武蕾教授基于“邪伏肺络”论治支气管哮喘经验※

罗春梅 李玉杰 王峻游达 王 玉 贺紫艳 武 蕾 田雪娇 彭飞飞

(1.河北中医学院研究生院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院研究生院2021级硕士研究生，河北 石家庄 050091；3.河北省中医院呼吸二科，河北 石家庄 050011)

支气管哮喘(以下简称哮喘)是以气道慢性炎症为主要特征的疾病，主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状[1]，严重影响患者的正常生活。统计显示，我国哮喘患者高达4570万，且发病率呈逐年上升趋势[2]。目前，哮喘的治疗以降梯性吸入糖皮质激素及长效β受体激动剂复合剂为主[3]，但长期使用会出现不良反应，部分患者依从性差等问题也备受关注[4]。中医治疗哮喘可根据患者个体差异辨证论治，有效控制哮喘发作，更被患者广泛接受。

武蕾教授系第三批全国老中医药专家学术经验继承人，第三批河北省优秀中医临床人才，河北省中医药学会肺系病分会主任委员，河北省呼吸与健康学会副会长。武蕾教授从事呼吸专业临床、教学及科研工作30余年，在呼吸系统疾病的诊疗方面造诣颇深，其从“邪伏肺络”的角度探寻哮喘的中医病因病机及治疗。我们有幸随诊，受益良多。现将武蕾教授从“邪伏肺络”论治哮喘的经验介绍如下。

1 基于“邪伏肺络”的哮喘病因病机

1.1 邪伏肺络、肺络不通为哮喘病机的关键 伏者，匿藏也，伏邪是指藏匿于体内不立即发病，待时而发者，伏邪致病隐匿，使病情隐伏，是疾病反复发作，缠绵难愈的重要因素[5]。《素问·生气通天论》言“冬伤于寒，春必病温……秋伤于湿，冬生咳嗽”，哮喘也不例外。《症因脉治》总结“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏与内”，认为哮喘发病的原因是痰饮伏邪潜伏于体内。《时方妙用》中指出“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜, 内外相应, 一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发”，认为哮喘是由于寒痰伏于体内，遇外邪引动而发作。由此可见，哮喘的发生及反复发作与伏邪留伏于机体密切相关。

武蕾教授认为，伏邪留伏的位置主要在肺络。肺络指布散于肺和肺系的络脉[6]，具有渗灌气血津液、宣发肃降、调节气机、气化、抵御外邪等重要功能[7]。陈梦梦等[8]指出，肺络逐级细分的结构与解剖学中肺脏支气管树即气管—支气管—终末支气管及毛细血管网的认识基本一致，并指出肺络的功能与现代医学中肺循环交换气体及营养物质，运行血液、濡养灌溉组织的功能相吻合[8]。叶天士提出肺络病具有易入难出、易滞易瘀、易积成形的特点。肺络沟通表里内外，形态细小，易被邪气入侵，其复杂的结构又极易藏邪，令邪气潜伏难出[9]。邪潜肺络，影响其运行气血津液的功能，使肺络瘀滞不通。肺络不通，气机不畅，宣降失常，气道挛急，则会出现咳嗽、咯痰、气喘、胸闷等哮喘的症状[10]。吴浩然等[11]也指出，肺络不通是儿童哮喘的关键环节。邪伏肺络日久凝结，络息成积，使肺络从“为用”的功能性病变发展到“在体”的器质性病变，令哮喘趋向不逆。由上可知，邪气入侵伏于肺络可引发哮喘，伏邪深藏日久难以祛除又使哮喘缠绵难愈。因此，武蕾教授提出邪伏肺络、肺络不通是哮喘的病机关键。

1.2 正气不足、肺络阳虚为哮喘的根本原因 《素问·评热病论》载“邪之所凑，其气必虚”。武蕾教授认为，阳气虚弱是邪伏肺络的前提条件。阳气具有生化、温煦、卫外的功能，在御邪中发挥着重要作用。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”机体阳气充足，肺络之阳气可发挥护卫作用，抵御邪气入侵，减少哮喘发生。若素体阳虚，或因外邪侵袭、饮食劳倦伤及阳气，或因肺病日久损耗阳气，使肺络阳虚不能卫外，邪气趁虚而入，加之阳虚不能祛邪外出，令邪气伏藏。国医大师胡广祥也认为，气阳虚弱是哮喘反复发作的重要内因[12]。此外，机体气血津液不足，不能为肺络提供足够的营养物质，则肺络虚弱失养。《临证指南医案》言“至虚之地，便是留邪之处”，肺络空虚，邪气留伏，并且伏邪进一步耗伤机体阳气，令机体正气更加亏虚，形成因虚感邪、因伏致虚的恶性循环，导致哮喘反复发作，缠绵难愈。因此，武蕾教授指出正气不足、肺络阳虚是邪伏肺络的最根本原因。

