手术治疗对于外伤性肝破裂患者疗效及并发症发生情况的影响

石 利

( 辽宁省凌海大凌河医院外一科, 辽宁 凌海 121200 )

外伤性肝破裂临床较为常见,是一种高危急腹症,容易合并多脏器损伤情况,同时失血会增加患者生命风险,严重威胁患者生命安全[1]。 目前我国居民生活方式发生明显变化,在日常生活便利性不断提升的同时,风险也随之增加,交通事故、高空坠落、锐器损伤等发生率升高,相应地尤其导致的肝破裂问题严重,威胁着居民的身体健康状况,因此临床需采取及时有效的治疗[2]。 外伤性肝破裂发病突然,且患者伴有失血及休克风险,必须及时给予有效的治疗,因此选择适宜治疗方案尤为关键,目前临床治疗以保守治疗和手术治疗为主,为了进一步探究治疗方案选择情况,本文以外伤性肝破裂患者为对象,探究了手术治疗法对于外伤性肝破裂患者疗效及并发症发生情况的影响,报告如下。

临床资料

1 一般资料:样本源自我院2018 年8 月-2020年7 月进行外伤性肝破裂患者治疗探究,随机选择并编号1-74,抽签平分2 组,对照组和观察组各37 例。对照组中男21 例,女16 例;年龄18 -62 岁,平均为(40.63±2.99)岁;致伤原因:交通事故12 例,锐器损伤14 例,坠落伤11 例。 观察组中男20 例,女17 例;年龄19-61 岁,平均为(40.98 ±2.77)岁;致伤原因:交通事故14 例,锐器损伤14 例,坠落伤9 例。 上述资料,组间均衡性理想,可比。 (1)纳入标准:符合肝破裂出血诊断标准患者;临床资料完整且家属知情患者。(2)排除标准:合并原发性肝肾功能障碍患者;合并冠心病等疾病患者;既往精神异常患者。

2 方法:对照组:保守治疗。 患者入院后,监测其生命体征,开始治疗时确保患者心率低于90 次/min,同时监测其血红蛋白,保证在90g/L 以上,同时血压需稳定在90/60mmHg,并观察患者是否出现休克情况,随后给予患者常规抗生素抗感染治疗,并配合止血和补液等常规处理。 叮嘱患者禁食,进行胃肠减压,待患者肛门通气后可进食,同时严格监测患者生命体征,了解患者病情变化情况,必要时进行手术治疗。 观察组:患者入院以后需详细的调查患者的病史,并对患者开展体格检查,以明确患者导致损伤的具体原因。 根据患者的需求对患者开展心电监护和吸氧等治疗工作,常规监视患者的生命体征,并为患者建立静脉通道,对患者开展血液匹配并准备输血和止血工作,同时对患者进行补液并开展扩容治疗,根据需求为患者开展紧急抽血。 如果患者合并休克情况要积极的开展抗休克治疗,如需必要的话,可以为患者应用血管活性药物,根据需求为患者完善床旁彩超和CT 等检查工作,对患者的病情作出集中评估。 若患者生命体征稳定或者经过积极的抗休克、补液和输血治疗之后血液动力学稳定,经过CT 检查,显示肝脏包膜之下存在血肿,肝实质裂伤深度较浅,患者家属同意开展CT 检查,可以对患者进行肝动脉造影并实施栓塞治疗。 其具体的操作方法是对患者实施局部麻醉,同时选择Seldinger 穿刺方法以患者的右侧股动脉作为主要的穿刺血管,然后利用5F- Cobra 导管超选择到患者的腹腔干动脉上,为患者开展DSA 造影,判断患者是否存在肝总动脉出血,并在患者的肝固有动脉之内放置导管,然后对患者开展造影,观察患者的动脉期和门动脉期的情况,以便于确定患者的肝总动脉是否存在损伤,并确定患者的具体损伤部位和损伤程度。 如需必要还要对患者开展肠系膜上动脉造影和延迟静脉期,了解患者的门静脉是否有合并损伤,同时根据不同的造影表现相对应的选择栓塞材料。 通常靶血管可以利用明胶海绵碎块和细条聚乙烯醇颗粒栓塞剂对患者实施栓塞,如果检测到血管较粗的情况可以选择适当直径的弹簧圈开展干预。 栓塞成功之后的10 -20 分钟之内对患者实施造影复查,原异常血管染色未见,显示者或者没有发现对比剂溢出的,证实栓塞止血效果之后对患者实施常规拔管,并对穿刺点进行加压包扎。 针对无法实施介入栓塞手术的患者需根据需求的患者通过开腹手术治疗,手术治疗之前为患者建立血管通道,常规的进行补血和补液,同样要积极的开展抗休克和止血治疗,并完善有关的检查工作和CT 检查。 使患者及其家属能对病情及其治疗方案做到大致认识,当患者家属同意开展手术之后,在全麻的背景之下为患者开腹探查。 确定患者腹直肌右侧或者右侧肋缘下方位置,切口,剖腹探查,确定发生断裂的血管,对其进行结扎和修补,确定第1 肝门,对其进行阻断,以此达到止血目的,若患者为局部肝裂伤,利用大网膜填塞方式处理,观察创面出血情况,若仍出血使用纱布于肝周填塞,对于胆总管损伤患者,需进行胆总管引流。 根据患者恢复实际情况,进行确定性手术,解除腹腔填塞物,探查是否存在遗漏的损伤,修复重建肝脏,放置引流管,随后闭合腹腔。 具体手术方式需在探查当中对患者进行确定,可以实施清创缝合手术、部分肝脏切除等手术方法实施治疗。 手术严格的按照彻底清除创面、封闭死腔、缝合创缘、充分引流的原则。 还要仔细全面的检查实际情况,避免对患者腹腔当中其他脏器损伤的情况遗漏而威胁到患者的生命安全。手术以后将患者收治到重症监护病房中,保证患者绝对卧床休息,并常规监视患者的各项生命体征,观察患者的足背动脉搏动状况,为患者补液并维持水电解质的平衡,纠正酸碱失衡的状况。 根据患者的需求决定是否应用止血剂,常规对患者进食,同时要保持引流管通畅,应对患者应用抗生素实施3 天的抗感染治疗。 在术后的干预当中,要监视患者的血常规和各项生化变化,每间隔3 -5 天对患者进行B超复查。

