紧密型城市医联体：破局分级诊疗之困

文/本刊记者 买佳豪

《方案》旨在打破现有利益格局，形成新的资源分配和关系机制。

镇江市康复医疗集团医联体建设推进会正在召开中。

2023年2月9日，冯文明是在上班的路上知道这一政策的。那一天风很大，他裹了裹身上的大衣，上班的脚步却逐渐放缓。这可真是一个好消息，他心中思索着，有了这份政策的支撑，谈判桌上自己将会多一份沉甸甸的筹码。

作为浙江省湖州市第一人民医院医疗保健集团的院长，除了日常的医院工作之外，冯文明的主要工作内容就是协商。他需要和上级政府部门的相关领导、下属医疗集团的成员单位、当地医保局乃至本院一些科室的主任进行多次谈判。谈判的目的，是要让各方同心协力将城市医联体建设得更为紧密。但这并不容易，政府要政绩、成员单位要优质医疗资源、医保局要将DIP/DRG改革进行到底，而医院的科室主任也各怀心思。

各方面的利益诉求并不相同，甚至有时会产生激烈的冲突。对于冯文明来说，和他们的接触沟通，与其说是协商谈判，倒不如用博弈来表述更为贴切。从2019年集团成立伊始，像这样的博弈，已经进行了十数次。虽然有时会有好消息传来，但对他来说更多的则是失望。年过半百的他为了让湖州市的城市医联体联系得更加紧密，每天晚上都要不断地打电话、开会。

如今，在他的努力下，集团最终实现了龙头医院与成员单位之间人、财、物的基本贯通，但还有一些关键问题仍待想办法解决。此时由国家卫生健康委联合六部门出台的《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》（以下简称《方案》）无疑为他打了一针“强心剂”。《方案》中提出的具体方向和自己对城市医联体建设的探索方向简直完全吻合，而随着《方案》出台的《紧密型城市医疗集团建设评判标准》则与自己集团现有的组织框架也几乎完全一致。“这说明几年来我的探索方向是正确的。”冯文明加快了上班的脚步。

但并非所有的城市医疗集团都能像湖州市这样形成紧密的联系。数据显示，在全国已有的1.5万个不同形式的医联体中，类似于湖州市这样的紧密型医联体寥寥无几，更多的医联体自其诞生之日起就呈现出一种松散的状态（链接1）。

“联系得不够紧密是最大的问题。”深圳市罗湖区罗湖医院集团党委书记、院长孙喜琢直言，许多城市医疗集团还是以大医院单一的帮扶为主，从人才流动到药品器械的招标采购都还没有真正联通。成员单位名义上资源互通，其实更多强调大医院在人才、技术等方面的帮扶角色。大医院下沉优质资源更多是出于公益性考虑，缺乏共同利益带来的可持续动力。

实际上，从2015年到2020年，国家推出医联体的目的是为了让分级诊疗模式真正落地，而分级诊疗模式的提出则是为了解决公立医院无序扩张所引发的“看病难、看病贵”的现实问题。一系列令人眼花缭乱的组织形式创新变革，以及新的医疗供给体系的出现——也许发起者自身都还没有意识到——其内在逻辑的合理性，就是要打破现有的利益格局，形成一种全新的资源分配和关系机制。

联系不够紧密

《方案》的出台并不突兀，紧密型城市医疗集团也并非新概念。如果说城市医疗集团和城市医联体是同一个概念的不同表述，那么其与分级诊疗则是互为表里的关系。早在2015年，国家就推出了分级诊疗制度建设，并于两年后将医疗联合体的组建作为了落实分级诊疗制度的主要抓手之一。2019年，国家有关部门在此基础上又提出了城市医联体的概念。而根据《方案》，紧密型城市医疗集团则被定义为由三级公立医院或能代表辖区医疗水平的医院（含中医医院）牵头，基层医疗卫生机构（区县医院、社区卫生院等）为成员的医疗联合体，为辖区居民提供预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性健康服务。

