跌打正骨膏外敷联合PFNA手术对高龄股骨粗隆间骨折患者生存质量的影响研究

黄 斌 方 彬 徐 峰 谢志刚

（桂林市中西医结合医院骨伤科，广西 桂林，541004）

股骨粗隆间骨折是临床上比较常见的一种髋部骨折，老年和女性群体多发，其临床症状以髋部疼痛为主，不能走路和站立，出现运动障碍[1]。传统的保守疗法由于需要长时间卧床休息，容易引起系列并发症，因此临床医务人员多主张对患者进行早期的外科手术治疗。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）是目前临床上针对该疾病治疗较为高效的手术治疗方案[2]。但有研究显示，单一应用该方案效果仍欠理想，因此寻找一种更为有效的治疗方法是当前医学研究需要解决的重点以及难点[3]。膏药是我国中医五大药物剂型之一，其作用时间长、疗效确切、所需费用较低、不良反应少，在中医外敷药物中占有举足轻重的位置[4]。基于此，本研究选取广西桂林市中西医结合医院收治的96例高龄股骨粗隆间骨折患者，观察跌打正骨膏联合PFNA手术治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年1月在广西桂林市中西医结合医院就诊的96例高龄股骨粗隆间骨折患者，按随机数表法将其分为对照组（48例）和观察组（48例）。对照组中，男27例，女21例；年龄61～78岁，平均年龄（68.40±1.54）岁；病程2～21 d，平均病程（7.67±2.03）d。观察组中，男25例，女23例；年龄60～79岁，平均年龄（68.69±1.97）岁；病程1～22 d，平均病程（7.72±2.05）d。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者和家属知情同意研究内容并签署知情同意书。本研究经广西桂林市中西医结合医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均经X线诊断，符合股骨粗隆间诊断标准[5]；②年龄 ＞60岁；③符合PFNA手术适应证；④近半年内未服用过影响机体骨代谢药物者；⑤治疗依从性较强者。

排除标准：①患有肝、肺、肾等实质性脏器功能不全者；②对本研究所用麻醉药物过敏以及机体不耐受者；③认知功能不全或者凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组实施单一PFNA固定术治疗，患者进入手术室后，进行常规手术前准备，如消毒铺巾，取仰卧位，随后进行麻醉，垫高患者一侧臀部，在C臂机的指引下，从患者股骨大粗隆顶端开始，向近端外侧方向开6 cm左右的纵向切口，将软组织逐层切开，露出股骨大粗隆顶点，随后在稍外侧取进针点，然后将髓腔导针沿着股骨纵轴方向插入，再使用球形导针对股骨近端扩髓，选取合适的PFNA，将PFNA主钉置入髓腔导针处，PFNA主钉直径比髓腔直径减小1～2 mm，然后轻轻旋入或用锤子轻轻敲入，以免太过于暴力造成再次骨折，观察和调节主钉角度，放入PFNA螺旋刀片于股骨颈中部，并将其远端锁定，切开骨皮质，将螺旋刀片沿着导针方向轻轻敲击，直至敲入股骨头内，在C臂机的透视下，观察股骨颈正侧位，当达到理想的位置时，再在近端将尾帽拧入，确定PFNA放置位置准确，固定螺旋刀片，使骨折部位对齐，即可清洗创面，完成手术。患者在术后需严格遵医嘱使用抗生素，避免术后感染，同时需使用抗凝剂预防下肢静脉血栓的发生。