3 观察指标:(1)治疗有效率。 参照文献[3]制定标准:显效。 治疗后患者肝功能指标基本恢复正常,创面恢复良好,无严重不适情况;有效。 治疗后患者肝功能及创面好转;无效。 不及上述标准甚至病情恶化。 总有效率=显效率+有效率。 (2)并发症率。包括肝脓肿、膈下感染、胆汁外漏。 (3)肝功能指标。统计2 组患者的治疗前后的损伤严重程度评分(ISS)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、谷丙转氨酶(ALT)等。 注:ISS 评分的评分最高值为75 分,如果患者的评分不足16 分则为轻度损伤;如果患者的评分在16 -25 分,表示患者为中度损伤;如患者的评分在26 -50 分,则表示患者为重度损伤;如患者的评分在50 分以上,则说明患者的存活概率很低,处于濒死范围。 (4)康复指标。统计2 组患者经过不同治疗后的乳酸清除时间、体温恢复时间、输血量、住院时间。 (5)生活质量评分。统计患者治疗前和治疗后3 个月的生活质量评分。注:按照健康调查简表(SF -36)评价,包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康等评估因子,分别赋分25 分、24分、10 分、6 分、10 分、6 分、30 分,每项因子的最终赋分均以公式“实际分值-此项可能的最低分值100”计算,即:最终每项评分均为100 分,分数值和生活质量成正比。

4 统计学方法:将文中所有的数据均导入IBM SPSS Statistics 26.0 中实施统计学检验。 治疗有效率为等级资料,记为(n,%),实施秩和检验,推导U(Z)值,统计P值;肝脓肿、膈下感染、胆汁外漏为计数资料,记为(n,%),实施卡方(x2)验证,推导x2值,统计P值;ISS 评分、PT、APTT、ALT、乳酸清除时间、体温恢复时间、输血量、住院时间、生活质量评分为计量资料,记为(±s),实施t检验,推导t值,统计P值。P<0.05 表示有统计学差异。

