农村居家养老服务的发展特征、突出问题及优化策略研究

张强　杨宜勇

居家养老服务是我国当前城乡地区构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系中的主体组成部分，该养老服务模式迎合了我国传统的家庭赡养文化的传承，同时又能够充分发挥政府之外的社会、市场力量，使得老年人在不离家的前提下享受到养老服务。2008年1月，全国老龄委、国家发展改革委、教育部、民政部等部门联合印发《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，正式在全国包含农村地区推广居家养老服务的模式。然而，受社会环境、资金投入、服务队伍、硬件设施、资源配套等条件的限制，农村居家养老服务的发展一直存在较多短板和不足，农村居家养老服务的发展规模总体依然比较小。

一、概念辨析——居家养老服务与社区养老服务、居家社区养老服务、社区居家养老服务

党的十八届五中全会提出“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”，而后国家历次重要指示文件中，该养老服务体系逐步演化表述为“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”“居家社区机构相协调、医养康养相结合”。与此同时，在各地老年人口养老服务布局结构的规划方案中，上海的“9073”养老服务模式、北京的“9064”养老服务模式在全国产生了较大影响力和引领带动作用，在相关解读和文献研究中，全口径的老年人口将会形成适应于居家养老（90%）、社区养老（7%或6%）、机构养老（3%或4%）等不同养老服务模式的结构占比。由以上出发，三种养老服务模式在理论上应当存在内涵范围的明确指向和清晰界定，然而我们通过查阅相关资料来看，“9073”中90%实际指家庭自我照顾即传统的家庭养老，7%指社区居家养老服务，3%指机构养老服务，此种养老服务格局也被称为以居家养老为主，机构养老为辅;“9064”中90%实际指在社会化服务协助下的家庭养老，6%指通过政府购买社区养老服务，4%指机构养老服务。

而从官方界定的相关概念可以发现，居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式;社区养老服务是以社区为依托，采取全托、日托、上门等方式，为社区或居家生活的老年人提供生活照料、康复护理、助餐助行、紧急救援、精神慰藉等服务和产品的总称。从概念区分度来看，居家养老服务和社区养老服务已没有较大的区分，都是依托社区等提供生活照料、康复护理、精神慰藉等服务内容，少量的区别在于社区养老服务相对于居家养老服务，强调存在全托和日托的服务形式，能够更大程度为老年人家属提供喘息和替代机会。

综上，前期相关理论研究和实践探索过程中，居家养老一定程度上存在和家庭养老相混淆的情况，同时，社区养老又与居家养老存在一定的边界不清的情况。而与此同时，当前所提到的居家养老服务和社区养老服务在理论和实践内涵层面上已经实现了较大程度的融合，各地对两类养老服务类型的发展更加倾向于统一体的整合发展，已不单单将居家养老服务定位为服务场所发生在“家庭”的上门服务形式，同时也不单单将社区养老服务定位为服务场所发生在“社区”的服务形式。我国居家养老服务自诞生之日起就未离开过社区的依托功能，居家养老服务、居家社区养老服务、社区居家养老服务在当前形势下已经几乎成为同一个事物，而不再做明显的区分，更重要的在于强调基于我国老年居民崇尚分散居住在家的现实背景，同时又注重发挥社区的依托和桥梁纽带功能，重视依靠政府、社会、市场等多方主体提供社会化的养老服务。

