改良踝关节后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折的效果

曾华群 吴志海 许奕莹 苏竹根

三踝骨折即内踝、外踝和后踝均发生骨折，其发生与急性创伤因素有关，为成人骨折类型中最常见的一种。调查显示我国踝骨折的年发生率为168.7/（10 万），其中三踝骨折的比例在11%，内固定复位手术治疗是首选[1-2]。经踝关节后外侧入路（posterolateral approach，PLA）联合内侧入路是治疗三踝骨折的传统入路方法，该入路中腓骨长短肌前后方间隙能同时暴露腓骨远端和后踝，优势是仅用一个皮肤切口可完成两处骨折的复位与固定。然而传统PLA 的皮肤切口在腓骨后缘与跟腱外缘间狭长形区域的中央，其包含了腓肠肌神经、小隐静脉等重要的组织结构，术中损伤的风险较高，术后有可能发生肢体感觉神经麻痹，不利于患者术后踝关节功能的恢复[3]。为减少医源性损伤原因造成的踝关节功能恢复不良，对PLA 进行改良，将切口前移至腓骨后缘1 cm，再联合内侧入路行切开复位、内固定，以期能减低医源性损伤引起的并发症风险，并探讨改良入路联合内侧入路治疗三踝骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2021 年6 月晋江市医院晋南分院收治的71 例三踝骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）根据病史、X 线检查等综合诊断为三踝骨折；（2）单侧踝部骨折；（3）骨折前患者的踝关节功能正常；（4）资料完整；（5）无合并骨质疏松等病理性原因。排除标准：（1）伴有踝骨关节炎或其他踝关节疾病；（2）并发神经血管损伤；（3）未完成至少一年的随访。按手术类型将患者分为传统组（36 例）和改良组（35 例）。本研究经过医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 术前准备：患者入院后接受系统全面的术前检查，积极治疗基础疾病，使患者处于适应手术的状态。患肢需制动、抬高。如伴有水肿需先进行脱水治疗，促进局部肿胀消退，改善术区局部血液循环，以增强局部皮肤、软组织抗感染能力。观察X 线片，结合临床其他检查，确定踝部损伤的类型和程度，确定是否有骨折合并伤。麻醉方法：行椎管内麻醉，麻醉起效后将患者的膝关节稍屈，使足部超出手术台尾端。然后行消毒、铺巾等常规操作，使用气囊止血带止血。

改良组：采用改良踝关节PLA 联合内侧入路。于腓骨后缘1 cm 处做纵向弧形切口，近端自腓骨骨折处，远端向前偏移止于跟骨结节近端的0.5 cm 平面。逐渐暴露皮下层，于腓骨长短肌后外侧探查，保护腓肠肌、小隐静脉。向后牵拉腓骨长短肌，显露腓骨远端，复位骨折端。复位满意后采用解剖锁定钢板固定。经腓骨长短肌与跟腱间隙抬起长屈肌肌腹，以后踝内侧为支点，牵拉长屈肌暴露后踝，如存在后踝暴露不充分的情况可适当延长手术切口。再固定后踝骨折端，根据骨折情况采用空心螺钉或锁定钢板固定。整体体位不变，适当垫高足踝部，在内踝行弧形切口，逐层暴露内踝，采用空心螺钉复位固定骨折端。完成各骨折端的固定后，经X 线机确认复位良好，冲洗伤口，放置引流管，关闭切口。

传统组：采用传统踝关节PLA 联合内侧入路。于跟腱外、外踝间的中央做10 cm 长的纵向切口，自腓骨尖平面向近端延伸。暴露外踝、复位与固定骨折的方法与改良组相同。经腓骨长短肌与跟腱间隙抬起长屈肌肌腹，暴露胫骨远端后外侧，完成后踝骨折复位，内踝暴露、固定方法同改良组。使用X 线机确认骨折复位良好、内固定在位后，冲洗伤口并留置引流管，逐层关闭切口。

于术后2 周左右拆线，然后术后3 个月内每月复诊一次，之后每3 个月复诊一次。并在术后1 个月开始进行康复锻炼，先进行部分负重，待X 线片显示骨折完全愈合后完全负重。并鼓励患者自行进行运动锻炼，避免长期休息。

