医疗保险按病种分值付费的国内外文献综述

杨 铭

(华北理工大学，河北 唐山 063000)

1 国内研究现状

1.1 我国现行医疗保险支付方式中存在的问题及改革的必要性

我国传统的医保支付方式属于后付制，未出现按病种付费的方式之前一般为按项目服务付费。刘文凤等人的研究指出，国内原有的医保付费方式主要是按项目服务付费，但较易诱导患者过度医疗，造成不合理的医疗费用的快速增长[1]。殷淑琴、马亚娜指出，迅速增加的医疗费用主要是因为医院机构内可能存在道德风险，而且与现行的医疗保险体制紧密关联[2]。魏琼焕对某三甲医院的相关数据进行实证分析发现，单纯支付医疗服务成本可以抑制医疗费用的过高现象[3]。郭文博等人指出，要想在保障医疗服务质量的基础上降低医疗费用，就需要改变医保支付方式，综合考虑改革前后医疗、保险、患者等多方面的利益变化[4]。杨长青在《DIP分值付费医保支付方式改革新阶段》中指出，在医疗总费用增长的情况下，为探索更加合理的付费方式，需进一步探究并挖掘科学且合理的医疗服务方式，减少成本利用，形成医疗服务资源的有效配置标准[5]。郭传骥、郭启勇指出，合理运用组合支付方式是支付方式改革的关键，而医保支付方式的改革就是控制医疗费用增长的重要方式[6]。陶芸等人指出，医疗保险支付方式改革要以效果评价作为基础，探究现行支付方式下存在的问题及未来医保支付方式的改革方向[7]。陈莹在研究中指出，按病种分值付费是按疾病诊断相关组别支付方式(DRGs)在我国推行存在较多困难的情况下各地区出现的创新型支付方式，是为最终实现全国统一推行DRGs支付方式而产生的过渡方法[8]。

1.2 医疗保险按病种分值付费在国内外的应用

冯帅、史录文认为，按病种收费是一种打包付费方式，是将患者从住院到出院整个住院期间所发生的所有诊疗费用中的单一病种作为收费单元向患者收费[9]。徐伟等人认为，病种分期是医保机构根据基金总额控制对不同病种(组)给予不同分期并根据患者出院累计分期和医疗机构的费用结算方式来进行分期[10]。张彦杰等人提出的以病种付费是以总额控制和点数法为基础、在符合医保基金支出总额预算的前提下，医保管理部门根据各医疗机构向参保人员提供的医疗服务的累计得分来进行的结算[11]，这种基于国内大数据的按病种价值支付的医保支付方式以总额控制和点数法为核心，通过确定病种、点数、医疗机构相关系数来进行。

1.3 病种分值支付方式的实施现状

高原认为，以往病种分值支付的应用大多针对职工或居民医疗保险，以国家版ICD-10编码为主要病种分类依据，其标准包含的病种分值和数量差异较大，如中山市有4 630个病种，而南昌市是750个病种[12]。从各地的实施情况看，廖藏宜指出，国内各地开展试点前需要确定病种范围、测定分类方法和病种得分方法[13]。陈曼莉等人指出，在按病种分值付费实施过程中，试点区域在年度预算总额的确定、月次预决算和年度决算的方法上各不相同[14]。实施过程中，吴荣海通过各试点地区间的比较指出，在病种分类上，大部分试点考虑到诊断及诊治方式，少部分试点仅考虑其一，分值计算方式大都为住院费用。在基准选择上，部分试点用某一病种来进行计算，还有试点用特定方式计算固定数值，医院的调整系数以医院的等级划分为基础[15]。张映钰等人指出，广州市的DIP分值付费利用了大数据的优势，根据总额预算、病种分值、权重系数、清算规则形成了支付全过程的完整体系，再通过智能监管系统设立动态调整机制，最后实现以合理支付为核心、以过程控制为抓手的精细化管理[16]。2018年，广州市形成了12 005个核心病种，对于病例数较少的病种组，根据诊断代码最初的文字分类将其分为25个综合病种。长期住院病种、精神专科等住院病例按床位日支付费用，以保障长期住院需求[17]。

1.4 按病种分值付费存在的问题

吴荣海提出，在按病种分值付费效果分析中，最突出的两个问题是分值计算的科学性、合理性不够，医院调整系数不能有效地反映出成本差异[15]。贾洪波分析得出，按病种分值付费中分值确定的难度较大，各试点在实施过程中也因实际情况不同而存在效果差异，分值确定不合理是普遍现象，诱导定点协议管理的医疗机构降低服务质量。医院为控费可能不会采用新材料、新技术、新药物，这样不利于医疗新材料、新技术、新药物的临床使用[18]。吴晓琳指出，个别医疗机构对病种分值的设定不合理，相同病种的治疗可能会出现较大差异[19]。应亚珍通过分析得出，DIP的监管依赖历史病案数据，而历史数据的差异错误暂无法排除，按病种分值付费可能对医疗机构存在诱导行为及一定的道德风险。此外，医保机构对医保的监管难度较大，管理成本较高[20]。

