手术分级新规：权限放宽 权责下沉

文/本刊记者 王斐玉

强化医疗机构的主体责任，淡化手术分级管理的行政色彩，打破手术分级与医疗机构级别挂钩的桎梏。

50%以上

山西省运城市万荣县人民医院2022年三四级手术比例提高到50%以上，可治疗病种增加到629种。

为加强医疗机构手术分级管理，规范医疗机构手术行为，2022年12月6日国家卫生健康委发布《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称《办法》）。

《办法》有两大新意，一是下放手术分级管理的权限，对医疗机构履行手术分级管理的主体责任提出了明确要求，强调医疗机构应当按照院、科两级负责制，根据自身功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行手术分级管理；二是手术分级与医疗机构级别脱钩，打破了与医疗机构级别挂钩的医疗技术和手术分级分类管理模式。

为何限制 因何打破

我国手术分级管理起源于2009年初原卫生部印发的《医疗技术临床应用管理办法》。该文件指出，医疗机构应当建立手术分级管理制度，并根据风险性和难易程度不同，将手术分为四级。

2012年8月，原卫生部办公厅正式印发《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，并明确要求：医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。三级医院重点开展三、四级手术；二级医院重点开展二、三级手术；一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

为何在我国会出现手术分级和医院等级挂钩的情况？

“在中国，刚毕业的医学生应该是先进入规培，然后慢慢的才可以做手术。本科毕业，哪怕硕士、博士毕业，除了极个别的临床学生，基本上都不会做手术。”医学人文培训专家诸任之告诉记者，实践类课时设置少和教育基地建设不足是我国传统医学教育模式长期存在的弊病，刚走出校门的医学毕业生大多只是“半成品”，进入临床后要靠“师傅带徒弟”的模式慢慢培养出来。然而我国，二级医疗机构和三级医疗机构间的水平差异巨大，甚至三级医疗机构之间也有明显差异。医学生进入不同级别医疗机构后，诊疗能力、手术水平也会有很大差异。

现有的医学教育模式的限制和不同级别医疗机构之间的差距导致了医生的能力和医院级别直接挂钩，医生很难冲破环境的束缚学到或开创更高水平的术式，医院也很难突破学科建设的掣肘更上一层楼。

医学人才培养机制和二、三级医院的差距，构成了手术分级管理的基本逻辑。另一方面，“专家飞刀”“点名手术”等名目繁多的灰色收费项目层出不穷，无论医院大小，也无论是什么资质的医生，争相上手一些高难度手术项目，导致医疗纠纷频繁发生。为规范医疗机构手术行为，保障医疗安全，原卫生部出台了分级手术管理制度。

然而最近几年，各大医院都开始“抢地盘”。大医院纷纷和中小医院合作，进行资源置换。中小医院为大医院输送更多高价值病人，大医院帮助合作的中小医院发展学科建设。根据近期二级医疗机构的考核结果分析，可以发现很多二级医疗机构的三级手术占比在逐年提高，CMI值直追三级医疗机构，更有胜者超过部分三级医疗机构。譬如山西省运城市万荣县人民医院2022年三四级手术比例提高到50%以上，可治疗病种增加到629种。这个成绩单说明一些二级医院已经可以提供更高水平更优质的医疗服务，原有的手术分级制度已经不适宜现阶段医疗卫生机构的发展（见图1）。

“简单机械地将手术分级与医疗机构级别挂钩是不科学的。”江苏省卫生法学会副会长胡晓翔说，因为有一些专科医院，级别不高，但是专攻某一项，在专项上的医治水平很高，这种限制会阻碍专科医院学科建设的发展。

公立医院原有的绩效考核机制是以工作量为基础来进行计算的，工作量越多，收入就越高。基于此，“普通手术占比大，降级手术多”成为很多大医院的现状。而随着现在国家考核逐步展开，国家卫生健康委发出信号——工作量不是收入的唯一评判标准，提升“疑难重症”救治能力成为新的导向，而DRG、DIP付费模式也推动着手术分级管理的变革。

“原有的手术分级管理制度本想在一个行政制度的干预下把手术‘分配好’。事实上，这种行政分配其实不是一个比较好的市场化配置模式。”诸任之说，因为医院是医院，医生是医生，二者的动机是有差别的。