5 结果

5.1 2 组患者治疗有效率比较:观察组(36 例,占比为97.30%)治疗后的总有效率比对照组(31例,占比为83.78%)更高,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者治疗有效率比较(n,%)

5.2 2 组患者并发症发生率比较:观察组(3 例,占比为8.11%)治疗后的并发症发生率比对照组(12 例,占比为32.43%)更低,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者并发症发生率比较(n,%)

5.3 2 组患者治疗前后肝功能差异比较:治疗前,2 组患者的ISS 评分、PT、APTT、ALT 指标差异不显著(P>0.05);治疗后3 个月,观察组患者的ISS评分、PT、APTT、ALT 指标改善效果明显比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组患者治疗前后肝功能差异比较(±s)

表3 2 组患者治疗前后肝功能差异比较(±s)

组别 例数 ISS 评分(分) PT(s)治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P观察组 37 46.86 ±10.71 13.83 ±3.16 17.9926 0.0000 16.44 ±3.76 11.18 ±2.55 7.0426 0.0000对照组 37 45.78 ±10.42 15.85 ±3.61 16.5092 0.0000 16.25 ±3.70 12.48 ±2.84 4.9165 0.0000 t - 0.4396 2.5611 - - 0.2191 2.0718 - -P - 0.6615 0.0125 - - 0.8272 0.0419 - -组别 例数 APTT(s) ALT(U/L)治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P观察组 37 56.97 ±13.02 35.93 ±8.21 8.3146 0.0000 133.87 ±30.59 26.81 ±6.13 20.8737 0.0000对照组 37 56.19 ±12.79 41.83 ±9.52 5.4784 0.0000 131.91 ±30.03 46.24 ±10.53 16.3754 0.0000 t - 0.2600 2.8548 - - 0.2781 9.7000 - -P - 0.7956 0.0056 - - 0.7817 0.0000 - -

5.4 2 组患者康复指标比较:观察组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、输血量、住院时间相比对照组明显更短,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组患者康复指标比较(±s)

表4 2 组患者康复指标比较(±s)

组别 例数 乳酸清除时间(h) 体温恢复时间(h) 输血量(ml) 住院时间(d)观察组 37 11.60 ±2.65 7.66 ±1.75 1768.39 ±404.05 22.60 ±5.16对照组 37 21.32 ±4.85 15.85 ±3.61 2347.06 ±534.38 25.81 ±5.88 t-10.6979 12.4178 5.2541 2.4959 P -0.0000 0.0000 0.0000 0.0149

5.5 2 组患者经过不同治疗前后生活质量差异比较:治疗前,2 组患者的生活质量差异不显著(P>0.05);治疗后3 个月,观察组患者的生活质量改善效果比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组患者经过不同治疗前后生活质量差异比较(±s,分)

表5 2 组患者经过不同治疗前后生活质量差异比较(±s,分)

组别 例数2 组患者干预前生活质量比较生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康 精力 社会功能 情感职能 精神健康观察组 37 33.60±7.68 32.77±7.49 33.97±7.76 34.05±7.78 34.54±7.89 35.65±8.15 35.90±8.20 35.27±8.06对照组 37 34.63±7.88 33.98±7.74 35.64±8.11 36.92±8.41 34.63±7.88 34.28±7.81 34.63±7.88 34.18±7.78 t - 0.5694 0.6833 0.9050 1.5238 0.0491 0.7383 0.6793 0.5919 P - 0.5709 0.4966 0.3685 0.1319 0.9610 0.4627 0.4991 0.5558组别 例数2 组患者干预后生活质量比较生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康 精力 社会功能 情感职能 精神健康观察组 37 86.59±19.78 85.45±19.52 86.18±19.69 86.28±19.71 85.48±19.53 86.46±19.75 86.03±19.66 85.47±19.53对照组 37 77.29±17.60 76.27±17.37 76.37±17.39 75.18±17.12 76.19±17.35 75.46±17.18 76.37±17.39 75.40±17.17 t - 2.1366 2.1370 2.2715 2.5862 2.1631 2.5561 2.2387 2.3555 P - 0.0360 0.0360 0.0261 0.0117 0.0339 0.0127 0.0283 0.0212

