CT定量分析鉴别肺亚实性肺腺癌不同病理亚型的价值*

骆科纯 包军军

近年来，流行病学调查显示，我国肺癌位于癌症发病率之首，且5 年生存率仅为15%左右[1-2]。CT 是检查肺部结节的重要手段，且CT 影像学根据肺结节是否将肺实质完全遮盖可将其分为实性结节与亚实性结节，肺癌筛查中肺亚实性结节的检出率已明显增加，且一般属于肺腺癌[3-4]。国际多学科分类标准认为，肺腺癌包括不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性肺腺癌（MIA）、浸润性肺腺癌（IAC）等病理亚型，不同病理亚型需采取不同治疗手段，因此评价肺亚实性肺腺癌患者的IAC 发生情况对于最佳治疗方案的确定及预后的评估具有重要意义[5-6]。目前传统影像学依据已无法满足临床需求，对于临床诊断鉴别价值减少，导致难以把握最佳治疗时间[7]。以往大多数研究已通过CT 定性分析肺腺癌的病理亚型[8]或CT 定量分析浸润性肺腺癌亚型[9]，但关于CT 定量直接鉴别肺亚实性肺腺癌的病理亚型鲜有报道。基于此，本文纳入57 例肺亚实性肺腺癌患者，开展回顾性研究，探究CT 定量对其病理亚型的鉴别价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2022 年6 月海安市中医院肺亚实性肺腺癌患者57 例，其中男27 例，女30 例；年龄34～70 岁，平均（52.41±7.32）岁；结节直径11.5～17.9 mm，平均（14.54±1.18）mm；结节部位：右肺上叶31 例，右肺中叶1 例，右肺下叶7 例，左肺上叶13 例，左肺下叶5 例；吸烟史15 例，家族史3 例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期18 例，Ⅲ～Ⅳ期39 例；分化程度：低分化30 例，中/高分化27 例；淋巴结转移37 例。纳入标准：均符合文献[10]《肺亚实性结节影像处理专家共识》中亚实性结节的诊断标准；均经手术或活检病理证实为肺腺癌，且切片保存完整；均行胸部CT 检查，且此前未接受任何抗肿瘤治疗；均为单发结节；CT 图像质量清晰，无明显伪影；临床与病理资料完整。排除标准：合并毛细支气管炎、间质性肺病、肺部感染、肺不张等其他肺部疾病；合并其他部位恶性肿瘤；合并心脑肝肾等原发性疾病；合并免疫系统疾病或严重急慢性疾病；配合度与治疗依从性差。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法（1）统计临床特征，包括性别、年龄、结节部位、结节直径、吸烟史、家族史、临床分期、分化程度、淋巴结转移。（2）CT 检查方法，采用荷兰飞利浦256 排iCT，均接受常规胸部CT 容积扫描，扫描范围为肺尖至后肋膈角，扫描参数为管电压120 kVp，矩阵512×512，螺距0.993，薄层重组层厚1 mm 或1.25 mm，采用纵隔窗（窗位40 HU，窗宽400 HU）或肺窗（窗位-600 HU，窗宽1 500 HU）显示图像，必要时可对窗位、窗宽进行调整，从而观察病变内部情况，然后将扫描图像传送至影像归档和通信系统（PACS）进行储存。（3）图像后处理及CT 定量参数测定，采用3D-CT 肺结节分割软件（Fire Voxel）逐层勾画感兴趣区（ROI），包括肺结节及周围肺组织（1～3 mm），并尽量排除支气管、血管等；分割阈值为-188 HU 及-675 HU，计算机可自动识别CT 值＞-188 HU 的成分定义为实性成分，CT 值＞-675 HU 的成分定义为结节整体，并自动计算结节总体积、实性成分体积、三维平均CT值、实性成分平均CT 值，并据此计算实性成分体积比、结节总质量、实性成分质量、实性成分质量比，其中实性成分体积比=实性成分体积/结节总体积×100%；实性成分质量=（实性成分平均CT值+1 000）×实性成分体积；结节总质量=（三维平均CT 值+1 000）×结节总体积；实性成分质量比=实性成分质量/结节总质量×100%。（4）病理亚型诊断：所有患者行手术病理切除或穿刺活检后取病理组织，切片经石蜡包埋固定，并采用常规苏木精-伊红染色及免疫组织化学法染色，根据文献[11]《IASLC/ATS/ERS 国际多学科肺腺癌新分类标准》进行病理亚型分型，包括AAH、AIS、MIA、IAC，其中前三者均定义为非浸润性肺腺癌（n-IAC），邀请2 名经验丰富的病理科医师共同判断，意见不一致时可讨论决定至一致。

