浅析我国高校全科医学教育现状

董文霞 李娜娜 程亮 孙炜 赵鹏 徐德武

完善且强大的全科医疗服务体系对于实现并增强医疗卫生系统的公平、公正、效率和有效性来说，是非常重要的关键环节[1]，全科医生为基层及社区患者提供综合性、协调性、连续性的基本医疗保健及公共卫生服务，是建立高效合理的分级诊疗体系，实现健康中国战略的坚实基础。高校全科医学教育是培养全科医生及开展全科医学体系教育的启蒙阶段，是我国建立以全科医生为基础的分级诊疗卫生健康体系的有力出发点。而我国高校全科医学教育起步晚，教学体系不规范且没有统一建设标准，导致教学质量参差不齐，对全科医学的发展产生不利影响[2]。故对目前高校全科医学教育的现状进行全面的了解与分析十分有必要。本文从课程体系、教育模式、评价体系、师资队伍、配套资源、存在问题与展望六个方面阐述我国高校全科医学教育现状，对存在的问题予针对性分析并提出建议，为建立基于我国国情并与国际接轨、顺应社会发展需求的全科医学教育体系提供一定的参考。

1 全科医学课程体系

1.1 全科医学课程设置

目前我国高校开展全科医学教育有两种形式：一种是临床医学等专业课程中增加全科医学概论课程，一种是开设全科医学专业，配套完整的课程体系，包括基础医学、临床医学、全科医学、公共卫生、医学人文等。然而袁利等人调研了30所包含全科医学专业的高校，超过60%的学校开设的课程与一般临床医学专业几乎一致[3]，全科医学专业的独立性、特色性不强，值得思考。

1.2 全科医学课程内容

多以全科医学概论等理论授课为主，社区卫生中心实践课很少，部分院校甚至没有社区卫生中心实践教学环节。社区卫生中心是全科医学的基层实践教学基地，其医教研总体水平参差不齐；同时社区带教师资的临床和教学水平也难以满足需求，以上两点导致医学生对全科医学专业信心和观念的形成产生不利影响[4]。重视全科医学课程内容设置的独立性、实用性及特色性，适当增加社区卫生中心公共卫生服务、预防保健与康复、医学伦理与叙事医学及卫生保健法律法规和医患沟通技巧等课程，非常有益于医学生把握全科医生的角色、责任与职业前景，也是全科医学课程体系未来发展的重点方向。

2 全科医学教学模式

以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）：即课堂讲授法，以教师讲授为主、课堂教学为中心，教师系统地讲解课程知识，使学生在相对集中的短时间内被动获得大量知识，也就是灌输式教学，但教师缺乏与学生的互动，学生学习的积极性低，采用死记硬背的方法强化知识点，不益于培养学生自己发现并解决问题的能力，难以满足全科医生的培养目标需求。

以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）：以临床案例为基础、以问题为导向、以学生为主体、在教师启发与引导下的小组讨论式教学法。将PBL合理的运用于全科医学教学中，可以极大地激发学生的学习兴趣和积极性，增加了对疾病的直观认识，培养了学生的思考能力，将理论知识和临床实践有机结合，提升了教学效果，是具有较大现实意义的教学改革，值得全科医学的教师思考与运用，以获得最好教学效果与质量[5-6]。

以案例为基础、以问题为导向和以社区实践为背景的教学模式（case-centered，problem-based，community oriented teaching mode，CPC）是案例教学法与PBL教学法相结合的教学方法，采用社区卫生中心医疗实践的背景形式，将“教”和“学”系统的融合起来，通过优化教学形式、教学内容、教学方法和手段，充分调动学生学习的积极性和创造性[7]，向学生全面展示不同层次全科医学的服务模式与核心理念，让学生对全科医学有系统且直观的了解，可激发学生对全科医生职业的信任度及预期前景，同时提高学生在临床实践中的批判性思维能力、与患方的沟通能力以及解决实际问题的能力[8]。

近年来很多全科医学师资改革了传统的以老师为中心，灌输式、填鸭式的教学法，积极进行了新的教学模式的探索，除了上述教学模式外，还形成了许多其他行之有效的教学方法，如的“三三三制”教学模式、SPOC教学模式、CPHC教学模式等等[9-11]，有效地促进和提高了全科医学的教学质量和效果。

3 课程评价体系

对全科医学的课程进行科学、系统、精准的评估有益于引导全科医学教学方向、发现教学问题以及考查教学效果，为培养符合我国医疗健康卫生发展需求的全科医学人才奠定良好基础。我国高校全科医学课程一般采用总结性评价，考核形式多以学生期末理论考试为主。目前总结性评价的考核内容主要是考查学生对全科医学相关理论与临床知识的掌握、熟悉和了解程度，相对比较粗略，无针对性全科临床实践考核，也就无法客观、全面评价该课程的实际教学效果与质量[12]。

所谓形成性评价，即根据获得的课程真实教学效果信息来优化教学设计，反映教学真实效果的信息主要来源于学生对知识的掌握情况，通过非正式考试或随堂测验等形式获得[13]。形成性评价的目的是促进或帮助学习，虽然最终运用于课程的目标设置及教学设计的优化等，但它是动态的评价方式[14]。为了提高学生自我学习能力及全科医学课程教学质量，建立以形成性评价为主要导向的全科课程评价体系，有助于促进高校全科医学教育的发展与提高。