讨 论

外伤性肝破裂是一种严重腹部损伤情况,疾病位置多在肝右叶,起病突然且病情发展迅速,临床死亡率较高,严重威胁患者生命安全。 通常外伤性肝破裂患者多伴有出血情况,严重时甚至出现休克问题,部分患者伴有脏器损伤问题,临床治疗难度较高,目前治疗以控制症状,抑制出血等为主,预防病情进一步恶化。 但是针对外伤性肝破裂患者,病情个体差异较大,且存在病情变化快的特点,具体治疗方式选择尚存争议,值得进一步探究。

这些年来,我国的交通行业和建筑行业都不断发展,所以因为交通事故或建筑事故而导致的损伤人数不断增多,因此而导致的外伤性肝破裂的发病人数也不断的增多。 临床研究认为[4]外伤性肝破裂患者都存在明确的外伤史,并且其主要的受伤部位局限在右冀肋部和上腹部,受伤后患者会存在肝脏区域的疼痛严重的情况之下,甚至会使患者出现休克症状。 其主要体征是叩击肝脏区域会存在疼痛感,患者合并腹膜炎,如对患者开展腹部穿刺能抽出不凝血。 联合B 超和CT 等检查手段实施检验可以明确诊断并实现对患者的外伤性肝破裂的准确分级。 一般临床研究认为,对外伤性肝破裂患者最好需要开展CT 的增强扫描,这样才能将患者的肝脏外伤受损区域的具体轮廓清晰地展示出来,也能显示患者肝脏部位的主要损伤状况。 如果患者存在造影剂外渗,则提示患者肝脏区域的血管存在受损,为患者提供相关的手术治疗提供科学性的依据。 临床对外伤性肝破裂在治疗时所应用的治疗手段比较多,从严格意义上来讲,主要包括保守治疗方法和手术治疗方法[5]。 保守治疗方法虽然能在一定程度上治疗患者,但为了拯救患者的生命,经保守治疗无效的患者应及时转为手术治疗。 手术治疗的方法比较多,在对患者选择手术治疗方法时应根据患者的具体损伤情况来确定,这样能为患者的手术治疗提供科学性的参考[6]。 本文所有观察组患者均按照手术治疗方法对患者实施治疗,对患者开展手术治疗应按照损伤控制原则实施手术,并且将手术治疗的初期目标设置为控制出血,对患者经过复苏恢复之后,对患者再次通过确定性手术实施治疗,根据需求决定是否对患者初期在肝脏周边填塞纱布。 2 期对患者的治疗工作应本着对肝破裂实施修补的原则,所以对患者采用肝破裂修补术实施治疗,根据需求决定是否对患者通过经导管选择性肝动脉栓塞止血手术实施治疗,是否对患者实施肝叶切除[7]。 具体开展手术的时候按照3 步走的原则:(1)对于轻度损伤的患者,在治疗时要迅速便捷地控制患者的出血和污染情况,能迅速的终止手术[8];(2)之后有效的恢复患者的血容量,并维持血流动力学的稳定性,维持患者的呼吸功能,并纠正其凝血机制和障碍,及时对患者纠正代谢性酸中毒并促进复温[9];(3)开展2 期确定性手术,对患者需有计划的再次通过手术对损伤的器官进行确定性修复。 确保患者具有稳定的血流动力学和正常的体温,排除存在凝血功能障碍的情况,并考虑患者是否存在确定性手术,在1 期手术以后24 -48 小时对患者开展手术治疗[10]。 由于肝周纱布填塞方法会对组织产生压迫,而导致患者可能出现组织坏死、肝瘘、继发出血、感染等相关的合并症,这也使得肝破裂的死亡率明显增加[11]。 一直以来对患者肝中在填塞纱布被认为是出现肝破裂时不妥当的处理方法,所以被一度废弃[12]。 但是从临床实际操作质量而言,对患者在肝周填塞纱布,能够简便可靠的实现止血,所以在最近这几年也被临床学者所重点关注。 过去采用的主要方法是利用长条的纱布或者大纱垫直接填塞在创面上实施压迫性止血,这些年对这种止血方法做出了改进,可以通过明胶海绵和带蒂或不带蒂的大网膜衬垫实施填塞压迫止血,然后通过大纱垫填塞创面或肝周部位,这能有效地防止创面的肉芽组织和纱布交织在一起,从而避免在拔除纱布的时候,使得患者创面出现2 次损伤而引发再次出血,也能减少因压迫而导致的坏死性出血。 