1.3 观察指标（1）肺亚实性肺腺癌病理亚型分布。（2）IAC 与n-IAC 患者临床特征比较。（3）IAC 与n-IAC 患者CT 定量参数比较。（4）CT 定量参数对病理亚性的诊断鉴别价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以（）表示，行t检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估CT 定量参数对病理亚型的诊断鉴别价值。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺亚实性肺腺癌病理亚型分布 57 例肺亚实性肺腺癌患者经病理诊断AAH 患者11 例、AIS 患者8 例、MIA 患者5 例、IAC 患者33 例，n-IAC 患者共24 例。

2.2 IAC 患者与n-IAC 患者临床特征比较 IAC 患者与n-IAC 患者性别、年龄、结节部位、吸烟史、家族史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；IAC患者结节直径、Ⅲ～Ⅳ期占比、低分化占比、淋巴结转移占比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。见表1。

表1 IAC患者与n-IAC患者临床特征比较

2.3 IAC 患者与n-IAC 患者CT 定量参数比较 IAC患者结节总体积、实性成分体积、三维平均CT 值、实性成分平均CT 值、实性成分体积比、结节总质量、实性成分质量、实性成分质量比均大于n-IAC患者（P＜0.05），见表2。

表2 IAC患者与n-IAC患者CT定量参数比较（）

表2 IAC患者与n-IAC患者CT定量参数比较（）

2.4 CT 定量参数对病理亚性的诊断鉴别价值 经ROC 曲线分析显示，实性成分体积比、实性成分质量比鉴别肺亚实性肺腺癌病理亚型的cut-off 值分别为24.59%、28.74%，AUC 分别为0.865、0.928，敏感度分别为84.85%、93.94%，特异度分别为87.50%、79.17%，见表3、图1。

表3 CT定量参数对病理亚性的诊断鉴别价值

图1 CT定量参数对病理亚性诊断鉴别价值的ROC曲线

3 讨论

随着肺亚实性肺腺癌中软组织比例的扩大，结节内密度的异质性增加，且亚实性结节的持续性存在可能会导致肺癌病理亚型从AAH 过渡至IAC，手术切除是治疗肺腺癌的重要手段[12]；但不同病理亚型手术方式存在一定差异，其中IAC 多行肺叶切除，非IAC 多行局部切除，因此术前证实肺亚实性肺腺癌的病理亚型对术式选择、预后具有重要意义[13]。

亚实性结节的组织学特征为肺泡上皮增生，肺泡细胞数量增加，肺泡间隔增厚，且细支气管末端液体聚集[14-15]。本文结果显示，IAC 患者结节直径、Ⅲ～Ⅳ期占比、低分化占比、淋巴结转移占比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。分析其原因为，亚实性结节越大、实性成分越多，则IAC 的风险也越高，且与生存情况密切相关，结节直径属于最直观的指标，以往研究已证实亚实性结节的直径是预测肺腺癌浸润情况的重要危险因素[16-17]。同时IAC 患者的恶性程度更高，必定与相关病理特征如分期、分化程度、淋巴结转移等具有一定关联性[18-19]。临床多采用CT 进行影像学诊断，其中AAH 表现为肺内小病变，多为细胞性及异型性，此时单纯从形态角度判断疾病较为困难[20-21]；AIS 同样存在一定局限性，状态整体处于非黏液性，间质硬化变宽，而MIA 癌细胞沿壁生长，且存在浸润细胞间质[22-23]。因此单纯影像学定性诊断肺亚实性肺腺癌病理亚型较为困难，很难客观定量的进行鉴别分析。蒋宇等[24]研究表明，肺亚实性结节的CT 差值和质量可作为鉴别IAC 与MIA、浸润前病变的可靠指标，且二者联合的诊断效能更高。基于此，笔者同样采用CT 定量分析进行鉴别判断，结果显示IAC 患者结节总体积、实性成分体积、三维平均CT 值、实性成分体积比、实性成分平均CT 值、结节总质量、实性成分质量、实性成分质量比均大于n-IAC 患者（P＜0.05）。分析其原因为随着肺腺癌浸润程度的增加，亚实性结节内部的密度差异增加，病灶密度逐渐不均匀，而平均CT 值与结节密度存在正相关的关系，当增生肿瘤细胞逐渐充填肺泡腔时，结节密度会逐渐增高，平均CT 值增大[25-27]。但单一评估结节体积或质量具有一定局限性，因此常采用实性成分体积比、实性成分质量比进行评估[28-30]。笔者采用ROC 曲线分析，实性成分体积比、实性成分质量比鉴别肺亚实性肺腺癌病理亚型的cut-off 值分别为24.59%、28.74%，AUC 分别为0.865、0.928，敏感度分别为84.85%、93.94%，特异度分别为87.50%、79.17%，表明CT 定量分析对肺亚实性肺腺癌病理亚型的鉴别诊断价值较高。

综上所述，CT 定量分析对肺亚实性肺腺癌病理亚型具有较高鉴别诊断价值。但仍存在一定不足之处，如本研究为单中心回顾性分析，样本选取可能存在一定偏倚性等，进一步研究中可进行前瞻性、多中心样本分析。