二、农村居家养老服务发展的典型特征

（一）背景特征

相对于城市，在农村开展居家养老服务主要面临如下几个显著不同的背景特征：一是居住的分散性。相对于长期以来我国城市社区发展起来的集中布局建制，村落的规划和分布在我国形态各异，尤其是基于不同自然地理因素的差别，农村居民的集中度差距极大，一方面有如北方平原地區整齐排列、错落有致的集中分布形态，另一方面也有如西南山区零星分散、各具特色的多点分布形态，但整体来讲，农村居民相对于城市社区居民居住得更加分散，这一定程度上在供给层面会增加居家养老服务的运行成本，同时在需求层面又可能给居民对居家养老服务的了解接纳和接受服务环节增加了难度。二是对新型养老服务形态理解和接纳的差距。显然，农村居民整体的文化教育程度是低于城市居民的，同时，“养儿防老”（家庭养老）的传统代际赡养理念在农村更为深刻，而居家养老相对于传统的家庭养老最大的特点在于服务提供方的多元性，如社会组织人员、专业服务机构人员、社区养老机构服务人员等。面对非家庭成员的上门养老服务，农村居民特别是没有亲属在周边的留守老人、空巢老人、孤寡老人将会面临更大的理解和接纳难度，组织方需要更多的时间和精力用于宣传贯彻。三是部分地区农村留守老人、空巢老人居多，使得服务可及过程增加难度。据国家统计局数据，截至2021年末，我国农民工群体总量已达2.93亿人，四川、安徽、河南、江西等中西部省份每年外出农民工数量达到千万以上，由此造成这些地区农村留守老人众多，在没有年轻子女的陪伴下，留守老人自身去了解和接受居家养老服务显然会面临诸多障碍。四是基础资源本身相对较为薄弱。居家养老服务的开展需要启动资金和延续性资金的长期投入，而农村地区相对于城市普遍更加需要依赖乡镇经济、集体经济的支持，另外居家养老服务还需要专业养老机构的合作、部分社会组织的介入以及信息化手段的维护，这些基础资源方面，农村地区相对于城市显然是较弱的。

（二）实践特征

从实践发展来看，2022年2月，民政部办公厅、财政部办公厅共同发布《关于公布居家和社区养老服务改革试点工作优秀案例名单的通知》，全国51个优秀案例中有10余个专门涉及农村居家养老服务。总结来看，当前农村居家养老服务的发展主要凸显如下几个方面的实践特征：

1、服务载体和服务形式的多样性

各地农村在推进居家养老服务发展的过程中，在服务载体和服务形式的选择上，因地制宜，结合自身资源条件和发展取向，纷纷探索适合自己的路子。服务载体作为居家养老服务的依托和来源，其设置的不同选择意味着所提供服务能力的差异，在这方面各地除了综合性养老服务中心之外，还有幸福院、互助养老中心、颐养之家、养老食堂等。在服务形式上，不同地区的选择也呈现多样性，集中养老服务、上门养老服务、互助养老服务，以及上述不同形式的搭配组合均在不同地区有所体现。

2、服务对象和服务内容的差异性

各地农村居家养老服务对象的遴选具有明确的方向性，覆盖对象有宽有窄，既有仅面向困难群体的，也有同时兼顾普通老年人群体的，整体上遴选标准主要包括是否空巢、是否失独、是否留守、是否低保、是否计划生育特殊家庭、是否特困供养、年龄、失能半失能情况、为社会作出突出贡献等，不同地区择取的标准组合各异。在居家养老服务内容范畴上，各地更是千差万别，有的地区仅选择提供助餐服务，有的地区则可提供生活照料、代买代缴、文化娱乐、紧急救助、医疗护理、老年教育、精神慰藉，甚至个别地区还提供春种秋收等农业生产类服务等。

3、服务队伍和服务资金来源的丰富性

各地农村居家养老服务队伍的来源日益丰富，主要是结合农村地区的独特特征进行组建，其中既包括基层党员干部、退休党员、养老服务专干，又包括新乡贤人士、村民志愿者、专业社会组织成员等，服务队伍组成的丰富性使得居家养老服务更容易贴合农村发展实际和农村居民心理。在服务资金来源层面，农村居家养老服务不断扩充渠道，目前形成主要依靠县（区）财政、乡镇财政、集体经济、社会捐助、个人缴纳等不同形式。

