持续非卧床腹膜透析患者营养不良的影响因素

洪晓璇 齐向明

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者数量逐年增多。流行病学数据显示，2017 年全球CKD 患者死亡人数达120 万，预计到2040 年将增加到220 万[1]。CKD 患者的数量正在逐年增加，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）及血液透析（hemodialysis，HD）已经成为慢性肾脏病终末期肾脏替代治疗的重要方法。因为透析相关技术更新迭代，CKD 患者的长期生存率明显升高，随着CKD患者的寿命越来越长，营养不良问题也越来越突出。营养不良是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者最常见的并发症之一。相关研究表明，超过50%的ESRD 患者住院期间评估提示存在营养不良，这与其生存率低、病死率高有关，并显著影响患者远期预后，所以营养风险评估及管理对改善患者预后有极为重要的意义[2]。目前国内用于评价持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者营养状态的工具主要有简易营养评价法（mini nutrition assessment，MNA）、营养不良-炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）、主观营养评估（subjective global assessment，SGA）等，以上评价工具受主观因素影响较大，可能存在相关偏差，不适合长期监测。为减少主观因素的影响，有研究提出老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）作为评估工具[3]。GNRI 是利用身高、实际体重、理想体重及血清白蛋白计算所得的数值，临床工作中用于评估患者疾病状态下的营养状态[3]。与上述评价工具相比，GNRI 不需要主观评价，所以更加简单客观。目前国内对GNRI 的相关研究较少，本研究目的在于通过GNRI 评估CAPD 患者的营养状态，通过回顾性研究探讨导致CAPD 患者营养不良的保护因素及危险因素，为日常临床诊疗提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月-2022 年4 月安徽医科大学第一附属医院收治的169 例CAPD 患者的临床资料。纳入标准：（1）规律行腹膜透析治疗3 个月以上；（2）年龄≥18 岁；（3）精神正常，同意进行一般资料及实验室指标采集。排除标准：（1）有恶性肿瘤、活动性肝病、心力衰竭、严重感染或胃肠道疾病；（2）有自身免疫系统疾病；（3）近3 个月发生过手术、创伤、使用免疫抑制剂或激素；（4）肾移植。本研究得到了安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审理批准（伦理号PJ2022-12-46）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集性别、年龄、腹透龄、身高、实际体重、体重指数（body mass index，BMI）、收缩压、舒张压。其中，血压为患者入院后安静休息半小时测得，反复测量3 次后取平均值。

1.2.2 实验室指标 血常规（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数）、血清白蛋白、肾功能[血尿素氮、血肌酐、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿酸]、血电解质（血清钾、碳酸氢根离子）、C 反应蛋白、总胆固醇、铁代谢（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）。

1.2.3 患者营养状况评估 应用GNRI 评价CAPD 患者的营养状况，GNRI 计算公式如下：GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（实际体重/理想体重），如果理想体重小于实际体重，实际体重与理想体重比则设置为1。理想体重计算公式：男性理想体重=身高-100-[（身高-150）/4]；女性理想体重=身高-100-[（身高-150）/2.5]。将GNRI 营养风险评估分级为：当GNRI＞98 时考虑无营养风险，当92≤GNRI≤98 考虑为低度营养风险，当82≤GNRI＜92 考虑为中度营养风险，GNRI＜82 时为高度营养风险[3]。Yamada 等[4]相关研究结果表明，以MIS 评分为参考，当GNRI＜91.2 时，考虑患者发生营养不良。以GNRI 分界值为91.2，分为营养不良组与营养正常组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，比较采用t检验，不符合正态分布用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；连续数值型正态分布资料使用Pearson 分析其与GNRI 评分的关系，偏态分布资料采用Spearman 分析其与GNRI 评分的关系；采用logistic 回归分析对组间比较差异有统计学意义的指标进行多因素分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAPD 患者一般资料及营养不良发生情况 本研究共纳入169 例持续性非卧床腹膜透析患者，男83 例，女86 例；年龄18～80 岁，平均（50.54±0.94）岁；透析龄3～180 个月，平均（35.65±2.80）个月；原发病：慢性肾小球肾炎114 例（67.5%），糖尿病肾病14 例（8.3%），高血压肾病30 例（17.8%），多囊肾9 例（5.3%），其他2 例（1.2%）。169 例CAPD 患者GNRI 值为（91.49±0.50），其中无营养风险25 例（14.8%），低度营养风险51 例（30.2%），中度营养风险81 例（47.9%），高度营养风险12 例（7.1%）。以GNRI 分界值为91.2，分为营养不良组86 例（50.9%）与营养正常组83 例（49.1%）。

2.2 CAPD 患者发生营养不良的单因素分析 与营养正常组比较，营养不良组年龄、C 反应蛋白水平更高，而舒张压、血清白蛋白、血红蛋白、碳酸氢根、尿酸、转铁蛋白饱和度水平均更低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CAPD患者发生营养不良的单因素分析

2.3 影响因素相关性分析 GNRI 与舒张压、血清白蛋白、尿酸、血红蛋白、碳酸氢根、转铁蛋白饱和度均呈正相关，与年龄、C 反应蛋白均呈负相关（P＜0.05），见表2。

表2 影响因素与GNRI的相关性分析

2.4 影响CAPD 患者营养状态的多因素分析 将上述因素带入多因素分析中，年龄是引起CAPD 患者发生营养不良的独立危险因素，血清白蛋白、碳酸氢根、尿酸是CAPD 患者发生营养不良的保护因素（P＜0.05），见表3。

