成人导尿管相关尿路感染预防的护理证据临床转化研究现状*

官雪燕 胡瑞 黄娅若 于文帆 谭亚鹏 田莹

导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48 h 内发生的泌尿系统感染[1]。CAUTI 不仅增加疾病发病率、死亡率和医疗成本，而且延长住院时间[2]。据文献[3]报道，尿路感染是导致院内感染的主要原因，而留置导尿管是导致尿路感染最常见的危险因素，尿路感染中70%～80%为CAUTI。据统计，如果采取相应感染控制措施，65%～70%的CAUTI 可以被预防[4]。

证据的临床转化过程是一个系统的组织变革过程，在科学证据的基础上，通过团队协作，一定程度上促进临床护理质量持续改进[5]。尽管循证护理实践在我国护理领域起步较晚，但是通过文献检索发现，近5 年发表的文献数量急剧增加，以管道护理（含导尿管）为主题的证据临床转化文献数量跃居第3，仅次于症状护理和围手术期护理[6]。现将成人短期CAUTI 预防的护理循证实践研究进展综述如下。

1 CAUTI预防的证据资源

1975 年Stamm[7]编写了较早的一部《导尿管相关尿路感染预防指南》，该指南介绍了CAUTI 的发生率、预后、流行病学及预防措施，最后提出了12 条推荐建议。1981 年，美国CDC 制定了《导管相关尿路感染预防指南》，对有效预防CAUTI的发生做出了重大贡献，指南最后从置管者、尿管护理、尿管更换等12 个方面提出推荐建议[8]。2009 年，医疗感染控制措施咨询委员会（HICPAC）对1981 年的指南进行了修订和扩展，更新后的指南就如何实施、实施情况评价和监测等方面提出了具体的建议，且这些建议是基于循证提出的，因此这是一部基于最佳证据制定的指南[4]。2008 年，欧洲与亚洲多个协会合作发布了《欧洲和亚洲导尿管相关尿路感染的管理和预防指南》[9]；后来，感染控制与流行病学专业协会（APIC）发布了《消除导尿管相关尿路感染指南》[10]，2014 年进行了更新[11]；2009 年，美国感染病学会（IDSA）制定了《成人导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗国际临床实践指南》[12]；2012 年欧洲泌尿外科护士协会（EAUN）发布了《成人经尿道和耻骨上留置导尿管后泌尿卫生保健最佳实践的循证指南》[13]；2017 年欧洲泌尿学协会（EAU）发布了《尿路感染指南》[14]，2022 年进行了更新。这些指南大都基于大量研究证据制定，对指导临床正确诊断、预防和治疗CAUTI 具有极其重要的参考价值。其中《导尿管相关尿路感染预防指南2009》在建议汇总Ⅲ中提出拔除导尿管时不需要夹闭[4]；2011 年《导尿管相关性尿路感染的预防指南》中提出每日对留置尿管的必要性进行审查的要求[15]；《急性护理医院预防CAUTI 的策略：2014 年更新》中强调要使用单独的容器清空集尿袋，避免交叉感染[16]。

我国医院感染预防与控制的研究起步较晚，1986 年，全国医院感染监测网开始成立，2001 年，《医院感染诊断标准（试行）》[17]颁布，2006 年，《医院感染管理办法》[18]颁布，该办法强调医院感染管理工作需要开展必要的监测，以便采取适宜的管理措施。2009 年，卫生部颁布了6 项卫生行业标准，这是我国第一次以卫生标准的形式下发部级医院感染管理方面的规定，其中包括《医院感染监测规范》（WS/T312-2009），该标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证，对推进我国医院感染监测工作有重要作用[19]。2010 年，卫生部发布了《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》[20]，分为置管前、置管时、置管后对临床实践进行指导。2018 年中华护理学会医院感染护理专业委员会出版了《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》[21]，该共识由专家组对近十年文献进行循证整理后编写，包括中央静脉导管相关血流感染防控、CAUTI 防控和呼吸机相关肺炎防控，这三类导管感染是临床较为常见的医院感染。相比2010 年卫生部发布的指南[20]，该共识内容更为细化，建议更具有可操作性，且给出证据等级和推荐级别，便于实践者参考选择。

2 CAUTI预防的循证护理实践

2.1 理论模式 在进行循证护理实践过程中，理论/概念框架是推动其执行的有效工具，可为知识使用者最终实现行为改变提供强有力的理论支持[22]。可选择的循证实践理论框架包括JBI 证据应用模式、ACE Star 循证实践模式、John Hopkin's 循证实践模式、KTA 知识转化模式、复旦大学循证护理中心提出的基于证据的持续质量改进模式图、Iowa 循证实践模式及渥太华研究应用模式等[6]。在CAUTI 预防的循证护理实践中，研究者多采用JBI 证据应用模式[23-25]，其次是KTA 知识转化模式[26-27]，少量使用Iowa 循证实践模式[28]和John Hopkin's 循证实践模式[29]。