“医疗卫生机构不能完全回避市场”，胡晓翔也表示，这次改动背后的契机可能跟优化营商环境，进一步释放社会资源投身于社会服务的积极性有关系。现在很多在其他行业赚了第一桶金、第二桶金的人拿着钱想投入到医疗卫生服务保健、养老等行业来，增加手术分级管理的灵活性，有利于吸引社会资金和资源的进入。

“解决医疗服务发展不均衡的问题，满足人民群众对高质量医疗服务的需求也是本次改革的目的之一。”胡晓翔说，随着物质生活条件的改善，人们对健康重视程度逐步提升，加上人口老龄化加剧，我国潜在的人民群众的医疗卫生服务保健需求从多个维度被充分释放，处在快速上升阶段。虽然国家层面资源投入及要素供给持续增加，但是医疗服务行业依然呈现出需求端与供给端不匹配、基层医疗机构服务能力不足的问题。

有何调整 如何执行

《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第三条规定，手术分级管理目录由原卫生部另行制定。

新《办法》按照“放管服”改革要求，强化了医疗机构的主体责任，淡化了手术分级管理的行政色彩。第七条规定，医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。

“新《办法》的特色之一就是强调了手术权限的院科两级管理，这样的管理模式增加了医院手术管理的责任心、规范性和科学性。”江阴市人民医院副院长李斌和记者分享，医院行政职能部门的监管重点要放在事中监管事后评价上，结合临床科室的事前申报审核，构建手术管理的体系化监管，确保手术治疗的质量，保障患者安全。权限和责任是配套的，权限下放也意味着责任的提升。临床科室应科学制定科室手术目录，严格手术人员资质和能力的审核，更应注重把手术整体质量这个重要依据作为手术权限申请的必要条件。行政职能部门，则应重视手术管理组织架构建设、制度、流程的完善和事中、事后的管理，要做好动态监管与常态管理结合，紧急情况与日常管理相结合，技术职称调整与手术权限结合（见链接）。

面对《办法》对手术管理提出的新要求，李斌认为做到这两点最为关键：一是要依据临床实际，科学合理设置手术分级目录；二是要更加科学合理地进行手术权限的管理，既要重视对临床医师的技术服务能力的监管、评价，更应重视患者安全和医疗质量整体的提升。

江阴市人民医院是一家综合性三级甲等医院，一贯重视临床医疗技术的规范化管理，尤其是临床手术管理，在手术分级管理方面本就做得十分出彩。目前，该院除部分国家、省卫生行政部门设定的限制类技术外，基本覆盖三甲医院所必需的临床手术治疗，三四级手术占比达到60%左右，危重病人抢救成功率都维持在98%以上。该院始终严把手术权限申报、监督、评价管理关，将手术安全管理，尤其是手术人员授权、手术适应证、术前多学科讨论、围手术期质量控制进行重点质量监管，越级手术、降级手术开展的频率基本控制在2%。《办法》印发后，该院在原有规范管理的基础上，对手术管理的全流程进行精细化、精准化、信息化提升，强化手术治疗的事前、事中、事后全流程管理，以促进医院学科健康发展。

《办法》第十六条规定，医疗机构应当建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

《办法》虽然建立健全了从手术分级目录制定、医务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部督查等手术分级管理全流程的制度设计，但是缺乏统一的，具有规范性、标准化的配套细则的支持。

临床手术科室医生的手术权限管理，上级部门未给出明确的要求，只能由医院依据自身实际情况，从医院定位、服务需求，人力资源和医院基本条件等方面综合考量后制定出务实、科学的制度，依据制度进行规范化管理。

对此，李斌站在医院和医生两个不同的角度提出建议：在不同的成长阶段，医院应该依据临床手术医生的成长规律，制定不同的目标要求，同时结合个人素质、技术能力、综合质量指标进行研判，授予不同的手术权限，不能一概而论。同时要注意进行动态调整，适应不断变化的社会需求和管理要求；手术医生的能力培养要与医院的发展、服务的需求同步，对医生个人而言，在规培阶段打好基础，在专科阶段钻研技术，在进修阶段提升能力，始终把医疗技术、手术治疗的能力提升摆在执业规划的重要地位。持之以恒，方能更好地为群众服务。