“相较于以往的政策文件，此次《方案》特别突出强调了为辖区居民提供预治康健一体化的连续性健康服务。”孙喜琢表示，这就为紧密型城市医疗集团的建设指明了大的方向：向健康迈进。在他看来，我国分级诊疗制度之所以难以落地，城市医联体的建设难以向紧密型方向发展，一个最关键的原因就是没有对其进行明确的定位。“所有人都在一门心思地想着如何发展医院的学科，却对社会急需的康复、健康管理置之不理。”在医院同质化发展的这些年里，似乎只有不断做大做强自己的学科才是真正的“王道”。无论一级医院、二级医院还是三级医院，它们的发展方向只有一个——争取多做手术、多开刀。而医院的学科建设也是围绕这一方面展开的。在此背景下，利益冲突将不可避免。

对此，镇江市康复医疗集团理事长毛镇伟感同身受。他表示，一个典型的表现是，集团内的医生现在还不能做到统一招聘、统一考核、统筹使用。原因则是目前国家对医院的考核标准中，三级医院几乎全是医疗技术方面的考核而对于一级、二级医院则没有具体的考核指标。在这样的情况下，集团内对于一级、二级医护人员的考核也只能参考三级医院标准制定。“但对于他们的考核，标准其实很低。”毛镇伟称，人员结构属性不同，无法做到上下自由流动。在这一点上，湖州市第一人民医院医疗保健集团也不能“免俗”。冯文明称，除了新招聘的医护人员，那些基层医疗中的原有高级职称人员确实无法向上级医院流动。“因为他们的医疗水平确实与我们有不小的差距”。

此外，由于城市医疗集团往往是跨区域建立，在两级财政体系下，集团龙头医院很难做到财务一体化。“你要如何说服区级政府将自己财政预算里的一部分经费拨付给市级医院呢？”毛镇伟说，如此一来，城市医疗无法对集团内财务进行统一调配使用，在现有的财务体系框架内，基层医务人员拿相对固定工资，干多干少一个样，会出现推诿病人、“病人和医生向上涌”的现象。

镇江市康复医疗集团所面临的“困境”，也只是目前国内绝大多数城市医疗集团的“冰山一角”。一个医联体内信息互不相认、医保支付无法按照总额打包付费等现象在不同的城市医联体中时有发生。

不仅如此，令“毛镇伟们”更为头疼的是，在紧密型医联体推行过程中，往往有核心医院从自身利益的角度考虑，抢占区域二级以下医院、县级医院和社区卫生机构的患者资源，“虹吸”显著。构建向上转诊的通路，但真正实现慢性病人、康复病人向下转诊的屈指可数。这就造成优质医疗资源更加“优质”，落后的医院更加“落后”。

链接4

2022年9月7日，国家卫生健康委体制改革司负责人朱洪彪表示，截至2021年，全国共设置12 个专业类别的国家医学中心，建设50 个国家区域医疗中心，组建各种形式的医联体1.5 万个，推动优质医疗资源下沉。据国家卫生健康委公开数据显示，全国已有205 个地级市及以上城市开展了相关工作，共出现不同形式医联体近1500组。

40%

从地域分布上看，华东地区参与医联体的医疗机构数量最多，占全国已知总量的40%。

大医院扩张悖论

诚然，阻碍城市医疗集团建设向紧密型迈进的原因有很多：在运营目标一致的前提下，下级成员单位与龙头医院会产生实际利益上的冲突；在社会大环境还是认为“大医院”的医疗服务更有保障的情况下，患者也会不自觉地加剧这种冲突在不同等级医院之间的对抗；在政策配套不完善的今天，建立以医联体为单元，以按人头为主实行医保总额打包付费，结余留用、超支合理分担的机制仍然不可实现；主管政府和集团管理层目标定位不清晰……但如果仔细分析，就会发现在城市医联体所遇到的困难背后，总会隐约出现一些大医院的身影。它们仍旧在医联体中不断扩张。