观察组在对照组基础上结合跌打正骨膏进行外敷治疗，待患者伤口愈合拆线3 d后，外敷跌打正骨膏，每2天更换1次。治疗2个月，观察骨折愈合情况。

1.4 观察指标

①疼痛度、髋关节功能及骨折愈合时间评定：在治疗前、治疗1、2个月后采用视觉模拟评分量表[6]（Visual Analogue rating scale， VAS）对患者疼痛度进行评估，共10分，分数越低代表患者疼痛程度越轻；采用Harris髋关节功能评分标准（HHS）[7]评价患者髋关节功能，总分100分，评分越高代表患者髋关节功能越好；并同时记录患者骨折处愈合所需的时间。②凝血指标：分别于治疗前、治疗2个月后抽取患者空腹静脉血5 mL，在4℃下离心处理（3 000 r/min）10 min，离心半径15 cm，分离血浆，取上清液，使用全自动血凝仪对患者凝血时间（Prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen， FIB）及 D 二聚体（D dimer， DD）水平进行测定。③生存质量：在治疗前、治疗1、6、12个月后采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（quality of life，QOL-BREF）[8]对患者的生存质量进行评估，总分为100分，评分越高代表生存质量越高。④并发症发生情况：在两组患者进行治疗后随访1年，观察记录发生的并发症，随访方式有门诊或者电话以及家庭随访，并发症包括感染、褥疮、下肢静脉血栓、骨折延迟愈合等，并发症发生率=（感染+褥疮+下肢静脉血栓+骨折延迟愈合）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。生存质量、凝血指标等计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验或SNK-9检验，多个时间点比较采用重复测量方差分析；并发症、性别比例等计数资料以[n（%）]描述，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS、髋关节功能指标评分比较

治疗后1、2个月，观察组患者VAS评分低于对照组，HHS评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS、HHS评分对比 （±s，分）

表1 两组患者治疗前后VAS、HHS评分对比 （±s，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组治疗前比较，bP＜0.05；与同组治疗后1个月比较，cP＜0.05。

HHS评分治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月 治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月对照组 48 7.18±1.42 5.63±0.63b 4.03±0.52bc 51.36±3.41 60.21±4.06b 69.42±5.26bc观察组 48 7.40±0.56 4.63±0.54abc 3.61±0.53abc 51.28±3.36 64.08±3.28ab 76.19±5.68abc交互组 48 6.50±0.72 4.76±0.58 3.76±0.49 50.48±3.50 62.89±4.01 72.90±5.46 F组间，P组间 F=42.610，P=0.002 F=49.110，P=0.005 F时间，P时间 F=52.740，P=0.003 F=50.160，P=0.004 F交互，P交互 F=32.690，P=0.023 F=35.410，P=0.011 VAS组别 例数

2.2 两组骨折愈合时间比较

对照组骨折愈合时间为（17.43±2.39）周，观察组骨折愈合时间为（13.02±2.36）周，观察组骨折愈合时间显著短于对照组（t=5.301，P=0.003）。

2.3 两组凝血指标比较

治疗2个月后，两组PT、APTT水平均明显高于治疗前，FIB、DD水平低于治疗前，且观察组上述指标较对照组变化更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后凝血指标变化情况对比（±s）

表2 两组治疗前后凝血指标变化情况对比（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

PT（s） APTT（s） FIB（g/L） DD（μg/mL）治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后 治疗前 治疗2个月后对照组 48 8.15±0.89 9.75±0.84a 26.84±4.25 31.30±3.09a 4.32±0.59 3.18±0.61a 1.10±0.24 1.02±0.23a观察组 48 8.18±0.85 12.68±0.82a 26.90±4.19 33.51±3.62a 4.36±0.65 2.80±0.59a 1.09±0.27 0.90±0.21a t 0.168 17.292 0.069 3.217 0.315 3.102 0.191 2.669 P 0.866 ＜0.001 0.944 0.002 0.753 0.003 0.848 0.009组别 例数

2.4 两组生存质量以及影像学资料比较

观察组患者术后1、6、12个月生存质量评分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。两组术前、术中以及术后的影像学资料见图1、图2和图3。

图2 术中

表3 两组患者治疗前后生存质量评分对比 （±s ，分）

表3 两组患者治疗前后生存质量评分对比 （±s ，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组术后1个月比较，bP＜0.05；与同组术后6个月比较，cP＜0.05。

