认知-行为应激管理对妊娠糖尿病孕妇心理情绪和血糖控制的影响

李丽芬 吕素珍 李妙红 冯小红

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一，属于高危妊娠疾病，被认为是影响母婴健康的主要因素之一，可影响孕妇身心健康并威胁新生儿结局，并可能持续影响后代健康[1-2]。研究发现，GDM 患者维持适当的血糖水平可降低母亲和婴儿的发病率[3-4]。此外，妊娠可被视为一次强烈的应激事件，对孕妇的心理状态造成极大影响，在妊娠期的剧烈激素变化以及疾病引发的负面情绪的双重影响下，GDM 患者比一般孕妇更易出现心理问题[5-6]。传统的护理手段虽然能够满足基础护理要求，但对于GDM 患者控制血糖、改善心理应激的多重需求难以提供针对性的护理措施，因此亟待新的护理思路引入以完善临床护理工作。本研究探讨了认知-行为应激管理对妊娠糖尿病孕妇心理情绪和血糖控制的影响，以期明确该干预措施是否有助于改善妊娠糖尿病孕妇心理情绪和血糖控制，为探索妊娠糖尿病孕妇护理新模式提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取丽水市中心医院2020年1月至2022年1月收治的60 例妊娠期糖尿病孕妇，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例。对照组年龄25～35（28.56±5.52）岁，孕龄24～28（25.73±0.87）周。初产妇12 例，非初产妇18 例，单胎28 例，多胎2 例。初中及以下受教育程度7 例，高中及中专14 例，本科及以上9 例。观察组年龄24～36（27.83±5.68）岁，孕龄24～28（25.12±0.94）周。初产妇10 例，非初产妇20 例，单胎28 例，多胎2 例。初中及以下受教育程度8 例，高中及中专12 例，本科及以上10 例。两组孕妇各项临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）诊断标准参考2014 版妊娠合并糖尿病诊治指南；（2）经口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）确诊有糖尿病；（3）精神智力正常，意识清楚，无沟通和交流障碍。排除标准：（1）既往诊断有焦虑、抑郁或其他心理疾病；（2）合并其他高危妊娠期疾病如高血压、肾病、甲状腺功能疾病等；（3）妊娠前诊断患有糖尿病。该项目通过本院医学伦理委员会审查，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组均接受胰岛素降糖治疗，由内分泌科医生根据孕妇血糖变化情况进行剂量调整。对照组进行常规护理，由GDM 专科护士宣教GDM 相关知识并指导孕妇进行自我血糖监测，教会孕妇饮食控制、运动治疗的方法，控制孕期体重。对采取胰岛素降糖治疗孕妇进行胰岛素注射和低血糖防范相关知识宣教。观察组在常规护理的基础上进行正念减压疗法干预。（1）建立认知-行为应激管理团队：团队包括内分泌科医师1 名、糖尿病专科护士1 名、心理咨询师1名、营养科医师1 名，团队成员均具备本科及以上学历和中级及以上职称，具备良好的医患、护患沟通能力，有充足时间精力密切跟进患者情况，经过系统培训并通过考核；（2）认知-行为应激管理：利用微信群建立认知-行为应激管理平台，孕妇就诊后即纳入管理，通过糖尿病专科护理门诊进行随访，每周1 次开展认知-行为宣教，必要时到心理咨询门诊咨询；院内孕妇可集中面授，并在宣教结束后提供书面或视频资料，并要求孕妇以记日记方式巩固复习宣教内容并记录心得反思，同时工作时间安排1 名糖尿病专科护士解答孕妇问题。宣教内容、目标及形式见表1。所有孕妇均持续干预至妊娠末期。

表1 认知-行为应激管理授课详情

1.3 观察指标 （1）心理状态：比较两组孕妇焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）得分，根据中国常模分界值标准，SAS 量表得分＜50 分为正常，50～60 分为轻度焦虑，61～70 分为重度焦虑，＞70 分为重度焦虑；SDS 量表得分＜53 分为正常，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，＞72 分为重度抑郁。（2）糖尿病专科知识及自我管理评分：采用《糖尿病知识水平测试问卷》《糖尿病自我管理行为调查问卷》评估两组患者对自身疾病的了解程度以及自我管理的行为情况[7]，两个调查问卷评分均为0～100 分，得分越高说明孕妇掌握糖尿病知识程度越高，自我管理糖尿病的意识和能力越强。（3）血糖控制指标：分别取两组孕妇护理前及护理结束后当天清晨空腹以及餐后2 h 静脉血，检测FPG、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPBG）（mmol/L）和糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，type A1C，HbA1C）（%）水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内护理前后比较采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇护理前后SAS、SDS 得分比较 护理前，两组孕妇SAS、SDS 得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；护理后，两组SAS、SDS 得分均明显下降，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组孕妇护理前后SAS、SDS 得分比较（分）