2.2 实践对象 CAUTI 预防的循证护理实践对象包括老年人、一般成人及儿童。回顾文献发现，目前研究较多的是短期留置导尿管的成人患者，即留置导尿管时长≤14 d，以成人外科术后患者为主。实施循证护理实践前，以“PIPOST”形式结构化临床问题时已经明确研究对象和干预实施者，即利益相关人群。因此，实践对象包括了患者和实施者，实施者包含医护人员及护理人员。于书慧等[26]的研究中，泌尿外科一病区共有19 名护士，在前后2 个审查阶段分别收治患者179 例和189 例，因此实践对象就是19 名护士和368 例患者。在样本量测算方面，现阶段的研究文献并未严格地按照统计效应量计算样本量，多以拟实施证据临床转化目标科室的实际护士人数和收治患者人数作为样本量。因此，有的样本量超过100，有的就很少。任凭等[24]的研究样本量就只有科室的24 名护士，20 例患者。就近期复旦大学循证护理中心举办“循证护理的理论与实践”的学习中，胡雁教授强调，在进行证据临床转化前需要根据研究设计进行样本量的科学估算。

2.3 实践领域及时长 目前与CAUTI 相关的证据临床转化多集中在泌尿外科、妇科、产科、神经外科、骨科及肝胆胰外科等。儿童群体多为泌尿外科患儿。一般循证护理实践周期是半年。根据应用理论模式的不同，分配各实践阶段时长。于书慧等[26]基于KTA 框架进行研究设计，前期基线审查时长为6 个月，后期完成导尿管护理指南的变革用时6 个月，共计12 个月。卢芳燕等[30]针对肝胆胰外科短期留置尿管的患者实施证据临床转化时分3 个阶段进行，包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后的效果评价，各分配2 个月，共计6 个月的时间完成。针对脊髓损伤患者或者膀胱功能受损等长期留置导尿管的患者，实施研究的时间相对较长，前后共用时17 个月[31]。2015 年前后，研究者针对ICU 患者也开展了研究，主要是基于循证构建集束化护理方案对实施前后的效果进行评价[32-33]，多为历史对照。与以往研究不同的是制定方案的内容不再来源于文献回顾，而是循证证据，但是与严格的证据临床转化研究相比步骤较为简化。

2.4 转化证据内容 目前CAUTI 的指南、专家共识等较为丰富，研究者根据所处的临床情境，护理人员的经验判断及患者的意愿等，在证据临床转化的内容选择上，多以某个点为切入点实施转化，如尿道口清洁、导尿管日常维护、尿管早期拔除、尿管置管操作等。实施证据临床转化的证据条目为5～11 条。其中转化较多的内容依次是尿道口清洁、手卫生、导尿管早期拔除、导尿管固定、导尿管和集尿袋的更换。在我国，临床多以碘伏或其他消毒溶液对尿道口及周围区域进行常规清洁，但是指南提出，“留置导尿管后不要用消毒剂清洁尿道口周围区域来作为CAUTI 预防措施，日常卫生（例如在每天洗澡时清洗尿道口周围）是适当的”[4]。近期的系统评价也提出使用消毒剂与温水冲洗尿道口在预防CAUTI 方面的差异没有统计学意义，且消毒剂成本较高，对皮肤或尿道口黏膜会产生刺激引起疼痛，建议使用温水清洁[34-36]。文献[23，25-26]在进行该条证据临床转化中取得较好效果。其次，临床实践中护理人员常规按照3、7 d 或14 d 对集尿袋、导尿管进行更换，甚至不同医院不同科室更换的频率各不相同。2014 年指南提出“不要常规更换导尿管”[16]，2021 年的指南也提出“不建议定期更换导管，当出现堵塞或堵塞迹象时，应更换导管”[37]。总的来说，无论是何种类型的患者关于更换频率这个问题，指南中都没有给出明确的时间间隔。有的建议“按照产品说明书要求进行更换”，但是在说明书上查找后也没见相关的说明。因此，换个角度思考，因为患者的个体差异性更换时间可能不一定是最重要的，重要的是如何早期识别导尿管堵塞的迹象，这也是需要进一步研究及护士需要掌握的知识。

2.5 障碍因素/促进因素分析 在循证实践过程中，最难的环节是证据临床转化，简而言之就是改变利益相关者以往的固有行为，提高对证据应用的依从性。在应用证据之前，需要对实际临床实践与最佳证据之间的差距进行审查分析，根据存在的问题寻找证据临床转化可能面临的障碍因素和/或促进因素，一般可采用头脑风暴法、鱼骨图分析法、i-PARIHS 模型，也可以采用横断面调查法和访谈法确定障碍因素。由于文献报告质量的参差不齐，有的文献未明确说明障碍因素分析的方法，直接就列出障碍因素和相应的转化策略[30]。于书慧等[26]在查找障碍因素时采用的就是半结构式访谈法，通过与科室的19 名护士进行访谈总结出3 条障碍因素。Liang 等[25]在研究中是将基础审查结果提交给护士，通过自下而上的形式讨论出8 个障碍因素。障碍因素和/或促进因素的分析有利于精准制订改进策略，为顺利完成证据临床转化奠定坚实的基础。