链接2

据公开数据显示，2020年，全国20 个省份医疗盈余为负

43.5%

2508 家参评三级公立医院中，43.5%的医疗盈余为负，较2019年增加25.89 个百分点。

50%

3472 家参评二级公立医院中，约四成医院出现亏损情况，亏损医院中近半数的资产负债率超过50%。

成绩单还显示，2020年，二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，较2019年下降2.73 个百分点；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降了3.6 个百分点。

链接3

4.6亿人次

2020年6月，著名医学杂志《柳叶刀》的数据显示，中国是全世界康复需求最大的国家，共计4.6 亿人次。

810家

2021年我国康复医院数量增至810 家，其中，公立医院为182 家，而民营医院多达628 家。

77.53%

我国康复医院市场中民营医院占比更多，达到77.53%。

2010年，我国公立康复医院数量较民营医院多，但随着市场需求的增多，民营康复医院数量快速增多，而公立康复医院的数量不仅增长有限，在2016年至2019年还出现过持续减少的现象。

有一组数据最能体现大医院的扩张对我国城市医联体建设带来的阻滞。全国卫生人员的60%工作在医院，只有30%服务于基层卫生机构。不仅如此，按照2020年度有关部门的统计，753家三级公立医院有43.5%医疗盈余为负，而全国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%（链接2）。在采访中，一些城市医疗集团的管理层将集团无法紧密联通的种种困难归结于基层医疗服务能力不足。国家卫生健康委卫生发展研究中心曾进行抽样调查，结果显示70%以上患者和医务人员认为影响患者向下转诊的主要因素包括：基层医疗卫生机构技术水平有限、患者习惯到大医院就医和基层医疗卫生机构药品缺乏。

真的有大医院愿意去扶持基层医院吗？对一二级医院医务人员规范常见病、多发病诊治以及对复杂病例的识别与转诊本应是城市医联体龙头医院的主要责任之一，但冯文明曾不止一次地在院务会讨论上听到这样一种声音：把其他医院扶持起来了，病人还会往我们这边转吗？一个最简单的道理是，在那些“短平快”的手术治疗中，越简单的病风险越低、利润越高，越复杂的病风险越高、利润越低。

“大医院有这样的担忧，来自对流量的焦虑。”冯文明表示，在我国很多的大医院实际上是表面的繁荣。他说：“这一点在疫情之中表现得极为明显。”3年疫情以来，许多大医院由于疫情管控等原因，流量锐减，随之而来的就是生存艰难。据悉，就在最近，四川乐山第四人民医院就因为亏损严重而不得不宣布倒闭。或许和许多人想象的不一样，大医院的抗风险能力其实不比那些二级医院高多少，其中一个最关键的原因就是成本过大。根据统计数字，县级以上的公立医院在运行过程中，只有6%～8%是靠政府补偿的，其余都是靠自己的经营才能保证医院的正常运营和发展。所以公立医院要保障自身的正常运转，就需要通过增加床位、扩大面积、增加先进的医疗设备来容纳更多的患者、更多的检查。这就会形成一个扩张悖论，即医院患者越多，设备越先进，手术越多，创收就越多，与此同时成本开销也越大，这就需要更多的患者提供支撑。

反映在城市医联体内，就是龙头医院越扩张，“虹吸”效应越强，基层医院软实力与已有的硬件设施越不协调、不相称。老百姓不放心到基层医疗机构看病，认为基层医疗机构解决不了他们不断增长的服务需求，所以仍然舍近求远，往大城市走，进而促使龙头医院进一步扩张。在这样的利益格局下，即便是在同一医疗集团内，也鲜有医院能做到优质医疗资源下沉，更遑论向紧密型方向发展。