三、面临的突出问题

（一）农村居家养老服务欠缺标准化、规范化

标准化和规范化是提升居家养老服务质量，推动居家养老服务事业可持续发展的重要保障。没有针对居家养老服务供给方、需求方、服务队伍、运营流程、质量保证等的标准和规范，居家养老服务的发展往往容易偏离既定发展目标，可能使得同一地区不同区域服务基础设施、服务形式、服务内容、服务人员能力差异较大，进一步加剧农村居家养老服务常见的基础设施投入不足、服务内容单一、服务人员不专业等问题。近年来，各地在推行居家养老服务的过程中，不断发现问题和积累经验，已陆续出台居家养老服务相关管理办法、细则甚至形成地方性法规，但整体上相关规定较为宏观，需要及时配套相应的服务制度标准和规范来细化约束，尤其是针对农村社会的独特性而言，理论上更需要有针对性的农村居家养老服务行业标准和质量评价标准，以形成可持续性约束，促进农村居家养老服务有目标、有方向、有边界、有质量地稳定发展。

（二）农村老年居民的较低购买力与居家养老服务有偿提供的矛盾

居家养老服务相对于传统的家庭养老，最明显的特点在于它是政府和社会力量依托社区，对居家的老年人提供的一系列养老服务内容。该种服务属于系列工程，需要相关组织方特别是政府层面在提前广泛调研、摸清需求的基础上，通过相应的制度安排有针对性地面向农村老年人提供服务。通常情况下，还需要寻求社会组织、专业养老服务机构等的协作配合，所以整体上需要一定的财政支撑或成本支出提供此类准公共产品，而有限政府理念下的服务型政府需要充分厘清提供公共服务的不同属性和边界，尤其是面对不同身体条件、经济狀况、差异化养老服务需求的老年人，部分服务项目的有偿提供往往是最有效率的方式，在这个层面上就需要考虑农村老年人特别是本身不属于政府兜底保障人群的购买能力，显然农村居民相对于城市居民，收入水平、消费水平均存在较大的差距，特别是作为老年人的养老金收入，农村老年人和城市老年人存在较大差距，据相关数据显示，当前我国农村居民每月发放的养老金平均为188元，而城镇职工则达到3577元，前者仅为后者的5.26%，这将从根本上限制农民居民对居家养老服务特别是具备一定技术含量服务的需求程度，同时也必将会限制部分居家养老服务项目在农村地区的开展。

（三）居家养老服务与医疗卫生服务的融合仍有待加强

据2021年我国卫生健康事业发展统计公报数据显示，当前我国居民人均预期寿命为78.2岁，而我国居民平均带病生存时间为8年，老年人对养老服务的需求中，医疗卫生服务是最基本的保障，没有健康的身体，其他服务内容将成为无本之木，特别是在农村地区，大量老年人由于年轻时务农的过量劳动和不充分的日常健康管理，较多存在多种慢性疾病集于一身的情况。而从当前农村居家养老服务的发展现状来看，受限于医疗卫生服务、居家养老服务分别由卫生健康部门、民政部门分头管理的限制，以及农村地区医疗卫生资源本身相对较薄弱，较多农村地区尚未找到农村居家养老服务与医疗卫生服务密切融合的方式方法，“居家养老服务包”中的医疗卫生服务很多仅表现为紧急呼救、测血压、健康讲座等简单单一项目，尚不能够从制度规范上满足老年人的日常医疗卫生服务需求。另外，部分地区已经推行的家庭养老床位和家庭病床床位在服务内容上存在一定的重叠和交叉，理论上需要二者进行进一步整合，减少资源的浪费，提供更加精准的养老服务和医护服务。

（四）农村老年居民的精神慰藉服务普遍存在短板

随着经济社会的发展和城镇化率的不断提升，以及少子化和家庭规模小型化，越来越多农村地区的年轻群体选择离开土地，不再从事农业生产，转而进城工作，而迈入老年的农村老年人往往会因为子女不在身边，加上自身已不再有能力胜任农业生产工作、身体罹患疾病、社会价值感降低等不同程度地产生精神空虚问题。近几年来农村老年人因为精神空虚而选择自杀的现象屡见报端，相对于生活照料、医疗护理等基本居家养老服务需求，精神慰藉对农村老年人特别是缺少亲属陪伴的留守老人、空巢老人、独居老人同样至关重要，也需要探索某种切实可行的模式予以解决，但从目前发展状况来看，精神慰藉类的养老服务普遍存在被轻视的现象，尚未形成可以普遍推广的模式，上门陪聊、举办文化娱乐活动等具有良好效果但举办频次依然满足不了老年人的需求。另外，由于众多农村老年人没有自己的兴趣爱好，也缺乏进一步自我学习的能力和主动性，整体给精神慰藉类养老服务活动的组织和开展带来了不小的挑战。