表3 营养状态影响因素的多因素分析

3 讨论

营养不良是一种常见的病理状态，是由于营养物质摄入缺乏、需求增加或丢失增多，导致体内蛋白质及能量储备下降，无法满足人体代谢需要，主要表现为疲劳、乏力、体重和免疫力下降等[5]。CAPD 患者目前普遍存在着营养不良，营养不良会影响腹膜透析的治疗效果，导致透析患者感染率增高，同时还会使透析患者心血管事件及死亡相关风险增加，影响患者预后[6]。CAPD 患者腹膜透析液灌入后产生的饱腹感、留置腹透液后导致胃容量变小、持续从腹透液中吸收葡萄糖、腹透液生物相容性差、透析不充分导致毒素累积等会影响患者食欲，导致营养物质摄入不足。透析患者长期营养物质摄入不足、消耗增加及额外丢失，最终引起CAPD 患者出现不同程度的营养不良。GNRI 是一种简便、客观的营养风险筛查工具。Yamada 等[7]的研究结果表明，GNRI 对长期动态监测HD 患者的营养状态有重要意义，且能够预测透析患者的不良结局。因此发现导致营养不良的危险因素和保护因素并及早进行干预，对改善CAPD 患者预后具有重要的临床价值。

本研究应用GNRI 评估CAPD 患者的营养状态，发现营养不良的发生率为50.9%。通过多因素logistic 回归分析发现年龄是CAPD 患者发生营养不良的危险因素，碳酸氢根、血清白蛋白、尿酸是CAPD 患者营养不良的保护因素（P＜0.05）。

本研究中，营养不良者有86 例，其中年龄大于65 岁的有16 例，营养正常组年龄大于65 岁者共2 例，营养不良组年龄＞65 岁人数多于营养正常组。营养不良组平均年龄大于营养正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。袁静等[8]对高龄与腹膜透析患者蛋白质和能量物质储备下降相关性的研究结果相同。随着患者年龄增长，其身体呈现不同程度的衰弱，身体功能日渐退化。该群体面临的常见问题是肌肉减少症及骨质疏松，骨密度下降、肌肉质量减少、脂肪积累，导致老年患者力量丧失、功能下降及耐力变差。感官变化、食欲失调、饮食结构限制、老年性牙齿脱落、唾液分泌减少、胃酸分泌减少、胃肠蠕动减慢、胃排空延迟等导致患者蛋白质和热量的摄入难以满足日常需要，加上抑郁、焦虑情绪等社会心理因素，从而对营养状态产生不良影响[9]。因此，对于年龄较大的患者，应更注重均衡膳食、增强食欲，保证摄入足够的蛋白质和能量，减少不必要的消耗及流失，同时注意关注老年患者的心理问题。

本研究结果显示，血清白蛋白水平与营养状态呈正相关，这与Kittiskulnam 等[10]报道的白蛋白降低与PD 患者肌肉质量降低有关结果相符。白蛋白是监测透析患者营养状态最常见的生化标志物之一，是PD 患者死亡的重要预测指标，在体内担负着重要的生理功能，如维持血浆胶体渗透压，运输血液中的代谢产物，提供巯基清除氮、氧自由基，维持血管的正常通透性[11]。据报道，PD 患者透析过程中，每日经腹透液丢失的白蛋白达8.6 g[12]，低蛋白血症是透析患者死亡的独立危险因素，在临床工作中应予重视。

正常的肾脏维持稳定的酸碱平衡，CKD 进展引起肾脏氢离子排泄减少，导致酸中毒的发生，碳酸氢根为纠正酸中毒而消耗。相关研究表明，慢性酸中毒状态不仅会导致全身症状及多脏器功能衰竭，还可导致蛋白质分解增加，同时导致蛋白质合成代谢减低，引起负氮平衡[13]。另外，酸中毒会导致内分泌代谢紊乱，这可能与生长激素、胰岛素样生长因子-1 释放减少、甲状腺功能减低有关[14]。酸中毒还会导致血清瘦素水平降低，相关研究表明，瘦素与血清白蛋白一样，是ESRD 患者的负急性期反应物[15]。

血尿酸是嘌呤代谢的终产物，约2/3 由肾脏排出，CKD 患者由于肾功能下降，致使尿酸经肾脏的清除减少[16]。尿酸水平高与蛋白质及核苷酸等必需营养物质摄入充足呈正相关，提示患者的营养状态良好。同时尿酸作为抗氧化剂及自由基清除剂，可以保护机体不受氧化应激的伤害[17]。

综上所述，对营养不良进行早期识别并干预是改善透析患者预后的重点，可以通过营养状态的评估来判定CAPD 患者是否发生营养不良。GNRI 可便捷客观地评估患者的营养状态，可早期发现患者的营养不良，从而尽早制订个体化营养方案来对患者的营养状态进行早期干预，以降低营养不良导致的住院率及病死率。CAPD 患者的营养状态受多种因素共同影响，然而年龄增长在排除多种混杂因素后仍为CAPD 患者发生营养不良的危险因素。因此，对于老年患者，在临出工作中应注意监测其营养状态，定期检测白蛋白、尿酸、碳酸氢根，发现存在营养不良时及早做出干预。