分层干预联合集束化护理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果

陈雄莺

（新疆建设兵团第三师总医院喀什院区呼吸科，新疆 喀什，844000）

我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病人数高达1亿[1]。目前，临床治疗COPD的效果有限，尚无法完全治愈，主要以缓解临床症状、控制病情进展为主。为了进一步提升COPD的治疗效果，新疆建设兵团第三师总医院喀什院区引入了集束化护理策略。集束化护理指的是针对某种疾病，将一系列有循证医学支持的独立护理措施进行整合后，以“集束”或“捆绑”的方式制订出符合实际的方案和流程图，以形成“集束化策略”，从而将作用发挥至最大化[2]。一个集束化护理方案一般由3～5个或3～6个基于证据的实践措施构成，同时，持续实施这些措施能提高治疗效果[3-4]。集束化护理促进了理论向临床实践转化，对我国护理领域的质量优化具有深刻意义。分层护理指的是根据患者实际生理和功能状态，进行分类分层的针对性护理，以满足患者的实际需求，促进更快康复[4]。本研究探究分层干预联合集束化护理在COPD患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年3月—2022年3月新疆建设兵团第三师总医院喀什院区收治的411例COPD患者为研究对象，采用随机数表法将其分为研究组和对照组。研究组217例，男102例，女115例；年龄57～83岁，平均年龄（72.39±4.18）岁；病程3～14年，平均病程（6.85±1.23）年。对照组194例，男94例，女100例；年龄55～80岁，平均年龄（72.23±4.70）岁；病程2～17年，平均病程（7.12±2.85）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经新疆建设兵团第三师总医院喀什院区医学伦理委员会批准，患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[5]中COPD的诊断标准；②生命体征稳定，意识及认知正常；③肢体功能健全，无视听说功能障碍。

排除标准：①出现呼吸衰竭，需机械通气；②合并支气管哮喘、肺心病、肺结核、肺癌等；③合并重要脏器器质性病变；④有精神疾病史；⑤临床资料不完整；⑥中途退出本研究。

1.3 方法

对照组予常规护理。在入院第1～2天完善各项检查与评估，入院第3～5天由责任护士对患者及家属进行健康宣教，包括药物和吸入剂的使用以及有效咳嗽、生活方式指导等。

研究组在常规护理基础上进行分层干预联合集束化护理。

（1）成立集束化护理小组。组建多学科协作团队，包括1名护士长、1名主管护师、4名护士、1名主治医师、1名临床营养师。由护士长担任组长，负责统筹协调各学科之间的合作以及召开会议。由主管护师为副组长，负责对组员进行相关培训及考核。由护士负责具体护理措施的实施、监测及评估。由主治医师负责患者的评估与检查、用药、复查等。由临床营养师负责患者的营养风险筛查、营养问题咨询服务以及制订营养支持方案。

（2）提出问题，证据检索。小组成员通过临床经验和查阅文献，提出COPD治疗中除基础护理以外存在的深层次问题。①氧疗是COPD急性期和稳定期治疗中的重要措施，但缺乏妥善的氧疗管理；②雾化吸入治疗COPD较常规给药方式具有优势，但存在对雾化吸入的认知不足、使用不当等问题，降低治疗效果；③“肺康复”被全球倡议（GOLD）推荐为COPD的一线非药物疗法，应引起充分的重视，并有效实施，其中运动是肺康复的基础[6]；④由于疾病长期消耗或严重肺部感染的高代谢状态，1/3的COPD患者存在营养不良[7]。营养不良会影响患者的肺功能和活动能力，并增加再入院风险，是导致患者死亡的独立危险因素。针对以上问题，小组成员在国内外数据库中进行文献检索，总结有循证基础的护理措施，形成“集束化策略”，并依据患者的严重程度和实际情况进行分层干预。

