高E值合并小角膜远程指导验配角膜塑形镜1例

文 牟章兵 伍晓辉 江文捷 陈小玉 冯 怡

远程医疗是指通过各种通信工具（如智能手机、移动无线设备和视频连接系统等），以双向传达数据、语音、图像等信息的手段，远程提供医疗保健服务[1]。在眼科领域，随着数字化摄影技术和网络的发展，影像资料的采集愈加重要，其中，通过裂隙灯显微镜采集的图片及视频是最基础、最直观且不可替代的影像资料。目前，角膜塑形镜已被广泛应用于青少年近视防控[2]，由于塑形镜验配技术要求较高且学习曲线长，县级医院的验配工作难以顺利开展，笔者所在医院利用裂隙灯+智能手机微信视频的方式对其进行远程指导验配，结果显示验配成功率明显提升。本文通过介绍一例高E值合并小角膜的远程验配案例与行业同仁进行交流。

1 临床资料

患者：向某某，女，10岁，就诊地点：某县级医院（以下称“远程诊疗点”），就诊时间2020年3月10日，一年多前发现近视，近一年近视增加-1.00D，家长要求验配角膜塑形镜。按照角膜塑形镜验配程序，询问病史后进行常规角膜塑形镜验配前检查。

由远程诊疗点医生采集患者眼部资料如下：

裸眼视力：

OD：0.3

OS：0.15

小瞳主觉验光：

OD：-1.25DS/-0.75DC×155=1.0

OS：-3.25DS/-0.75DC×10=1.0

其余部分检查数据结果见表1，角膜原始地形图见图1，眼睑特点见图2。

图1 原始角膜地形图：角膜曲率高，角膜散光高，且为边到边散光

图2 眼睑特点：眼睑紧并且力量不均衡

表1 角膜塑形镜验配前检查结果

远程指导验配流程：远程诊疗点医生将上述所有检查数据通过微信平台以图片形式传输给本院指导老师，由指导老师确定初始试戴片参数，患者试戴30分钟后，利用简易转接环将智能手机连接在裂隙灯目镜上，使裂隙灯下眼部影像实时呈现在智能手机上，通过微信平台的视频通话模式与指导老师进行实时交流，共同观察镜片的静态配适和动态配适，由指导老师讲解配适情况及指导调片，直至达到理想的配适状态后，戴镜验光确认处方。远程诊疗过程见图3。

图3 指导方与被指导方通过视频聊天共同观察镜片的配适情况

通过上述资料可见，该患儿角膜特点为：a.角膜曲率高，E值高；b.角膜散光明显，且为规则性顺规散光；c.角膜直径小。角膜地形图特点：a.轴向图：边到边散光；b.高度差显示：OD：57μm，OS：53μm。眼睑特点：眼睑紧并且力量不均衡。

试戴片的选择依据：a.高度差大于30μm，且为边到边散光，首选环曲面设计试戴片；b.环曲量选择：高度差30～45μm，选择CP1.00D；高度差45～60μm，选择CP1.50D；高度差60～75μm，环曲量选择CP2.00D；c.AC选择：双眼角膜E值分别为0.68和0.70，试戴片设计一般按照E值0.5设计，角膜E值越大，AC选择需比水平K值更平坦，才能达到周边平行配适。

初始试戴片采用梦戴维角膜塑形镜（IM-DF型）Boston XO材料，透氧量系数（Dk）：100×10-11（cm2/s）（mL O2/mL×mmHg），直径10.0～10.8mm，光学中心厚度0.22mm。右眼角膜平坦K值为46.25D，试戴片放松0.75D，AC选择45.50，直径10.2，Toric设计，环曲量选择CP1.50D；左眼角膜平坦K值为46.50D，试戴片放松1.00，AC选择45.50，直径10.6，常规设计（因家长介意价格等多方面因素）。

最终选择初始试戴片参数：

OD：4550/cp150/300/10.2

OS：4550/300/10.6

配适情况：右眼配适松紧合适，无荧光素钠逃逸，中心定位良好，镜片垂直和水平的坐标偏位均＜0.5mm，移动度1～2mm，垂直方向移动顺滑，移动速度适中；左眼水平方向偏紧，下方有荧光素钠逃逸，镜片垂直和水平的坐标偏位均为0.5～1.0mm；移动度＜1mm。双眼静态配适见图4。

图4 双眼试戴角膜塑形镜后荧光素钠染色评估：右眼配适松紧合适，无荧光素钠逃逸，中心定位良好；左眼在水平方向偏紧，下方有荧光素钠逃逸，中心定位欠佳

由于左眼初始试戴情况欠佳，故试用Toric设计片重新试戴。试戴片参数：4550/cp150/300/10.6。配适情况：配适略紧，无荧光素钠逃逸，中心定位良好，镜片垂直和水平的坐标偏位均＜0.5mm，移动度1mm，垂直方向移动顺滑，移动速度偏慢。左眼第二次试戴静态配适见图5。