1.3 肺络伏邪为哮喘的夙根 众多医家认为，夙痰伏肺是哮喘的夙根。《内经》中指出四季之风、寒、暑、湿等邪气皆可成为伏邪。毕文霞等[13]认为，伏邪包括伏风、伏寒、伏痰、伏湿、伏燥、伏火、伏瘀等。武蕾教授根据临床上患者的症状，指出伏风、伏寒、伏痰皆为哮喘的夙根，为哮喘反复发作、迁延难愈的关键。

1.3.1 伏风 武蕾教授认为，肺络伏风是哮喘的夙根，是哮喘发作的关键。哮喘发作的先兆症状多为鼻痒、咽痒、打喷嚏、流鼻涕等，此外哮喘常发作急促，速发速止，发作时有气道挛急、喉中哮鸣音，甚至呼吸困难等症状，符合风邪“善行数变”“风盛则痒”“风盛则挛急”“风盛则痉”等特点。《杂病源流犀烛》载“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”，《素问·生气通天论》说“风者，百病之始也”，以上说明哮喘发作与风相关，但触发哮喘的“风”并非一般的风邪，而为“伏风”。《神农本草经读》云“风之伤人，先于皮毛，次入经络而渐深”，若外风不解，将由表及里，由经及络，深伏于肺，渐成“内伏肺络之风”。肺络伏风，疏之不散，息之难平，成为哮喘发作的夙根，一旦再受外邪侵袭，极易内外两邪相合，阻于肺络，令宣降失常，气道挛急，引发哮喘。研究显示，大多数哮喘患者属特禀质，且有家族遗传史，汪传受教授提出此为禀受父母先天之“伏风”，平时潜藏于内，每遇对他人无碍的刺激性气味、花粉、尘螨、动物皮屑等风邪时，两风相合而诱发哮喘发作[14]。再一次证明了伏风是令哮喘发作的关键。

1.3.2 伏寒 武蕾教授认为，肺络伏寒是哮喘的夙根，是哮喘迁延难愈的关键。《幼科发挥》指出：“或有喘疾，遇寒冷而发。”哮喘患者多素体怕冷，寒冷季节病情加重，常于夜间、凌晨或受凉后发作，发作时喉中常有哮鸣音等，均符合寒为阴邪、夜间寒盛、寒邪凝滞收引、令肺络挛急等特点，以上表明哮喘与寒相关。此外，中医学又将哮喘称为“寒痨症”，认为哮喘是由久寒引起的积劳久病，寒久则伏，伏久入络，终为肺络伏寒，成为哮喘夙根。武蕾教授认为，夙根伏寒生成的原因有二，其一为先天伏寒，先天禀赋源于父母，父母素体阳虚，其子必寒[15]；其二为后天伏寒，《素问·咳论》言“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相盛，中外皆伤，故气逆而上行”，指出若寒邪久侵机体，过用苦寒之品，夏季贪凉饮冷、久吹空调，则使伏寒内生。两种原因又常相互影响，若伏寒之体再贪凉饮冷、起居无常，两寒相感，上干肺络，形成肺络伏寒，令哮喘经久不愈，成为哮喘迁延难愈的关键。柳心[16]指出，寒饮伏肺是哮喘发病的重要因素，是哮喘气道重塑的重要环节。

1.3.3 伏痰 武蕾教授认为，肺络伏痰是哮喘夙根，是哮喘反复发作的关键。《症因脉治·哮病》载“哮病之因，痰饮留伏”，指出哮喘的病因是伏痰留在体内。《证治汇补·哮病》言：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”指出哮喘是因体内伏痰受外邪引动，痰气交阻气道，气道受阻而发。可以看出伏痰是哮喘发病的重要因素。伏痰并非狭义的咯吐之痰，而为无形之痰，平时潜伏于肺络而不发，形如常人，每受外感、情志、饮食等内外因引触后阻塞气道，引发哮喘。伏痰的生成多源于肺、脾、肾三脏，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主蒸化水液，三脏功能失调，水液代谢障碍，津液聚集成痰，陈修园亦指出：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”在此基础上，武蕾教授认为伏痰生成的另一原因为外感生痰：感受外邪，肺气不宣，令津液凝痰；过食肥甘，脾失健运，令痰浊内生；早用酸收，闭门留寇，令痰液内结，最终伏痰循经上扰，留于肺络。肺络伏痰，胶着难化，变化多端，成为哮喘反复发作的关键。李星慧等[17]认为“夙痰伏肺”是哮喘夙根，痰伏于肺，肺络不通，痰气搏结，气道不畅，引发哮喘。