（3）制订具体护理措施。①氧疗管理：制订详细的氧疗目标、氧疗方式、氧流量、氧疗时长以及长期家庭氧疗的指征。分层干预：急性加重期强调低流量吸氧，防止吸入氧浓度过高，同时明确监测动脉血气分析的时机，以防出现高碳酸血症和CO2潴留；确定随访时间，出院4周进行首次随访，12～16周评估患者是否需长期氧疗。稳定期若患者需长期氧疗，做好氧疗的安全教育及全面风险评估，指导患者及家属戒烟；明确长期氧疗的氧流量、氧疗时长以及氧疗效果的监测时机，确定随访计划。②雾化吸入护理：制订标准化的雾化吸入流程与方法；个体化选择雾化吸入装置，首选空气驱动雾化吸入装置；严格遵医用药，注意药物配伍禁忌；不良反应的预防和处理；感染控制，避免交叉污染等。分层干预：在雾化吸入治疗前做好患者合并症的评估，对于高龄和有心肾疾病的患者要预防湿化或雾化量大导致肺水肿；对于有自身免疫疾病的患者要预防口腔霉菌感染。③肺康复干预：由多学科团队对所有COPD患者及家属进行系统的肺康复教育，内容包括疾病知识、戒烟、药物治疗、症状管理、急性加重期的管理、运动、健康饮食、气道廓清技术、节能、复查等。分层干预：针对稳定期的运动训练，根据患者的心肺功能制订个体化的运动处方，一般以有氧训练为主，配合抗阻运动训练。对于老年患者选择平衡训练，防止跌倒；中重度患者采取间歇运动，循序渐进增加运动强度和运动量；若患者因疲劳或呼吸困难等无法达到目标强度，则采取高强度间歇有氧训练；若患者吸气肌无力或不能进行全身运动，则采取吸气肌训练。④营养饮食干预：制订详细的营养风险筛查、营养评估、营养支持干预、营养监测与评价流程。分层干预：急性加重期予营养宣教，营养状况良好的患者予以常规饮食指导，有营养不良风险和营养不良的患者，无禁忌者首选肠内营养支持，且48 h内启动肠内营养支持，多次少量，防止腹胀等不良反应；若7 d仍未达到能量需求目标，予以补充型肠外营养。有禁忌者选择肠外营养，合并高碳酸血症者不使用高脂低糖的营养配方。酌情补充维生素C、D、E。稳定期予营养宣教，经口进食高热量、低碳水化合物食物，碳水化合物不超过总热量的45%，适当增加蛋白质与脂肪的摄入，若营养状况仍不佳，则口服营养剂补充。

两组从入院开始干预，出院后随访6个月。

1.4 观察指标

①使用肺功能仪测定患者的肺功能，包括第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%Pred）、用力肺活量检测值占正常预计值的百分比（FVC%Pred）、第1秒用力呼气容积/用力肺活量占正常预计值的百分比（FEV1/FVC%Pred）、最大呼吸峰流速占预计值的百分比（PEF%Pred）、剩50%肺活量时的最大呼气流速（MEF50）、剩25%肺活量时的用力呼气流速（MEF25）等。②体格检查，主要测定患者体质量、小腿围等。③抽血检测两组患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。④采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估患者的呼吸困难程度，包括呼吸症状、疾病影响、活动受限共50个问题，评分越低表示呼吸症状越轻。⑤6 min步行距离试验，记录患者6 min步行距离。⑥记录不良反应，包括头昏倦怠、氧中毒、交叉感染等氧疗不良反应及口腔干燥症、口腔黏膜改变、溃疡、味觉障碍、交叉感染等雾化不良反应、误吸等。氧疗不良反应发生率=氧疗不良反应发生例数/总例数×100%，雾化不良反应发生率=雾化不良反应发生例数/总例数×100%，误吸发生率 =误吸发生例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件分析处理数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较

护理后，两组肺功能指标均显著升高，研究组肺功能指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者肺功能指标比较（±s）

表1 两组患者肺功能指标比较（±s）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

组别 例数 FEV1%pred（%） FEV1/FVC%Pred（%） PEF%pred（%） MEF50（L/s） MEF25（L/s）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后研究组 217 58.62±12.5267.52±10.14*60.42±16.49 65.52±8.17* 50.52±6.4155.36±8.33*35.42±6.2148.62±9.16*34.29±9.6344.42±8.30*对照组 194 56.72±10.2460.62±10.82*60.73±11.15 62.53±11.63*50.19±7.7852.25±7.52*34.92±7.6239.36±7.42*34.52±6.8337.62±9.62*t 1.672 6.672 0.221 3.040 0.471 3.955 0.732 11.178 0.276 7.691 P 0.095 ＜0.001 0.826 0.003 0.638 ＜0.001 0.464 ＜0.001 0.782 ＜0.001

2.2 两组患者营养学指标比较

护理后，研究组体质量、白蛋白、血红蛋白改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组小腿围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者营养学指标比较（±s）