2 国外研究现状

2.1 影响医疗保险费用增长的因素

医疗保险费用增长是医疗保险支付方式改革的主要原因。西方学者认为，医疗保险费用的增加具有两面性，合理性在于随着医疗技术的发展与进步，医学设施在不断完善，医保费用也会进一步增加。不合理性在于，医疗机构内的工作人员可能会借医患之间信息不对称的机会来获取更多的利益，患者使用不必要且昂贵的医疗产品，从而增加患者的支出成本。Pauly MV认为，医保费用支出的增加具有多方面因素，如医疗机构可以为患者提供价格较高的医疗用品和服务；而患者为了获得更好的治疗效果，有时也会选择比较昂贵的医疗产品和服务[21]。Nyman JA通过研究发现，医疗机构的职业道德会对医疗费用和成本产生一定的影响，但整体上相对于其他方面的因素来说，职业道德的影响较为有限[22]。

2.2 国外按病种分值付费现状

万晓露指出，20世纪60年代，美国耶鲁大学的鲍勃费特等人把住院患者按照疾患确诊、年龄段、社会性别等特征划分为若干个组[23]，而每个群又按照病情轻重程度和伴随表现分成不同等级，研发出了一个全新的病症组合方法，即诊断相关组(DRGs)。徐小炮等人对美国DRGs支付制度的发展历程进行了研究，得到的启示是该制度可以考虑到各方利益，平衡医疗质量与费用之间的关系，增强医疗机构的经营能力，提高其管理效率，缩短病患的平均住院天数，同时还评价了住院分解、医疗质量控制、医疗机构临床创新等有关制度对实施过程的影响[24]。Palmer、Reid认为，DRGs系统能够被更多发达国家所效仿使用，属于先进的支付方式之一，该支付方式虽然存在一些不足，但还是能够有效降低医疗机构的管理难度，减少了相关管理费用的支出[25]。孟开等人指出，英国、澳大利亚、德国等在研究美国DRGs的基础上进一步构建了符合各自国情的病种组合方案。从部分专家学者的研究来看，日本的DPC是典型的DRGs本地化例子，其制度设计的特点是分阶段支付住院费用，与美国的DRGs相比，日本的制度更精细[26]。马进等人认为，日本根据美国的DRGs开发出了适合自己国情的DPC，可以根据DPC对部分医疗服务实施定额支付方式[27]。Goldfield N通过对DRGs所取得的成效进行回顾，认为DRGs是最重要的控制卫生费用和进行质量改进的方式，目前已经在许多国家被广泛应用[28]。

2.3 国外按病种付费存在的问题

JSchreyögg 等人对从德国引入的DRG系统及定价方法进行了描述，并根据其计算出的价格或成本权重评估出医院所提供的实际医疗成本。研究发现，DRG成本权重被压缩，成本数据的准确性仍面临着许多挑战[29]。Cheng KH等人认为，澳大利亚在实行按病种支付后极大地提高了医疗机构的诊疗水平及服务效率，保证了健康服务的公平性，这是当地对医疗付费制度的一次重大改革，也是国家官方公认的较为先进可行的给付模式，但在诊断代码的一致性、疾病预防、健康促进等方面的效果还不明显[30]。Murphy MM等人对澳大利亚AR-DRGs的成本分配与206名创伤患者所发生的实际费用进行了审查，认为DRG或许不能作为提供费用报销合理定价的准确工具[31]。Cheng SH等人分别对纳入和未纳入DRG支付的患者进行调研发现，被纳入DRG支付的患者住院时间比未纳入DRG支付的患者减少了10%，认为基于DRG的付款会降低医疗和护理强度，缩短住院时间[32]。

3 结论

基于对国内外文献资料的梳理发现，国外的医保支付制度起步较早，研究医保支付方式的时间较长，很多国家都在积极探索更好的医疗保险支付方式。从医疗保险支付方式所产生的效果来看，主要是从控制费用出发，更多从宏观角度进行研究。关于按病种分值支付在我国医保支付方式中的应用还处于起步阶段，较多集中在了医疗机构及医保机构方面，研究效果评价指标不能很好地体现出总体性、全面性，如医疗机构中普遍考量的是住院患者的费用，而忽视了门诊费用；对于患者的评价指标，基本上是基于个人自付比例，还缺少其他的评价内容；研究方法大多是以分析政策制度实施前后的费用变化及各个地方试点的横向比较结果为主，缺乏一定的客观性。