2.6 结局指标 在研究设计上，多数CAUTI 预防循证护理实践研究采用前后对照设计来评价证据临床转化的效果。研究者多以CAUTI 发生率、护士对CAUTI 预防的知信行水平、患者的舒适度或满意度、尿管重置率、患者住院时长、留置尿管时长等指标来进行效果评价。偶尔使用住院费用、导尿管并发症等结局指标。患者层面、实践者层面的评价得到研究者的重视，但是对系统层面评价较少。在循证护理实践的实施过程中，受到临床情境、组织文化等因素的影响，工作流程改进、人力资源优化依赖领导力在其中发挥重要作用，因此，在系统层面进行评价也具有一定的意义。

3 讨论与建议

3.1 证据临床转化的积极意义 “基于证据，团队协作，项目管理，持续改进”是证据临床转化模式的核心概念[5]。促进护理质量持续改进是每个研究者开展证据转化的目标和动力。通过实践，不仅有助于推动护理管理人员转变临床决策理念，提高决策的科学性，而且有助于提升护士的循证护理知识和循证实践能力。护士对CAUTI 预防最佳证据知信行水平的不断提高，对优化护士工作流程、改善患者结局如缩短导尿管留置时长、增加舒适度和满意度，降低CAUTI 发生率等具有促进作用。赵会杰等[33]通过在ICU 实施集束化的干预策略后，CAUTI 千日感染率从3.32 例/1 000 导管日降至1.48 例/1 000 导管日，效果显著。陈丽萍等[38]采用监测-培训-计划（MTP）干预模式控制重症监护病房留置CAUTI，护士的手卫生执行率、导尿操作正确率、无菌技术操作正确率、尿液标本采集正确率分别从49.6%、73.82%、75.53%、55.22%，提高至93.51%、100%、96.88%、94.73%。卢芳燕等[30]通过在临床转化应用“拔除导尿管前不需要夹闭导管”后大大降低护士的工作量，工作效率明显提高。

3.2 证据临床转化实施过程的局限性 临床情境的评估是证据转化的前提，因此，同一证据在不同临床情境下也不一定会产生同等的效果，这一定程度上限制了研究成果的外推性。特别的，有的研究实施的情境局限在某个样本量很小的科室，因此容易让读者对研究结果产生怀疑[24]。随着证据临床转化模式的发展，很多研究都是基于某种理论框架开展，这在一定程度上为研究者提供了很多便利，但同时也发现，由于研究者缺乏对理论模式的深入了解，机械性地照搬，使得研究缺乏灵活性和创新性[29]。周英凤等[39]在如何选择知识理论模式中也对此现象做了强调。分析原因可能与我国循证护理实践起步较晚，多数学者处于研究探索阶段有关。目前以复旦大学循证护理中心为首的专家团队每年在全国范围都会组织多期循证护理培训班，一定程度上促进部分护理人员对循证护理知识的了解，但是循证实践是个系统的过程，只有真正参与实践应用才能从根本上掌握并体会其内涵。而且，证据转化过程中的影响因素较多，证据转化的实践者知识储备不足在一定程度上就会阻碍证据的实施。因此，我国循证护理发展还需要一段时间的知识普及和实践经验积累。

3.3 领导力在证据转化中的作用 一个临床转化项目的开展必然少不了各级领导的支持。领导力在很大程度上决定了变革目标是否能够实现及实现的程度[40]。领导者应用个人权力通过对资源进行充分利用和有效整合，达到以最小的成本投入获得最大的团队效率和效益的力量[41]。有研究指出护士长证据转化中的领导力与护士的循证实践能力呈正相关[42]。但在很多研究中并未对领导力的发挥做过多的讨论。在开展证据临床转化的过程中，针对现有的人力、物力及设备等条件，护士往往会表现出畏难情绪或否定态度，成为证据临床转化的主要障碍因素，此时，如果护士长能及时表达对项目推进的支持和必胜的决心，统筹协调各方资源，就能很大程度上缓解护士的焦虑，对顺利开展证据临床转化发挥重要促进作用。

4 小结

CAUTI 预防的证据资源较为丰富，中外指南超过40 部，研究者通过证据转化促进护理质量持续提升。但是，部分学者在进行证据临床转化时，仅在本科室实施小样本证据转化，所得到的研究结论缺乏可信度，实施的干预策略可推广性不高，下一步可以尝试按照统计效应量计算样本量后在多中心开展证据临床转化。另外，提高对领导力的重视，积极发挥领导层的作用，不断提升各级护理人员的循证实践能力也是证据临床转化的重要目标。

相比于普通患者，ICU 患者普遍存在病情危重、机体免疫力下降，且留置导尿管率较高等情况，成为CAUTI 预防的重点人群，因此建议下一步在重症患者领域开展证据临床转化，深度挖掘可行、易推广的重症患者转化策略。