图5 左眼第二次试戴角膜塑形镜后荧光素钠染色评估：配适略紧，无荧光素钠逃逸，中心定位良好

双眼睡眠实验后角膜地形图见图6。

图6 睡眠实验后角膜地形图：离焦环连续，光学区中心定位良好

根据患者试戴情况，右眼配适良好，但考虑患者眼睑张力大，故增大定制片直径为10.4mm，以预防镜片偏位；左眼定位良好，但活动度小，故减小定制片直径为10.0mm。片上验光，最终订片参数为：

OD：4550/cp150/50/10.4

OS：4550/cp150/250/10.0

戴镜一晚复查：

戴镜视力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴镜验光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼视力：

OD：1.0

OS：0.6+

角膜无异常。配适情况见表2，角膜地形图见图7。

表2 戴镜一夜后配适情况

图7 戴镜一晚后角膜地形图：离焦环连续，光学区中心定位良好

戴镜一周后复查：

戴镜视力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴镜验光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼视力

OD：1.0+

OS：1.0

角膜无异常。配适情况见表3，角膜地形图见图8，屈光差异图见图9。

表3 戴镜一周后配适情况

图8 戴镜一周后角膜地形图：离焦环连续，光学区中心定位良好

图9 戴镜一周后屈光差异图（OD：-1.92D，OS：-3.71D）

戴镜一个月复查：

戴镜视力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴镜验光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼视力：

OD：1.0+

OS：1.0

角膜无异常。角膜地形图见图10。

图10 戴镜一个月后角膜地形图：离焦环连续，光学区中心定位良好

后期每2～3个月定期复查，裸眼视力均为双眼1.0+，角膜无异常。配戴一年时复查眼轴：OD：22.76mm，OS：23.02mm；与初始眼轴（OD：22.61mm，OS：23.07mm）相比，近视控制效果良好。

2 讨论

角膜塑形镜是一种特殊设计的夜戴型硬性高透氧角膜接触镜，主要通过眼睑力量及泪液液压作用改变角膜中央弧度，从而达到临时降低近视屈光度，提高裸眼远视力的作用，具有非手术操作、可逆性及延缓青少年近视发展等优势[3,4]。目前我国青少年近视呈现低龄化和高度化趋势，全民近视防控迫在眉睫。角膜塑形镜是公认的近视防控有效手段之一，验配角膜塑形镜需要进行严格的配前检查，最终由厂家进行镜片的个性化定制，然而县级医院的医疗条件有限，尤其对于类似本案例中特殊角膜形态的验配，县级医院的经验相对不足，从而限制了近视防控工作的有效开展。

本案例的远程诊疗模式简单易学、操作方便，对于经费不足的医院，价格高昂的数码裂隙灯不能普及，这种低成本的方法刚好弥补这一缺陷。但基于角膜形态参数设计的软件验配法[5]，忽略了一些对塑形效果有影响但仪器测不出的因素，如眼睑压力，也未根据镜片的静态配适和动态配适进行个性化调整，遇到E值异常、角膜地形图不对称等情况时，容易配适不良，导致一次验配成功率低，而本案例的远程诊疗模式保留了标准片试戴法的优点，可以真实反映睡眠时眼睑、睡眠姿势等多种在睁眼状态评估不了的影响因素，试戴后的角膜地形图也可以更直观地反映塑形后的角膜状态。

本案例跟踪2年多时间，通过远程指导检查、验配、复查，患者的近视度数得到了很好的控制，远程诊疗点的医生在此过程中也提升了自己的业务水平。由此可见，远程诊疗服务可以让更多患者享受先进的医疗技术，在满足患者就医需求的同时，也节约了患者就医的时间和来回奔波的精力和费用。对于当地医院而言，远程诊疗可使医院的整体医疗水平逐步提高；对于上级医院而言，远程诊疗加深了医院信息化、数字化程度，有利于将先进的医疗技术辐射到偏远地区，由此提高自身知名度。

目前，在互联网技术与眼科影像技术的支持下，远程医疗已在糖尿病眼底视网膜病变、早产儿视网膜等眼科疾病中得以应用[6～8]。作为一种新兴的医疗模式，远程医疗不仅可以用于疾病的预防和诊断，还可以做远程医学教育，甚至远程手术治疗等，远程医疗消除了医患之间在时间和空间上的限制，从而保证患者得到及时、有效的救治。当前“十四五”眼健康规划中明确指出，强化眼健康信息化平台建设，积极推动“互联网+”医疗服务模式在眼科领域的应用，利用互联网诊疗、远程医疗等信息化技术，提升眼科医疗服务的可及性。这种需求导向也是使眼科远程诊疗模式持续发展、形成后发优势的保证。完善相关法律法规，遵循相关规范标准，使远程诊疗为患者、医院和社会做出更多的贡献。