综上所述，武蕾教授认为，伏风、伏寒、伏痰并为哮喘夙根，是哮喘反复发作、迁延难愈的关键。在邪伏肺络的过程中，伏邪既是病因，又是病理产物[18]。风、寒、痰伏于肺络，导致肺络不通，气机不畅，夙根伏久入血，令肺络瘀滞凝结，并发展为器质性病变。在此过程中，正气也不断被损耗，造成“正虚—邪伏—正虚”的恶性循环，使哮喘缠绵难愈。同时随着感受外邪的不同及机体阴阳失衡等内外环境的变化，哮喘的表现亦会发生改变，可从寒化热，可化燥伤阴，亦可挟风挟湿，令邪气更加难去，病情更加复杂。

2 基于“邪伏肺络”论治哮喘

武蕾教授提出哮喘的病机为正气不足，导致风、寒、痰伏于肺络，肺络不通，气机不畅，宣降失常，气道挛急发为哮喘。治疗应以扶正气、祛伏邪、通肺络为原则，行内外综合治疗。

2.1 温补肺阳扶正气 武蕾教授认为，正气不足是邪伏肺络的最根本原因，正气不足以肺、脾、肾三脏亏虚为主，且尤以肺阳虚为主要因素。国医大师洪广祥也明确指出，肺阳虚是哮喘发作的主要内因[19]。根据“治肺不远温”的思想，武蕾教授提出哮喘的治疗之本为温补，且以温肺阳为主。温肺阳可有效阻止肺病传脾及肾的过程，截断疾病进展[19]。温肺阳常用小青龙汤加减，其中麻黄温宣，桂枝温通，干姜温补，细辛温散，五味子温收，五药相伍，肺阳得温，外邪自散。若发展至脾阳虚，可见痰稀白、饮食不振、大便稀溏等症状，常加用苓桂术甘汤，以桂枝、茯苓温阳化气，配以白术健脾燥湿，培土生金。若哮喘日久，患者出现呼多吸少、动则尤甚、夜间喘甚等肺肾阳虚症状，常合用麻黄细辛附子汤，以附子温肾，麻黄散寒，细辛入少阴引经，三药合用，太少同治，补散兼施。需要注意的是，若患者痰白黏稠不易咳出，或痰白稀量多，或黄白并见，切不可因痰多、黄痰、痰黏而过用寒凉之品，仍应立足于阳虚的根本，以小青龙汤为基础方，酌加清热化痰之品治疗。

武蕾教授亦善用膏方调补正气。以小青龙汤、苓桂术甘汤、麻黄细辛附子汤、玉屏风散、四君子汤等合用为基础方，若兼有气虚者，常加黄芪、白术、党参、太子参等；兼有血虚者，常加当归、阿胶、白芍、川芎等；若兼有阴虚者，常加山药、黄精、熟地黄、枸杞等。并酌情选用阿胶、鹿角胶或龟甲胶等血肉有情之品，加黑芝麻、核桃仁、花生仁等辅料调节口感，再加蜂蜜、饴糖、木糖醇炼制收膏。膏方药味较多，可同时调补各脏腑的气血阴阳。且膏方温补而药性缓和，可缓而持久的调补正气，提高机体免疫力，减少疾病的发生，达到“治病”又“补虚”的作用。

在内服药物的同时，亦使用穴位贴敷疗法。贴敷不拘泥于“三伏贴”和“三九贴”，平时亦可使用，达到内外兼治的目的。常用麻黄、芥子、细辛、甘遂、延胡索、半夏、白芷等药物，打碎成粉，用姜汁调和，取天突、膻中、大椎及双侧定喘、肺俞、膈俞、肾俞、足三里、丰隆等穴位，每次敷贴4～6 h，达到振奋诸经阳气，祛邪外出，调节阴阳的作用。通过内服外敷综合治疗，可使机体正气充足，防止外邪入侵，或延缓外邪由“伏”到“发”的过程，从根源上解决哮喘发作之因。

