超短波联合复方苦参注射液治疗膝骨关节炎的疗效观察

应昀峰 姜波 倪康裕 周国儿 梁文清 祝海炳 黄芳 龚之

随着社会现代化与老龄化进程的加快，骨关节炎（osteoarthritis，OA）患者日益增多。OA 为常见关节病之一，其发病与炎症反应、内分泌紊乱、自由基代谢等因素有关。虽发病较缓，却逐渐加重，多以关节疼痛与活动障碍为主要特征，其危害不容小觑。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是OA 的一种类型，占比约为10%，主要发病机制包括关节面增生导致的骨赘形成和关节运动造成的软骨损伤等，通常以软骨磨损退变、软骨蛋白多糖快速耗损、纤维化等方式表现出来[1-4]。临床治疗KOA 以对症为主，通过延缓关节退变来提高患者的幸福指数，治疗方式大致可分为手术与非手术两类，手术治疗风险高、创伤大、费用昂贵，因此患者多倾向于非手术治疗。中药内服治疗KOA 有一定疗效，但存在煎煮麻烦、汤药口感较差等问题，非甾体类药物虽然药效快，但无法有效阻止病情进展且不良反应明显。复方苦参注射液（compound Kushen injection，CKI）由苦参碱、氧化苦参碱、槐定碱和氧化槐果碱等生物碱组成，被广泛应用于各类癌症的治疗[5]。全国第五批名老中医药专家倪康裕主任中医师及其团队在临诊中发现，CKI 亦可用于治疗KOA，且疗效显著[6-8]。本研究采用CKI 联合超短波（ultra-short wave，USW）治疗KOA，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取舟山市中医院2020年1月至2022年10月收治的90 例KOA 患者，收集患者性别、年龄、BMI和病程等资料。纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[9]，近1 个月来大多数时间反复出现膝关节疼痛；X 线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；关节液检查符合骨关节炎特征；关节晨僵时长≤30 min；活动时有骨摩擦音（感）。诊断为KOA。（2）近半月来未行任何治疗。（3）年龄40～80 岁。排除标准：（1）继发性KOA 患者；（2）存在CKI 及USW 禁忌证；（3）存在严重内科疾病影响治疗或危及生命；（4）存在精神类疾病无法配合治疗；（5）过敏体质；（6）存在其他无法开展治疗或可能影响治疗结果的因素；（7）非浙江地区患者。本研究经舟山市中医院医学伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2 分组和处理 90 例患者根据随机数字表法分为CKI 组、USW 组及联合组，每组30 例。3 组患者性别、年龄、BMI 和病程等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。CKI 组单用CKI（山西振东制药，国药准字：Z14021231），5 ml/次，关节腔内注射，1 次/周。USW 组患者平卧（除去身上金属制品），预热超短波仪（长春艾尔超短波治疗仪，CD-1A-B 型）3 min，将电极片对置于膝部，间距约为3～4 cm，波长7.37 m，40.68 MHz，每次治疗20 min，1 次/d，5 次/周。联合组同时应用USW 及CKI 治疗。3 组患者疗程均为5 周。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 观察指标 （1）采用骨关节炎指数评估量表（Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC）[10]评估各组患者治疗前后膝关节功能。该量表分3 项指标，“关节僵硬”0～8 分，0 分表示关节无僵硬，8 分表示关节严重僵硬；“关节疼痛”0～20 分，0分表示关节没有疼痛，20 分表示关节严重疼痛；“关节功能”0～68 分，0 分表示关节功能良好，68 分表示关节功能严重受损；量表总分96 分，分值越大，表示KOA损伤越重，预后越差。（2）采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，画一长约10 cm 横线，在线上划等长刻度，分别从“0”到“10”依次排列，患者根据自身疼痛强度在横线上做标记。0分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为剧痛。（3）比较3 组患者治疗前后血清炎症因子（CRP、ESR）水平。（4）统计3组患者不良反应（乏力、恶心、瘙痒）发生率。

1.4 疗效判定 当WOMAC 改善率≥95.0%为临床控制，76.0%～95.0%为显效；30.0%～75.0%为有效；＜30.0%为无效。WOMAC 改善率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。总有效率=（控制例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前后WOMAC评分变化和比较 相比治疗前，治疗后各组患者WOMAC 各项评分均显著下降；相比USW 组和CKI 组，联合组WOMAC 评分下降最显著，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组患者治疗前后WOMAC评分（分）