健康是破局之道

此局无解吗？虽然戴着“镣铐”，但仍有许多城市医疗集团在多年来做着一些有益的尝试及探索，并为《方案》的出台提供了很多可供借鉴的经验。镇江康复医疗集团便是其中之一。

毛镇伟坦言，虽然由于种种原因，集团迄今为止仍然没有做到人财物的完全打通，但在多年的探索下，集团已经形成了以技术为纽带的城市医联体建设经验。据他介绍，在集团建设的一些专家科室共享中心里，已经可以做到集团医院的上下级人员范围流动。此外，在信息互认方面，集团也做到了影像中心的信息互认互通。

1 湖州市第一人民医院医疗保健集团下沉基层做义诊活动。

2 深圳市罗湖医院集团药师在翠岭社康药师门诊为患者展开合理用药服务。

湖州市第一人民医院医疗保健集团相较于镇江来说则做得更为彻底。如今，集团不仅设立了人力资源管理中心，实现了新招人员的统一招聘、统一考核、统筹使用，而且还设立了财务管理中心，除市级财政之外，区级财政之中也将有一部分资金被划归财务管理中心，由集团牵头医院用来作为绩效发放于社区基层医院。此外，集团还设立了大型设备管理平台，做到了药品器械的统一采购管理。“不只是湖州市，整个浙江省现在也已经做到了医疗信息互通互认。”冯文明称。在共同利益方面，集团与下级医院还形成了三七开的利益分配制度——凡是下沉到下级医疗机构的科室项目，所获利润龙头医院占三成，剩下的七成留在基层医院，使基层医院看到实实在在的利益。

而作为全国城市医疗集团最早做到人、财、物完全打通的深圳市罗湖区罗湖医疗集团，孙喜琢对城市医疗集团的建设探索，最大的贡献则在于其提出一个破局之道：紧密型城市医疗集团一定要以健康为中心。据孙喜琢介绍，所谓以健康为中心，就是从改变以往基层医院向手术要利润的想法，倒逼其向康复服务转型，从根本上解决基层医院和龙头医院的利益冲突。这一点，则与《方案》中对紧密型城市医疗集团建设的要求不谋而合。《方案》明确，紧密型城市医疗集团牵头医院负责接收上转患者，并将符合下转标准的患者有序转诊到成员单位，重点提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。成员单位原则上至少包括二级综合性医院或能够提供接续性医疗服务的医疗机构，负责提供常见病和慢性病诊疗、急危重症抢救、牵头医院下转患者的接续性医疗服务。

在孙喜琢的设想下，转型后的基层医院将承担起很大一部分慢性病和常见病的提前预防责任，许多大病在一开始就可以通过这些基层医院得到康复治疗，从而不用到大医院手术。大医院的手术率降低，床位需求也将随之放缓，那么大医院则可以趁机减少自身的床位，从而降低自己的运营压力，摆脱扩张悖论，实现有序诊疗。

至于康复医院本身的经济效益并不高的问题，孙喜琢表示随着中国老龄化的加剧，康复服务和隐性医疗服务需求将会激增，中国人口基数庞大，即便是再低的经济效益，乘以中国的实际服务需求数，那也是一笔可观的收入。

诚如孙喜琢所言，据《柳叶刀》2020年的一项研究显示，在调查的204个国家里，中国需要康复服务的人数排名第一，为4.6亿人。而与此同时2021年我国康复医院数量为810家，其中公立医院仅有182家（链接3）。实际需求潜力巨大，发展空间充足。

但转型也绝非想象中的那么简单。摆在冯文明面前的一个现实问题是：中国人存在一种就医文化，就是喜欢到大医院去看病。而且不到危急重症，许多患者并不愿意去医院诊疗。怎么办？孙喜琢的答案是主动去所辖区域做筛查，将一些隐性医疗服务的实际需求挖掘出来，让老百姓从不信任到信任，从信任到依赖。当然，他也承认，这并非易事。但只要去做了，剩下的一些就交付给时间吧。

冯文明的博弈还将继续，随着《方案》出台，他的内心较之以往充满了力量。狂风依然在吹打着他的身躯，但冯文明的脚步却更加坚定——就是这个目标，向着健康迈进。