表2 两组患者营养学指标比较（±s）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

组别 例数 体质量（kg） 小腿围（cm） 白蛋白（g/L） 血红蛋白（mg/dL）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后研究组 217 58.43±8.64 61.08±5.28* 30.15±8.63 31.82±4.64 35.94±9.15 38.72±8.75* 117.52±18.72 126.07±15.46*对照组 194 59.05±7.25 59.82±7.33* 31.52±7.86 31.57±6.04 34.77±7.41 35.20±9.73* 119.43±15.16 123.89±19.53*t 0.782 2.014 1.675 0.473 1.414 4.958 1.128 2.417 P 0.434 0.044 0.094 0.636 0.158 ＜0.001 0.259 0.016

2.3 两组患者SGRQ评分和6 min步行距离比较

护理后，两组SGRQ评分均明显降低，研究组SGRQ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。护理后，两组6 min步行距离明显增加，研究组6 min步行距离明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者SGRQ评分和6 min步行距离比较 （±s）

表3 两组患者SGRQ评分和6 min步行距离比较 （±s）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

组别 例数 SGRQ评分（分） 6 min步行距离（m）护理前 护理后 护理前 护理后研究组 217 57.61±6.63 38.53±8.47*332.52±35.30530.57±31.16*对照组 194 58.32±9.76 43.94±7.62*326.74±26.62445.21±37.58*t 0.870 6.776 1.856 25.157 P 0.384 ＜0.001 0.064 ＜0.001

2.4 两组患者不良反应比较

研究组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 分层干预联合集束化护理可有效提高COPD患者的肺功能

本研究结果显示，与对照组相比，研究组患者肺功能指标改善程度更满意（P＜0.05）。分析原因为集束化护理由4个基于证据的实践措施构成，包括氧疗管理、雾化吸入护理、肺康复干预及营养干预。科学的氧疗能纠正低氧血症，改善预后；规范的雾化吸入能保证治疗效果；肺康复更被认为能够改善COPD患者的生理和心理状况，且使患者长期坚持有益健康的行为，尤其是有氧训练能够增强患者的心肺功能[8-9]；营养干预能帮助患者达到正常的身体质量指数，提高患者的机体免疫功能，改善整体健康状态。以上4项护理措施既相互独立，又相关关联，将其形成集束化策略，能够综合发挥作用，改善患者的肺功能。COPD患者的肺康复并不是一蹴而就的，而是需要长期有效的管理，结合分层干预，对急性加重期和稳定期、不同病情严重程度、年轻和高龄等具有不同特征的患者采取针对性的护理方案，使护理措施进一步精细化，满足不同患者的需求，从而提高患者肺功能，改善患者的临床结局。

3.2 分层干预联合集束化护理可有效改善COPD患者的营养状况

本研究结果显示，研究组体质量和白蛋白、血红蛋白水平明显优于对照组（P＜0.05），证明了分层干预联合集束化护理在改善COPD患者营养状况方面的优势。分析原因，分层干预联合集束化护理能够为COPD患者提供综合、整体、精细的护理服务，有效的氧疗管理和雾化吸入护理可保证治疗效果，从而减轻机体的高代谢状态[10]。同时，营养干预在纠正营养不良风险和营养不良方面具有直接的效果，结合运动训练能增加患者的食欲，在多种有利因素的共同作用下，最终改善患者的营养状况。

3.3 分层干预联合集束化护理可有效控制COPD症状，提高活动能力

本研究结果显示，与对照组比较，研究组SGRQ评分均明显降低，6 min步行距离明显增加（P＜0.05）。实施分层干预联合集束化护理通过有效氧疗、规范雾化吸入治疗、肺康复措施以及营养干预，达到控制症状、阻止肺功能下降的目的，患者肺功能提高，呼吸困难症状消除或减轻，营养状况得到纠正，其活动能力也随之提高。

3.4 分层干预联合集束化护理可有效减少相关不良反应

本研究结果显示，与对照组比较，研究组不良反应发生率明显降低（P＜0.05）。制订分层干预联合集束化护理具有比较完善的流程细则，实施护理前，对多学科协助团队成员进行了系统化培训，护士能够在指导下规范护理，使患者的安全需求得到最大化满足，不良反应的发生率自然下降。

综上所述，对COPD患者采取分层干预结合集束化护理策略，可提高患者肺功能，改善患者临床结局，具有较高的临床实践意义。