2.2 3 组患者临床疗效比较 相比USW组和CKI组，联合组总有效率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 3 组患者治疗前后VAS 评分变化和比较 相比治疗前，治疗后3患者VAS评分均显著下降；相比USW组和CKI 组，联合组VAC 评分下降最显著，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 3组患者治疗前后VAS评分（分）

2.4 3 组患者治疗前后血清炎性因子水平变化和比较 相比治疗前，治疗后各组炎性因子水平均显著降低；相比USW 组及CKI 组，联合组CRP 及ESR 数值下降最显著，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 3组患者治疗前后血清炎性因子变化和比较

2.5 3 组患者治疗后不良反应发生率比较 治疗后各组均有不良反应发生病例，相比USW 组及CKI 组，联合组不良反应发生率较低，但3 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 3组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

OA为常见关节病之一，以退化增生得名，其发病与炎症反应、内分泌紊乱、自由基代谢等因素有关[11]。KOA 是OA 常见类型，发病率达10%，主要症状有疼痛、活动欠利等，亦可导致关节肿胀及僵硬。临床上轻症患者保守治疗有一定疗效，但中重度KOA 患者效果不佳；西药治疗存在停药后易反复、不良反应较多等问题。如若病情持续进展，患者关节活动将受到严重影响，其幸福指数与生活质量也将一并降低。

研究认为，控制炎症、减少软骨降解、抑制破骨细胞是治疗KOA 的要点[12]。关节软骨与滑膜受到刺激后发生炎性反应，随着炎性因子增多，粒细胞、单核细胞趋化后释放大量溶酶体酶和氧自由基，软骨基质在这些物质的作用下被降解；与此同时，破骨细胞加快生成金属蛋白酶及酶类炎性因子，破坏软骨细胞及软骨下骨结构，促进成骨细胞样细胞大量增殖，导致软骨增生[13]。USW 是临床治疗KOA 的常用辅助方法，通过在关节疼痛处放置电极片，利用偶极子高速运动与周围媒介间摩擦所产生的热量治疗膝关节。穿透作用、温热作用与痛觉抑制，为USW 治疗的3 个要点。相比于长时间温热作用，短时间无热USW 治疗，能使急性炎症在更短时间内消退。作为一种辅助治疗手段，USW 可降低炎症组织兴奋性、改善循环、加快代谢、抑制痛觉传导、抑制细菌、调整pH，并促进周围组织修复与生长等效果[14]，但其对KOA 的治疗效果不明显，且停止治疗后易复发。

CKI 是一种中药制剂，苦参碱、槐定碱、氧化苦参碱和氧化槐果碱等为其主要成分，它能直接对肿瘤细胞造成杀伤，有诱导肿瘤细胞分化和促凋亡、抗浸润和转移、抑制耐药性、增强免疫、止痛、升白细胞等作用，被广泛应用于各类肿瘤的治疗当中[5]。CKI能显著抑制硫乙醇酸盐激活的炎症小鼠巨噬细胞内NF-κB/p65 信号通路向细胞核移位，减轻炎症反应[15]。CKI中的苦参碱成分可通过抑制NF-κB 信号转导，维持Th1/Th2 平衡，降低精氨酸酶和腺苷核苷酸水解酶活性，使炎症得到阻滞。膝关节功能减退与膝关节周围肌肉力量的改变密不可分[16]。苦参碱可以通过调控支链a酮酸脱氢酶激酶（branched-chain a-ketoacid dehydrogenase kinase，BDK）表达增加骨骼肌质量和肌纤维尺寸，改善肌蛋白降解，从而改善膝关节的力学稳定及功能[17]。CKI 的另一个有效成分氧化苦参碱则通过阻滞丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和NF-κB 信号通路的激活，抑制软骨下骨破骨细胞的分化、成熟，减少软骨下骨丢失，延缓骨性关节炎的软骨退变[18]；并通过减少膝关节软骨下骨板和骨小梁的破骨细胞数和破骨细胞的面积来减轻磨损程度。氧化苦参碱具有的消肿、减轻滑膜炎性细胞浸润及增生等作用，可能是通过抑制B 淋巴细胞中Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）9、信号转导和转录活化因子（signal transduction and activator of transcription，STAT）3 和IL-21 的表达来实现的[19]。

本研究使用USW联合CKI治疗KOA，效果优于两者单独治疗。相比CKI组和USW组，联合组有效率显著升高，而不良反应发生率无显著变化。USW联合CKI能够显著改善KOA 患者症状、减轻患肢疼痛、改善关节功能、减轻炎性反应且安全性更高，值得临床推广。但由于本研究观察病例数较少，观察时间较短，需要后续进一步研究验证。