、依从性差。

5 问题解决疗法在癌症病人及其照顾者中的应用效果

5.1 缓解负性情绪，改善生活质量 问题解决疗法在心理学上最先应用于抑郁症病人，通过帮助病人树立正确的认识、有效解决现存的问题来缓解病人的心理压力，从而提高幸福感和希望指数。抑郁、焦虑也是癌症病人在抗癌过程中最常经受的情绪障碍，负性情绪往往会导致病人依从性差，从而影响疾病治疗效果和病人生存质量。家庭照顾者在对癌症病人日常的生活护理过程中也会经历高度的痛苦，同时产生频繁的问题[7]。Allen 等[36]对164 例有抑郁和焦虑症状的化疗期的乳腺癌病人进行了12 周的问题解决疗法干预，149 例完成了研究并接受了8 个月的随访，干预结束后，试验组的心理状况较对照组明显改善，其未满足需求显著降低。Katia 等[37]对50 例成年癌症幸存者进行了8 周的问题解决技能培训，与常规护理组的病人相比，接受问题解决技能培训的病人焦虑和抑郁的状态得到显著改善，生活质量也有所提高。问题解决疗法在促进病人创伤后积极重建也有一定的潜力，Markman 等[38]对85 例乳腺癌术后6 个月病人进行了一项关于社会解决能力和创伤后成长的横断面调查，调查结果显示，积极的问题导向和理性的问题解决方式在乳腺癌幸存者的创伤后成长中发挥了积极作用，特别是在塑造关于一个人积极改变自己生活能力的信念方面。

5.2 促进症状管理，增强自我效能感 问题解决疗法是一种帮助病人修正解决问题的认知行为过程的手段，并非是为了给病人提供各种解决问题的方案，所以病人需要在一遍遍的修正练习中获得核心的解决问题能力，并学会独立运用。我国学者徐燕等[11]同接受过问题解决疗法的胃癌化疗病人进行了访谈，病人在交谈中多次提及问题解决技能帮助其从容地面对了化疗过程中骨髓抑制、失眠、消化不良、皮肤皲裂等问题。多项研究将问题解决疗法运用于癌症病人癌痛[39]、性功能障碍[40]、尿失禁[41]等症状的管理中，证实了问题解决疗法的积极意义。Matsui 等[42]在与参与问题解决计划的31 例癌症病人的访谈中发现问题解决疗法可以帮助病人解决身体、心理、社会关系、社会生活环境等各个方面的问题，并且通过治疗中的头脑风暴可以产生情绪、认知、健康行为、社会关系和生活环境调整等对应的调节方案。有研究显示，引导病人理性解决疾病过程中产生的各类问题能在一定程度上提升病人的自我管理能力，同时降低医疗保健的利用率[43]。病人应该参与疾病治疗护理的全过程，在问题解决处理的过程中发挥一定的主观能动性，有利于自我效能感和自我管理能力的提升。问题解决疗法运用的范围可以不局限于症状管理、心理管理，可以更加广泛地拓展到经济压力、家庭关系、社会支持等方面。

5.3 增强家庭成员间沟通，促进家庭功能 病人与照顾者逐渐作为一个干预的整体出现，家庭照顾者的参与能够鼓励和支持病人更加积极地应对问题和压力[26]，同时在双方共同面对问题的过程中也能够增强相互间的沟通，调整双方的关系以及促进整个家庭功能的改善。Knafl 等[44]通过整合家庭管理方式框架对“Bright IDEAS”的干预方案进行了修改，为照顾儿童脑肿瘤的成年幸存者的护理人员创建了解决问题的培训，干预结果显示问题解决疗法可以改变家庭管理模式并改善癌症幸存者、照顾者状态和家庭功能。也有研究认为在儿童癌症确诊后教授父母应对问题技能可促进整个治疗过程中的家庭恢复力[28]。Vanessa 等[41]对78 对前列腺癌症病人及其配偶进行了问题解决技能的培训，在干预后的随访中发现，问题解决促进了夫妻之间功能关系的调整，可能是问题的解决减少了情绪障碍，从而改善了夫妻双方对关系质量的看法。癌症不仅是个人的创伤经历，也是家庭事件，而病人与家庭照顾者往往缺乏关于癌症的沟通讨论[45],问题解决疗法给病人和照顾者之间的沟通交流提供了一个契机，所以在临床实践中纳入家庭照顾者很重要。目前对于问题解决疗法在家庭层面的影响探究较少，未来还有待更多的研究去挖掘问题解决疗法在促进家庭弹性、改善家庭功能、调整家庭关系方面的作用。

6 小结

问题解决疗法在提高癌症病人及其照顾者问题解决能力、缓解负性情绪、改善生存质量等方面具有积极的意义。目前，问题解决疗法在国外处于发展阶段，已有了较为成熟的理论模型、评估解决问题能力的工具、多种干预方案和形式。就现有的评估工具而言，主要是测量个人对于自身解决问题能力的感知，趋于主观，未来的研究可以结合客观指标（疾病相关知识的掌握程度、医疗保健资源的利用率等）或者他评工具进行综合、准确的评估。问题解决疗法的干预方案大多在D 'Zurilla 的问题解决模型的基础上进行改编并制定了问题解决疗法手册，干预大纲虽大同小异，但在具体干预内容、干预频次、干预时长上尚未有统一的规范，未来的研究可以结合循证及专家意见在问题解决理论的指导下，制定个性化与规范化并重的干预方案。通过互联网提供问题解决疗法经济、便捷、可及性强，但在网络自助干预形式下的个性化干预方案的制定、自主学习全程中的质量把控、共享信息资源的安全和有效性都值得进一步考量。

在国内，问题解决疗法在癌症领域相关研究还处于起步阶段，研究较少，主要以问题解决疗法的临床应用为主。高健慧[46]通过借鉴国外问题解决疗法的干预经验，结合访谈、专家意见，构建了一个较为系统、详细运用于胃癌化疗病人的干预方案，并检验其在病人症状管理、生活质量、应对方式等方面的效果。也有一些学者运用问题解决技巧在前列腺癌病人术后排尿功能锻炼、癌痛缓解以及提升乳腺癌病人疾病获益感等方面进行了探索，但存在着许多不足。目前，国内干预人群仍局限于癌症病人，尚未探究其在照顾者中的应用效果；干预形式大多为面对面交谈，辅以微信、QQ 等社交平台；干预方案局限于问题解决技能的培训，在引导病人形成正确问题导向上关注较少，且整个干预过程未有严格的质量把控，未来需要在借鉴国外问题解决疗法研究的基础上，进一步开展我国问题解决疗法相关研究。