1.3 观察指标及判定标准（1）疗效：优良为术后3 个月踝关节功能、自主运动能力恢复正常，患处无痛，X 线片示骨折处复位完全，无关节炎性改变；一般为术后3 个月踝关节功能尚可，踝关节功能基本恢复，仅在快走时或剧烈运动时踝关节有轻微疼痛，X 线检查显示踝穴间隙有增宽；差为术后3 个月踝关节疼痛明显，日常行动即可导致关节痛，X 线检查见踝穴不对称、骨折复位不佳，并见到关节有炎性改变[4]。（2）手术与骨折愈合情况：统计手术时间、住院时间、术中出血量、骨折愈合时间（骨折临床愈合标准：指患者可以下地负重并且持续超过1 min）。（3）视觉模拟评分法（VAS）评分：于术前和术后1、2、3 d 评估，该量表分值为0～10 分，0 分表示无痛，得分越高表示疼痛越明显[5]。（4）踝关节功能：分别于术前和术后3、6 个月及术后1 年评估，从踝关节活动度（包括跖屈和背伸）和Baird-Jackson 评分评价，该量表从疼痛、关节稳定性等7 个方面评价，总分100 分，得分越高表示患者的踝关节功能受损越轻，即关节功能越好[6]。（5）术后并发症：统计住院期间患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，无序二分类或多分类资料采用χ2检验，有序多分类资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 传统组男21 例，女15 例；年龄25～52 岁，平均（40.30±8.25）岁；骨折到入院时间：5～30 h，平均（12.35±2.05）h；受伤原因：坠落7 例，重物压伤6 例，交通伤15 例，扭伤8 例；骨折分类：旋前外展型19 例，旋后外旋型17 例；患侧：左侧19 例，右侧17 例。改良组男20 例，女15 例；年龄26～57 岁，平均（40.01±9.23）岁；骨折到入院时间6～28 h，平均（11.93±2.40）h；受伤原因：坠落8 例，重物压伤7 例，交通伤10 例，扭伤10 例；骨折分类：旋前外展型18 例，旋后外旋型17 例；患侧：左侧20 例，右侧15 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效比较 两组疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.3 两组VAS 评分比较 两组术前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；改良组术后1、2、3 d 的VAS 评分均低于传统组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较[分，（）]

表2 两组VAS评分比较[分，（）]

2.4 两组手术与骨折愈合情况比较 改良组手术时间、住院时间均短于传统组，术中出血量少于传统组（P＜0.05）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术与骨折愈合情况比较（）

表3 两组手术与骨折愈合情况比较（）

2.5 两组踝关节功能比较 术后3、6 个月及术后1 年，改良组踝关节跖屈、背伸活动度均大于传统组，Baird-Jackson 评分均高于传统组（P＜0.05），见表4。

表4 两组踝关节功能比较（）

表4 两组踝关节功能比较（）

2.6 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.971），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

正常情况下，内踝、外踝、后踝能维持踝关节的稳定性，保证踝关节的正常活动和承重。引起骨折的原因多与直接外力、间接外力有关，导致踝关节失去稳定性，患者可伴有踝关节脱位、神经损伤等情况，首选手术治疗。三踝骨折手术的关键之一在于选择合适的后踝入路，以在直视下行解剖复位和钢板或空心钉内固定。Haraguchi 后踝骨折分型中，约有19%的患者涉及后内侧后踝骨折，约有67%的患者为后外侧斜形骨折[7-12]，因此PLA 联合内侧入路适用于大部分三踝骨折患者。然而传统PLA 的难度较大，难点在于后踝如何能保证在暴露足够面积的同时减少对腓肠肌神经等组织的医源性损伤。将传统PLA 进行改良，以期能减少医源性损伤。

本研究发现两组疗效、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明改良踝关节PLA与传统入路行内固定治疗具有相似的效果，均有利于改善预后。改良后外侧联合后内侧入路治疗三踝骨折的优良率+一般率可达85.72%，患者的骨折愈合良好，均未出现畸形愈合、骨折移位、内固定松动等现象。陈树涛[13]认为，改良踝关节PLA 的切口相较于传统入路更偏向外侧，即在腓肠神经和小隐静脉外侧，切口的走行与神经、血管平行，能减少组织损伤，相应地出血量和并发症更少，且治疗效果更好，该报道中改良组的总有效率显著高于传统组（92.16% vs 74.51%）。然而本研究发现两组的并发症发生率与疗效无明显差别，造成这一结果的原因是本研究纳入的样本量偏少。改良PLA 即在传统PLA 皮肤切口的基础上向前移动，浅、深层暴露及固定方式不做改变[14-15]，对于后踝骨块偏外且完整的情况下，能在直视下复位、经皮固定，降低对踝关节周围组织的损伤率，可在一定程度上节省手术时间，还可清晰显露后踝骨折块的移位情况，有利于恢复踝关节的光滑与平整，有助于骨折端固定良好和术后踝关节功能恢复，因此改良组的Baird-Jackson 评分更高。

此外本研究发现改良组术后1、2、3 d 的VAS评分均低于传统组（P＜0.05），这一结果说明内固定术中采用改良踝关节PLA 联合内侧入路能减少患者的术后疼痛，与吴昱成等[16]报道相符。笔者认为，由于改良踝关节PLA 对腓肠肌的刺激较少，因此术中手术操作对神经肌肉损伤相对更少，术后早期的疼痛相对较轻。术后3、6 个月和术后1 年改良组患者踝部的跖屈、背伸活动度均优于传统组，提示行改良踝关节PLA 手术的患者踝关节的背伸功能更好。经分析，因改良PLA 能同时显露外踝和后踝，在显露后踝时对肌肉、韧带等软组织的牵拉更少、损伤少[17-20]，因此对踝关节跖屈、背伸功能影响较小，术后踝关节的活动功能较好。另有张浩等[12]报道与本研究类似，改良入路组背伸活动度为（11.8±2.8）°，显著大于传统入路组的（8.1±3.5）°。

综上所述，内固定复位术中无论采用改良踝关节PLA 或传统踝关节PLA 联合内侧入路治疗三踝骨折均能获得良好的效果，有利于术后骨折愈合，但改良入路的优势在于可减少术中出血和手术时间，加快患者术后出院，并减轻术后各时间段的疼痛，而对减少术后并发症无明显积极作用。