2.2 祛除伏邪断夙根

2.2.1 祛伏风 武蕾教授善用辛味药达到祛伏风的目的，辛能散能行，善于走窜入络，能祛肺络伏风。临证时根据患者寒热偏向、合并症的不同，用药亦有所不同。偏寒者，常用辛温之防风、荆芥、紫苏叶等。偏热者，常用辛凉之薄荷、牛蒡子、桑叶、蝉蜕等，其中蝉蜕为虫药，药性灵动，既能入络搜风，又能祛瘀通络，有血行风自灭之意。但对人体而言，虫药属于异体蛋白，容易致敏，故在使用时要严格控制剂量，从小剂量逐渐增加，每种不超过10 g，且中病即止。合并鼻炎者，酌加白芷、辛夷、苍耳子等。合并皮肤瘙痒者，酌加地肤子、当归、白鲜皮等，或合用桂枝麻黄各半汤、麻黄连翘赤小豆汤。鼻痒，连续打喷嚏、流清水涕者，合用过敏煎，方中防风、银柴胡使散者祛其邪，乌梅、五味子令收者顾其本，诸药合用，发挥祛风益气止痒之功。

2.2.2 祛伏寒 《内经》言“阳虚则寒”“寒为阴邪，易伤阳气”，可见寒与阳虚密不可分。因此，对于先天伏寒者，武蕾教授仍以小青龙汤为主方，但要重用细辛、干姜、五味子，并指出方中细辛要因人因病情而用，入煎剂常用量为6～15 g才能显著发挥其温化寒饮的作用。小青龙汤是治疗寒哮的名方，清·尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”全方没有一味止咳平喘药，但阳气得助，寒得宣散，咳喘自平。闫伟等[20]通过动物实验证明，小青龙汤能有效提升哮喘寒饮蕴肺证大鼠体内1,25二羟基维生素D3水平，可增强机体免疫力，抑制哮喘的炎性反应，改善哮喘气道重塑。若在伏寒的基础上又兼见温燥之象，常单用麻黄-桂枝、麻黄-细辛、细辛-五味子等药对，以免过用辛温而化燥伤阴。若伏寒较重，常在小青龙汤的基础上加用附子，取麻黄附子细辛汤之意，以增强温里散寒之功。对于后天伏寒，武蕾教授亦选用苓桂术甘汤，中阳得温，伏寒自化。并告知患者平时生活饮食要有节制，不可过食寒冷食品、冰镇饮料、海鲜等，多食平和温阳之品，不可久吹空调，不可过度节食减肥、熬夜晚睡，并要根据气候变化及时添减衣物。

在药物治疗的同时，常联合督灸疗法，选用麻黄、半夏、肉桂、细辛等药物打碎制成督灸粉，取督脉上的大椎穴至腰俞穴段，隔姜泥灸1.5～2 h，以达温阳散寒、协调诸经、平衡阴阳的作用。陈萍萍[21]指出，中药穴位贴敷联合督灸治疗寒性哮喘疗效确切，值得推广应用。

2.2.3 祛伏痰 《证治汇补·痰症》云“脾为生痰之源”。武蕾教授认为，祛伏痰要以健脾为本，常用二陈汤加紫苏子、厚朴为基本方，方中半夏燥湿化痰，陈皮理气行滞，两者相伍，体现了“治痰先治气，气顺痰自消”的原则，加茯苓健脾渗湿，从根本上杜绝了生痰之源。然而伏痰为顽邪，变化多端，治疗上要辨证用药，属风痰者，痰多清稀有泡沫，合用三子养亲汤以祛风涤痰；属热痰者，痰多色黄质黏稠，加瓜蒌、鱼腥草、化橘红以清热化痰；属燥痰者，痰少质黏不易咳出，加枇杷叶、百部、麦冬、川贝母以润肺化痰；属湿痰者，痰多质滑，大便偏稀，加麸炒白术、薏苡仁、山药以健脾燥湿祛痰；属顽痰胶固者，加芥子、化橘红以软坚涤痰。

2.3 通畅肺络调气机 伏风、伏寒、伏痰相互胶结，阻于肺络，久则肺络瘀滞凝结，肺失宣降，发为哮喘。根据“络以通为用”的思想，在治疗上要重视通畅肺络，助肺发挥正常的宣降功能，使气机通畅。在临床上，武蕾教授常用的通肺络法有五：一为宣肺通络，当邪气初伏，肺络气机郁滞，哮喘偶发或发时症状较轻时，常使用辛味药如防风、炙麻黄、桔梗、紫苏等，肺气得宣，气机通畅。二为解痉通络，当邪伏日久，肺络不通，哮喘频发或发时症状较重时，非草木药物可以奏效，常使用虫类药如地龙、僵蚕、全蝎等，虫药灵动，性善走窜，更善入络剔邪，解痉通络。三为泄热通络，肺与大肠相表里，当肺络不通影响大肠气机，出现脘腹胀满、大便偏干等症状时，常合用宣白承气汤以清热通腑，理肺畅中，大便通畅，则肺络气机通畅。四为理气通络，当肺络不通，殃及其他脏腑气机[22]，出现胸部憋气、情志不畅等症状时，常加理气解郁药物如柴胡、郁金、香附等，气机调畅，壅塞之气可散。五为活血通络，当伏邪日久入血，肺络瘀滞，出现舌质暗红，口唇、爪甲紫绀等症状时，此为哮喘后期，常合用活血通络药物如桂枝茯苓丸或丹参、川芎、赤芍等。