组别 例数 生存质量术后1个月 术后6个月 术后12个月对照组 48 56.18±15.03 65.37±16.39b 70.64±15.31bc观察组 48 78.39±16.37 82.36±15.34abc 86.76±17.58abc交互组 48 62.39±15.92 78.41±14.63 80.12±16.71 F组间，P组间 F=50.210，P=0.003 F时间，P时间 F=50.260，P=0.002 F交互，P交互 F=41.370，P=0.004

图1 术前

图3 术后

2.5 两组并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

老年人由于骨组织微结构损坏、骨脆性增加等原因，在遭受外界暴力时极易造成骨折。股骨粗隆间骨折在临床骨折类型中较为常见，患者受伤后会出现髋部疼痛、髋关节功能丧失等症状，同时由于患者年龄较大，时常伴有多种合并症，进一步提高了患者的致死致残率[9-10]。此外，由于老年患者骨骼结构有着不同程度的损害，同时骨皮质中钙也不断流失，会造成股骨间距被损害以及变薄，即骨质疏松，它可能导致患者股骨粗隆间发生骨折，造成髋关节功能障碍，对患者的身体健康和生活质量有着较为严重的影响[11]。随着科学技术的进步，目前临床上股骨粗隆间骨折的治疗主要是通过外科手术，如PFNA固定。PFNA是一种操作简单、定位准确并且稳定性较好的新型股骨近端内固定产品，它能有效防止螺钉脱落、内翻等不良影响的发生，且对于更为严重的骨质疏松患者，也具有非同寻常的稳定性[12]。而从中医的角度来看，肾虚是造成人体骨骼失养而发生改变的重要因素[13]。因此，在手术结束后对患者进行中药外敷、内服结合治疗，具有疏通经络、活血化瘀等效果，还能有助于促进局部血液循环，从而促进骨折愈合，降低术后并发症的发生率[14]。跌打正骨膏是一种通过皮肤吸收，直接作用于患者病变部位，且以“专治跌打损伤”而闻名的中药，具有行气活血、消肿散瘀等功效[15]。基于此，为提高治疗效果，本研究在应用PFNA的治疗的基础上联合跌打正骨膏进行外敷。

3.1 疼痛程度、髋关节功能以及骨折愈合时间

本研究结果显示，治疗后观察组髋关节功能评分以及生存质量评分均显著高于对照组，而VAS评分、骨折愈合时间、术后并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05），说明跌打正骨膏联合PFNA手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者可更有效地增加其骨密度水平，改善患者髋关节功能，促进骨折愈合，减少并发症的发生，从而进一步提高患者的生存质量，与雷志雄等[16]的研究相符。推测其原因可能在于临床在对高龄股骨粗隆间骨折患者进行外科手术治疗的基础上，配合了中药外敷进行辅助治疗，从而促进了骨骼生长，加速了骨折的愈合进程，进而达到了缩短患者恢复时间的目的。

3.2 凝血指标

本研究中观察组治疗后PT、APTT、FIB、DD水平均优于对照组（P＜0.05），提示跌打正骨膏联合PFNA手术可以有效改善患者血液高凝状态，降低术后深静脉血栓形成的发生率。分析原因可能与跌打正骨膏本身活血散瘀、消肿止痛的功效可以起到一定的抗血栓作用有关。本研究根据中医对骨折三个阶段的治疗原则，采用三期辨证治疗，即早期活血祛瘀、消肿止痛；中期和营生新、续筋接骨；后期则注重肝肾方面的修复治疗。但本研究例数过少，具体结论还需临床做进一步研究，并将随访时间延长，以便结果具有更高的可信度[17]。

综上所述，对高龄股骨粗隆间骨折患者实施跌打正骨膏外敷结合PFNA手术可有效缩短患者骨折愈合时间，减轻其疼痛程度，且有助于改善患者凝血功能和髋关节功能，提高其术后生存质量，减少并发症的发生，值得临床应用。