4 师资队伍

师资队伍建设是高校全科医学教学中的关键环节和要素。目前我国高校全科医学师资主要有全科医学基础理论师资、临床师资及社区实践基地师资三种类型。（1）基础理论师资：主要由相关公共和基础医学教师组成，部分由临床师资兼任，其承担医学人文、全科医学概论、基层医疗卫生服务与公共卫生、医疗政策与法律法规、预防保健知识和技能等教学。此类教师大部分拥有丰富的理论授课经验，且基础理论知识深厚，但明显缺少一定的全科医学实践经验，在教学过程中很难体现全科医学思维与理念。（2）临床师资：多为高校附属医院的临床教师，近年来部分调整为附属医院全科医学科的临床教师，教授全科医学相关的临床疾病知识和实践技能等。临床师资拥有丰富的临床实践经验，但大部分师资对全科医学理念与思维缺乏深入的理解，而且教学方法也比较传统，容易忽视常见慢性多发病的全科处理思维及基层基本技能和疾病处理原则的带教，不能有效体现全科与专科的区别。（3）社区实践基地师资：主要是社区卫生中心的相关临床专业人员，教授学生在社区工作的内容如健康档案建立与管理、健康教育与健康管理、家庭访视、基本公共卫生服务等，其特点是实践性更强。社区实践基地师资普遍存在人员老化、全科系统理论不足、临床实践能力和教学能力低下等现状[15]。

建立我国高校全科医学师资标准是提高师资队伍整体水平的重要保障。鉴于我国高校全科医学师资参差不齐的现状，在遴选全科医学师资时以基本素质、全科医学知识能力、教学能力为主要标准[16]。定期开展师资培训非常关键，全科教研室要制定系统完善的师资培训制度和计划，包括培训目的、培训内容及考核与奖惩标准等。建立标准化的师资评价体系既是师资管理的需要，更是提高教学质量的重要环节，且师资评价具有明确的导向性，在全面提高全科医学教学质量方面具有很强的实际意义[17]。优化师资队伍结构、加强师资培训、建立科学的师资评价和考核体系以及提供相应政策支持以加强全科医学师资队伍建设是摆在全科医学教育面前的一个重要任务[18]。

5 政策与导向

国务院办公厅于2015年9月印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调全科医生是群众的“健康守门人”，要重点加强以全科医生为主体的基层卫生人才队伍建设，大力提高基层医疗卫生综合服务能力[19]。国务院办公厅于2018年1月发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，为加快建立和完善具有中国特色且符合需求的全科医生培养制度、全面提高全科医生职业吸引力提供了强有力的保障[20]。由此可见，国家层面的相关政策不仅清晰的指出我国全科医学和全科医生的发展方向，而且有力的保障和促进了全科医学及全科医师的发展，这一导向性必须把握。

从近年全科医学发展的综合情况来看，各高校逐渐重视并加大对全科医学专业的建设支持力度，一方面在临床医学类专业中广泛开展全科医学教育和增加社区卫生全科临床实践，一方面部分高校创造条件积极成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院，探索独立开展全科医学专业教育。到2016年底全国具有临床医学（全科医学方向）硕士专业学位授予点的单位113个，对高层次全科医学人才培养的体系和路径进行了有益的探索[21]。同时，部分高校设立大学/医学院的社区教学实践基地，要求医学生在社区卫生机构完成一定学时的全科基层实践见习任务。部分高校与国外开展联合培养模式，如广州医科大学与英国爱丁堡大学医学院联合培养临床医学（全科医学方向）硕士研究生项目，有效的引进和吸收了国外先进的全科教育经验。

1993年11月成立了中华医学会全科医学分会，1995年8月中华医学会全科医学分会正成为世界家庭医生组织的成员。2002年8月成立全国全科医学培训网络，30个省成为网络成员[22]。2003年成立了中国医师协会全科医师分会。鉴于全科医学在我国港澳台地区发展较早，2014年10月在杭州成立海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会，为促进海峡两岸全科医学的建设与发展搭建了高层次的交流与共建平台。以上各级别机构或组织的成立，极大的规范并有力地推动了我国全科医学的建设与发展。同时国家各部委逐步加大对全科医学建设和发展的支持力度，有力的引导通过政府投入、单位自筹、社会支持等多个渠道，全社会形成共识与合力，共同促进全科医生的培养和全科医学的发展，为实现“健康中国”战略贡献全科的力量。

6 存在问题与展望

我国高校全科医学教育目前主要存在以下几个问题：（1）我国传统的全科医学教育整体上与临床医学的专科式教育模式大同小异，课程设置未能充分体现全科医学的专业特点，并且课程内容缺乏实用性，社区实践课时不足及教学计划不完善，学生难以真正了解社区卫生服务和基层全科医疗的精髓，学生的全科思维和全科理念难以建立[23]。（2）课程教学模式与方法陈旧，评价体系落后，难以满足全科医学的教育与培养目标。（3）全科医学师资队伍数量不足且质量不高，无法满足未来全科医学发展与人才培养的刚性需求；尤其是高水平的全科专业师资严重不足，在专业发展空间和专业背景等方面与欧美国家存在较大的差距，急需制定全科医学专业师资标准、扩充师资队伍、优化师资结构、强化师资培训、完善师资评价体系与考核机制并加大激励力度[24]。（4）目前我国设置全科医学院（系）或全科医学专业的院校仍然很少[25]，高层次的全科医学专业研究生培养单位更是不足，无法满足未来我国医疗卫生体系改革对全科医学人才的需求。（5）社会对全科医生的认知存在偏差，调查显示86.56%的医学毕业生不愿意成为全科医生，认为全科医生工作简单、业务能力难提高以及待遇和社会地位低等[26]，群众对全科医生存在明显的不信任等。这些认知偏差甚至误解，提醒所有人需要加大对全科医学及全科医生的正面价值宣传。

高校全科医学教育作为全科医学人才培养的主阵地，要坚持把全科医学教育纳入高校医学教育改革和发展规划中，遵从国家的政策与导向，针对存在的问题进行改革与完善，尽快建立高质量的符合国情的全科医学教育与人才培养体系，为实现健康中国战略发挥应有的作用。