四、优化策略

（一）尽快推进农村居家养老服务的标准化、规范化

我国农村人口老龄化程度已达到中度老龄化水平，老年人对居家养老服务的需求日益强烈。在全国普遍探索农村居家养老服务的背景下，建议各地尽快在累积经验的基础上出台相关行业标准，并在适宜条件下，提高标准规制层级，以行业标准约束各地农村居家养老服务的行业动态发展，相关标准可涉及服务设施建设、设备与功能布局、服务提供方的资质、服务对象的筛选标准、服务提供的方式、服务运营规范、服务过程规范、服务管理规范、服务队伍能力要求、服务时长、服务频次等，并另行制定相关评价指标和评价方案，由本领域专家对各地居家养老服务的开展进行动态评估，促进各地农村居家养老服务逐渐走向标准化、制度化、规范化，切实保障服务发展质量。

（二）进一步提升农村老年人的社会保障水平

持续促进农村居民社会养老保险制度改革，建立与农民收入水平、物价指数相挂钩的待遇调整机制，各级政府分比例进一步提高对城乡居民基本养老保险个人缴费的补贴额度，整体上缩小农村居民与城镇职工养老金的待遇差距。与此同时，进一步加强和完善农村兜底群体如五保户、特困户、低保戶的收入保障，加强对其对象筛选、资金额度、发放落实等流程的持续监督;完善针对农村贫困老年人的医疗救助政策，提高其个人缴费补助标准以及待遇报销水平，减轻其因疾病进入贫困状态的程度，在整体上综合施策保障和提升农村老年人对居家养老服务的需求购买能力。

（三）促进农村养老服务与医疗服务的融合

推动民政、卫生健康部门以及医疗保障部门在相关业务层面的协同配合，结合当前县域医共体的制度优势，加快充实农村全科医生数量，人员配置规模达到国家行业标准要求，同时，依托共同体资源，有效带动提升农村家庭医生团队的业务能力和水平，促进家庭医生团队与居家养老服务团队的业务融合，有效应对农村老年人健康管理和基本医疗服务、康复护理、安宁疗护需求。进一步推进农村老年人身体机能评估标准的统一化，促进民政标准和卫生健康标准的协同应用，建议尽快落实国家版老年人能力评估标准，同时完善卫生健康细化标准，促进有效识别老年人享受养老服务和医疗卫生服务的真正需求，促进家庭养老床位与家庭病床功能的有效融合，避免重复享受相关待遇，减少资源浪费。

（四）多渠道拓展和补足农村老年人精神慰藉服务

进一步从制度层面强化精神养老的重要作用，纠正各地实践层面对精神赡养认识不到位的现象，将精神慰藉相关服务严格纳入各地农村居家养老服务清单。在服务内容上，还需进一步深入立足农村老年人群体的基线调研，筹划真正能够适应和满足农村老年人群体特点的精神慰藉活动，在部分条件较好的区域规划建设不同形式的老年大学。充分发挥本土志愿者、爱心群众的有效作用，通过服务奖励积分兑换生活用品等政策予以激励，另外，政府还可以以更加包容的姿态加大专项购买社会组织服务的力度，促进精神慰藉服务提供的专业性和多样性。

〔本文系深圳市哲学社会科学规划课题“广东省农村失能老人居家养老的社会支持研究”（SZ2021C020）研究成果〕

（张强，清华大学深圳国际研究生院助理研究员。杨宜勇，通讯作者，国家发展改革委市场所所长、研究员）