3 典型病例

张某，男，45岁，职员。2021年4月9日初诊。主诉：间断咳嗽、胸闷9年，加重2年。现病史：患者9年前无明显诱因出现咳嗽、胸闷，就诊于当地医院，诊断为“支气管哮喘”。近2年自觉哮喘发作次数频繁。刻诊：咳嗽，咯痰，痰白质稀有泡沫，咳后胸闷气短，打喷嚏、流清涕、眼痒，遇冷空气时易发作，平素畏寒喜暖。纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔白滑，脉沉。母亲有哮喘病史。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病，辨证为风寒哮。治宜温肺散寒，祛风平喘。方选小青龙汤合过敏煎加减。处方：柴胡10 g，乌梅10 g，五味子10 g，陈皮15 g，清半夏10 g，茯苓15 g，防风10 g，荆芥10 g，炙麻黄10 g，炒苦杏仁10 g，干姜6 g，细辛6 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，菊花15 g，薄荷(后下)10 g，炒苍耳子10 g，白芷10 g，辛夷10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。并行穴位贴敷，药用麻黄12 g，芥子21 g，细辛9 g，甘遂12 g，延胡索30 g，清半夏15 g，白芷15 g，打碎成粉，用姜汁调和，敷贴于天突、膻中、大椎及双侧定喘、肺俞、膈俞、肾俞、足三里、丰隆，贴敷4 h，每日1次。2021年4月16日二诊，诉胸闷气短较前好转，打喷嚏、流清涕、眼痒较前减轻，仍咳，痰白质稀，舌淡红，苔白，脉沉。初诊方去薄荷、菊花，加百部15 g、紫菀10 g。7剂，煎服法同前。继续按初诊方行穴位贴敷，每日1次。2021年4月23日三诊，咳嗽减轻，胸闷气短明显好转，无明显打喷嚏、流清涕、眼痒，舌淡红，苔白，脉沉。继用二诊方7剂巩固疗效。随访3个月，无明显哮喘发作。

按：本例患者母亲有哮喘病史，说明其属特禀质，禀受母亲先天之伏风，加之其病程日久，畏寒喜暖，说明肺络阳虚，伏寒已生；再加其哮喘遇冷发作，咯稀白泡沫痰，苔白滑，脉沉，皆属风寒，故诊断为风寒哮。治以温肺散寒，祛风平喘为主。方以小青龙汤合过敏煎加减治疗，方中细辛、干姜、五味子三药联用取小青龙汤之意，温肺散寒，化痰平喘；防风、柴胡、乌梅、五味子祛风止痒，益卫固本；陈皮、清半夏、茯苓、炙甘草健脾化痰，杜绝生痰之源；防风祛风解表，为治风之要药，荆芥解表散风，为芳香升和之品，两药相伍，使祛散风邪之功更捷；炙麻黄宣肺，炒苦杏仁降气，二者一宣一降，使肺络气机通调；蝉蜕、僵蚕、地龙剔邪搜络，解除痉挛，通畅肺络；炒苍耳子、白芷、辛夷、薄荷疏风散寒，宣通鼻窍；菊花疏风清热止眼痒。加穴位贴敷以振奋诸经阳气。内外同治，令内风得息，伏寒得散，痰浊得化，肺络得通，咳喘自平。二诊时，患者胸闷气短、打喷嚏、流清涕、眼痒好转，考虑前方奏效，仍有咯痰，痰白质稀，去菊花、薄荷，加百部、紫菀增强止咳化痰之功，再加穴位贴敷以祛邪外达。三诊时患者诸症减轻，继续二诊方巩固疗效。

4 结语

武蕾教授基于“邪伏肺络”理论认为，哮喘病机为正气不足，风、寒、痰伏于肺络，令肺络不通，肺失宣降，气道挛急。伏风、伏寒、伏痰并为哮喘夙根，是哮喘反复发作、迁延难愈的关键。在临床治疗中，要谨守病机，根据患者的临床表现，审证求因，依法立方，提出治疗哮喘要温补肺阳扶正气，祛除伏邪断宿根，通畅肺络调气机，并配合中医外治法，临床疗效满意，为运用“邪伏肺络”理论论治哮喘提供了新思路，新方法。