2.2 两组孕妇护理前后糖尿病专科知识及自我管理评分比较 两组孕妇护理前糖尿病专科知识及自我管理评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组糖尿病专科知识及自我管理评分均明显升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组孕妇护理前后糖尿病专科知识及自我管理评分比较（分）

2.3 两组孕妇护理前后血糖控制指标比较 两组孕妇护理前FPG、2 hPBG、HbA1C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组孕妇FPG、2 hPBG、HbA1C水平均明显下降，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组孕妇护理前后血糖控制指标比较

3 讨论

GDM 是由妊娠期胰岛素抵抗和胰腺β 细胞功能障碍引起的一种暂时性糖尿病，全世界约9%～25%的妊娠期妇女受到该疾病及其并发症（包括羊水过多、妊娠高血压症、早产等）的影响，是影响孕妇健康及新生儿结局的重要因素[8-9]。罗凤娟等[10]研究指出，GDM孕妇出于对自身疾病的恐惧担忧以及妊娠期性激素的剧烈变化，相较一般孕妇更易出现心理应激，具有更高的焦虑、抑郁风险，其中抑郁风险约为25.0%，比一般孕妇高出7.4%。受负面情绪影响，孕妇内环境不稳定，甚至影响子宫血流供应，从而影响胎儿生长发育，出现死胎、早产或胎儿体重过轻等新生儿不良结局[11-12]。认知行为应激管理也称为认知行为治疗，是一种以团体为基础的心理社会干预措施，可帮助患者纠正错误认知，引导新行为方式形成，从而促进患者改善负性情绪，是目前影响力最为广泛的心理治疗手段，被应用于多种因素导致的焦虑、抑郁等由于不合理认知诱发的心理疾病的治疗[13-14]。国内外研究发现，认知行为应激管理可以促进高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者的积极认知、人际应对和社会支持发展技能，并有助于患者产生积极心理[15-17]。本研究发现认知-行为应激管理对妊娠糖尿病孕妇心理情绪和血糖控制的应用效果良好。

研究显示，护理前，反映两组孕妇心理状态的SAS、SDS 量表评分无明显差异；护理后两组孕妇SAS、SDS 量表评分均下降，且观察组显著低于对照组，大部分孕妇由轻度焦虑、抑郁恢复至正常状态，而对照组虽然心理情绪状态也得到了一定程度的改善，但仍处于轻度焦虑、抑郁状态，并未发生质变，这表明认知-行为应激管理具有显著改善GDM 孕妇心理状态的效果。GDM 孕妇在妊娠这个角色转变阶段由于受到糖尿病的影响，产生了大量不良情绪，其常见的心理特征为震惊、紧张、怀疑等；而认知-行为应激管理不仅通过糖尿病知识宣教弱化了孕妇由于知识匮乏而引起的紧张、恐惧情绪，还详细梳理了妊娠期常见负面情绪的产生原因、表现形式以及疏导方法，帮助GDM孕妇纠正以往的错误认知以及灾难化行为模式，形成全新的思维方式，加以强化巩固，从而改善由于不合理信念导致的心理应激状态[12，18-19]。GDM 孕妇血糖的有效控制对于改善妊娠结局至关重要，而患者掌握糖尿病知识程度和自我管理能力是影响血糖控制的重要因素。本研究结果显示，观察组孕妇的糖尿病专科知识和自我行为管理评分提升并显著高于对照组，进一步验证了认知-行为应激管理在改善认知行为方面的有效性。以此同时，比较两组孕妇血糖控制水平发现，护理后观察组患者的FPG、2 hPBG、HbA1C等血糖控制指标明显低于对照组，更加接近正常水平，这可能是经过行为-认知应激管理的孕妇对自身疾病有着更科学深刻的认识，明确了妊娠期控制血糖对母亲以及胎儿健康的重要性，同时负面情绪的缓解也让患者的依从性得到提升，在控制饮食、遵循医嘱方面表现出更高的积极性，使血糖指标下降较对照组更加明显。该结果与国内外相关研究报道基本一致[19-21]。

综上所述，认知-行为应激管理可有效改善妊娠期糖尿病孕妇心理应激状态，缓解焦虑抑郁情绪，并能改善孕妇的血糖控制效果，值得在临床上推广应用。