大网膜填入以后可以有效的减少死腔,可以使新生血管长入到肝组织之内,这有助于帮助患者构建侧支循环,实现对患者缺血肝周组织的修复。同时联合使用肝周纱布填塞的方法,也能够安全简便的实现治疗[13]。 所以在对患者开展治疗中,我们通过纱布对患者的肝周实施填塞,然后将肝脏通过纱布包裹,这样就能对患者肝脏破裂的伤口发挥相对稳定的止血作用。 但是在治疗的过程中避免肝周不能太紧也不能太松,对患者关腹的时候会产生一定的压力,所以应注意保证患者肝脏整体形状。 可以利用患者肝脏自身的修复能力,直接的作用于创面而达到压迫性止血的目的。 经过导管实施动脉栓塞,因放射技术的不断发展而变得越来越普及,可以高效地实现对肝破裂出血的治疗。 但对患者开展治疗时正确的进行诊断是成功抢救肝破裂出血的关键。 通过增强CT 扫描准确的了解患者的肝破裂程度和部位,探查患者的腹腔出血和其他脏器损伤的表现,以便于为患者的破裂程度评分提供依据,这是为患者提供良好治疗方案的主要前提。 临床有一大部分肝破裂,患者出血都会合并肝下腔静脉或肝静脉损伤,这会使得患者在利用CT 扫描时面临着局限的特点。 最近几年研究也认为[14],肝破裂出血患者的血流动力学稳定可以通过经动脉导管栓塞手术方案实施治疗。 本次研究结果显示:(1)观察组(36例,占比为97.30%)治疗后的总有效率比对照组(31例,占比为83.78%)更高,差异有统计学意义(P<0.05);(2)观察组(3 例,占比为8.11%)治疗后的并发症发生率比对照组(12 例,占比为32.43%)更低,差异有统计学意义(P<0.05);(3)治疗前,2 组患者的ISS 评分、PT、APTT、ALT 指标差异不显著(P>0.05),治疗后3 个月,观察组患者的ISS 评分、PT、APTT、ALT 指标改善效果明显比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05);(4)观察组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、输血量、住院时间相比对照组明显更短,差异有统计学意义(P<0.05);(5)治疗前,而在患者的生活质量差异不显著(P>0.05),治疗后3 个月,观察组患者的生活质量改善效果比对照组更好,差异有统计学意义(P<0.05)。 针对外伤性肝破裂患者,保守治疗安全性较高,主要采取对症处理,并重点使用抗生素预防感染,配合凝血干预,但是治疗周期较长,患者病情存在恶化趋势,腹腔内情况无法全面了解,为并发症发生提供了条件,风险较大。 而手术治疗能够及时解除病因,本次研究观察组采取控制性手术,患者入室后进行止血,同时配合积极复苏治疗,做好凝血功能改善处理,待患者血流动力学稳定后,进行确定性手术,对术中使用的填塞物及时清除,并对腹腔充分探查,更好地评估患者损伤程度,同时对早期手术中是否遗留损伤问题进行评估,结合患者实际情况进行肝脏损伤确定性修复,并配合开展肝脏重建工作,已达到最好的治疗效果[15]。 通常情况下肝破裂会伴有凝血功能障碍和代谢障碍问题,患者出现低体温情况,并非单纯的局部损伤,对机体整体状态造成影响,控制性手术在保证热量丢失小的前提下,对紊乱的代谢进行重建,确保术后复苏工作顺利开展,更利于患者病情恢复。

综上所述,对外伤性肝破裂患者通过手术治疗相比保守治疗的效果更加理想,能在确保安全的前提之下提升临床疗效,改善患者的肝功能,促进患者的康复进程并提高整体的生活质量,值得推荐。