在手术管理方面，每家医院都有自己的特色和做法。江阴市人民医院以“患者安全”为首要宗旨，通过加强对手术全流程的事前审核、事中监管、事后评价，逐步对每一位有手术权限的医师建立手术质量档案，确保医师的手术质量，做到让群众放心。该院实施主诊医师负责制，诊疗小组对患者手术治疗的全过程质量负责，促进了诊疗小组全体医生主动、自觉提升手术质量的能动性。同时，制定了奖惩措施从制度层面进行规范，建设信息化系统及时捕捉术后的不良反应，让职能部门能第一时间进行干预，降低不良反应的伤害，并通过个案分析，寻找薄弱环节，持续改进手术质量。

诸任之也提到，权限下放后，院领导和科主任要有明确的目标，要做好医院的、科室的3年或5年规划。不仅要搭建好医生的培养路径，还要规划好麻醉师、巡回护士等的培养，手术等级、手术能力的提升需要的是一个优秀团队，而非个人。另外他指出，《办法》中提到的伦理问题医院要重点关注，要处理好患者的危机感。

链接

《医疗机构手术分级管理办法》中规定的医疗机构医疗技术临床应用管理组织和手术分级管理工作小组的主要职责

医疗机构医疗技术临床应用管理组织主要职责：

1.制定本机构手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求

2.审定本机构手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整

3.根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整

4.组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训

医疗机构手术分级管理工作小组主要职责：

医疗机构各手术科室应当成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

1.贯彻执行手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本机构手术分级管理制度

2.制订本科室年度手术分级管理实施方案，组织开展科室手术分级管理工作

3.定期对本科室手术分级管理进行分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施

4.定期对本科室术者手术技术临床应用能力进行评估，制订手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量

5.按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息

1 江阴市人民医院肝胆胰外科胰十二指肠切除术。

2 江阴市人民医院神经外科血管介入术。

积极影响与潜在担忧

“本次修改对现有三级分类的医院行政设置管理带来了积极的影响。”李斌告诉记者，一方面便利了广大人民群众，不出县城就能享受精湛治疗，不出家门也能享受县医院专家高水平的技术服务；另一方面也提高了医院对手术管理的要求，与旧规定相比，新办法细化了从手术分级目录制定、医务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部督查等手术分级管理全流程制度设计。

同时，李斌指出，《办法》对临床医生也提出了新挑战，不仅仅要不断提升医疗技术，也要更加注重围手术期质量安全和医学伦理的要求，在不断提升技术的同时，全面发展，真正把医疗质量内涵要求融入医疗技术服务中去，不再是技术和质量脱节。

胡晓翔从不同的角度提出自己的思考。他认为，《办法》的推行，对民营医院的影响可能是最明显的，或者说民营医院得到的好处是最显著的。我国中等收入群体正在快速扩大，中产阶级及高收入人群的医疗服务更趋向于品质医疗，依托商业保险支付医药费用，从而产生医疗需求分层成为一种趋势，服务需求分层后必然会导致医疗服务的分类经营，民营医院发展迎来巨大的机遇和足够的施展空间。相较于公立医疗机构，社会办医疗机构不一定有雄厚的实力参加等级评审，就算有这样的实力，但是他们更追求效率，追求投入与产出比，不愿意参加等级评审。等级不够就不能开展相应的手术，原来的分级管理方式直接卡住了部分医疗机构学科发展的脖子。淡化级别划分的这个门槛，减少了对社会办医的束缚，给予了他们更广阔的天地大展身手，能给其带来更多的收益。但在对民营医院网开一面的同时，也要强化对其职业的合规性、合法性的监管，各级卫监体系要形成更严密网络监察。

无论是对于公立医院还是民营医院而言，手术分级管理新模式都促进了其新技术项目的开展，为基层医院技术水平的提高和病人就近就诊治疗提供了政策支持。随着政策的进一步落地，相应医疗设备及耗材企业亦将迎来新的发展红利期。

《办法》的发布无疑对中小型医疗机构“抢占”患者提供了极大的支持，加之疫情防控政策调整后，超级医院虹吸效应再次加剧，普通三级医院将面临“患者流失”的压力。

手术分级不和医院级别挂钩之后，如何判定医疗机构水平的高低？一个医生要开满多少个三级手术或取得什么样的成果，才能被允许去开四级手术？这些问题都需要得到关注。

还有专家担心，虽然目前国家卫生健康委的考评、医疗责任保险的制约、社会层面的监督对医疗机构有着一定的约束作用，《办法》也对县级以上卫生健康行政部门提出了要求，但仍要避免“急于求成”的情况发生。

“手术分级管理与医院等级、医师职称脱钩，并不是放开，更像是先打破原有的束缚，等待新秩序的建立。”诸任之说。